急性脊髓炎的護理查房制作：馮萍本文檔共33頁；當前第1頁；編輯于星期二\14點29分主要內容基本信息輔助檢查初步診斷治療及用藥1232456體格檢查護理診斷、措施及評價本文檔共33頁；當前第2頁；編輯于星期二\14點29分一、基本信息一般資料姓名：侯中林性別：男年齡：78歲民族：漢族職業(yè)：農民婚姻狀況：已婚住院科室：神經內科收費種類：農合本文檔共33頁；當前第3頁；編輯于星期二\14點29分一、基本信息~主訴雙下肢麻木5天、無力4天加重伴小便障礙10小時本文檔共33頁；當前第4頁；編輯于星期二\14點29分一、基本信息~現(xiàn)病史

5天前，患者在行走時突然出現(xiàn)腹部及雙下肢麻木，當時未引起重視。4天前患者感雙下肢乏力，行走需扶杖，且雙下肢無力進行性加重。10小時前患者雙下肢無力明顯加重，不能在床上挪動，且出現(xiàn)小便不知曉，為求診治入我院。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、進食尚可，近10小時未解不便。本文檔共33頁；當前第5頁；編輯于星期二\14點29分一、基本信息~既往史患者于6個月前感左側肩胛區(qū)疼痛，疼痛呈燒灼樣及針刺樣不適，之后逐漸發(fā)展到胸前區(qū)疼痛。在蒼溪縣中醫(yī)院行肺CT檢查提示右肺上葉與右肺中葉交界部結節(jié)灶，建議CT增強掃描及CT引導下穿刺活檢明確，右肺中葉纖維化病灶，肺氣腫。第三軍醫(yī)大學行肺CT檢查提示右肺上葉前段結節(jié)，炎癥與腫瘤待鑒別，雙下肺炎癥同，雙肺門及縱膈內淋巴結增大鈣化。即往否認高血壓、糖尿病、冠心病等特殊病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無病物、食物及接觸過敏史。無外傷、手術史，無輸血、獻血史。預防接種史具體不詳。其呼吸、循環(huán)、消化、骨骼、泌尿、內分泌、血液等系統(tǒng)回顧未見明顯異常。本文檔共33頁；當前第6頁；編輯于星期二\14點29分二、體格檢查T36.8℃，P70次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，輪椅入病房，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，被動體位，查體合作。律齊，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。腹平軟，雙下肢不腫。舌淡紅，苔白膩，脈滑。

雙上肢肌力Ⅴ級、肌張力正常，雙上肢腱反射（++）；雙下肢肌力0級、肌張力下降，雙下肢腱反射、深淺感覺消失，雙側巴氏征（-），腹壁反射、提睪反射消失。本文檔共33頁；當前第7頁；編輯于星期二\14點29分三、輔助檢查（1）縣人民醫(yī)院：腦脊液常規(guī)：RBC:60*1012/L↑,其余正常。腦脊液生化：GLU:8.38mmol/L↑,Cl:132.8mmol/L↓。腰椎MRI：腰椎椎間盤膨出伴變性（L4-5椎間盤膨出為甚）胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓長信號，脊髓稍腫脹。本文檔共33頁；當前第8頁；編輯于星期二\14點29分三、輔助檢查（2）

血常規(guī)+CRP:中性粒細胞：87.8%↑

尿常規(guī)：葡萄糖4+生化類：

葡萄糖：12.36mmol/L；尿酸：181.7umol/L↓

尿素氮：10.40mmol/L↑；鈉：133.0mmol/L↓尿培養(yǎng)示：菌落計數(shù)﹤1萬，提示曾感染病毒。

病毒類：

巨細胞病毒抗體IgG:(+)

單純皰疹病毒抗體1型IgG:(+)

EB病毒IgG:(+)

合胞病毒抗體IgG:(+)

腺病毒抗體:(+)。

肌電圖示：NCV:雙側脛神經F波潛伏期延長。本文檔共33頁；當前第9頁；編輯于星期二\14點29分四、初步診斷

中醫(yī)診斷：

痿癥——肝腎虧損

西醫(yī)診斷：1、急性脊髓炎

2、肝功能不全

3、腎功能不全

4、Ⅱ型糖尿病

5、高血壓2級

6、高脂血癥

7、腰椎間盤突出

8、頸椎間盤突出

9、前列腺術后狀態(tài)本文檔共33頁；當前第10頁；編輯于星期二\14點29分五、治療及用藥醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、鼻導管吸氧及糖尿病普食予魯抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脫水改善脊髓水腫，彌可保、維生素B1、蘇肽生營養(yǎng)神經，甲強龍激素及丙球蛋白靜滴沖擊治療,補達秀預防低血鉀，美奧泰護胃，壓氏達降血壓，二甲雙胍、弗萊迪降血糖，舒血寧針改善血液循環(huán)中藥予清熱燥濕，通利筋脈,方選加味二妙丸加減本文檔共33頁；當前第11頁；編輯于星期二\14點29分六、護理診斷、措施及評價（1）一、有窒息的危險與脊髓病變平面上升所致呼吸肌麻痹有關

目標：患者住院期間未發(fā)生窒息

措施：

（1）病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧，評估病人運動及感覺障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費力、吞咽困難和構音障礙等。

（2）抬高床頭，頭偏向一側。鼓勵病人自主咳痰，如不易咳出，予及時機械吸除，遵醫(yī)囑予霧化吸入；囑其多飲水。

（3）每2h翻身叩背一次，教會家屬正確的叩背方式。

評價：患者未發(fā)生窒息。本文檔共33頁；當前第12頁；編輯于星期二\14點29分二、軀體活動障礙與脊髓病變所致截癱有關

目標：患者住院期間未發(fā)生墜床、生活可部分自理。

措施：（1）遵醫(yī)囑予氣墊床預防壓瘡；指導舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動運動和按摩，每2h翻身一次；協(xié)助皮膚護理及個人衛(wèi)生處置，溫水擦拭1-2次/天，保持床單位整潔干燥；注意防止燙傷和凍傷。（2）予橙色腕帶，并向病人及家屬宣教預防墜床的方法。每班評估病人運動和感覺障礙的情況記錄。

（3）患者生命體征平穩(wěn)后，鼓勵患者做力所能及的事，如吃飯刷牙等（4）心理護理：鼓勵患者及家屬配合治療，及時給予相關的健康指導及成功案例分享，幫助患者樹立信心。

評價：患者住院期間未發(fā)生墜床，ADL評分50分。

六、護理診斷、措施及評價（2）本文檔共33頁；當前第13頁；編輯于星期二\14點29分三、有皮膚破損的危險與脊髓炎導致的截癱及小便失禁有關

目標：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生措施：（1）遵醫(yī)囑予氣墊床，保持床單位干燥整潔。（2）建立翻身卡，每2h翻身一次。

（3）遵醫(yī)囑予留置導尿，嚴格無菌操作（4）及時清理排泄物，更換床單位及衣物，保持外陰及肛周皮膚清潔、干燥。（5）嚴格交接班制度，每班查看患者生命體征、病情變化及皮膚狀況。

評價：患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。六、護理診斷、措施及評價（3）本文檔共33頁；當前第14頁；編輯于星期二\14點29分四、便秘與患者軀體活動障礙及截癱有關

目標：患者住院期間大便正常。措施：

（1）患者三日未解大便，便秘評分12分，遵醫(yī)囑與排便合劑灌腸一次st！

（2）飲食護理：指導其清淡飲食，多食富含粗纖維食物，如芹菜等；多飲水，每日至少1500ml。（3）指導其沿臍周順時針按摩腹部，每日2次，每次15分鐘。（4）遵醫(yī)囑予制大黃+麻油神闕穴貼服。

（5）指導其神闕、天樞等穴位按摩。評價：患者便秘癥狀有所改善,便秘評分7分。六、護理診斷、措施及評價（4）本文檔共33頁；當前第15頁；編輯于星期二\14點29分

五、知識缺乏對本病的相關知識不了解及患者知識文化水平有限有關目標：住院期間患者對本病的相關知識及治療有所了解。措施：（1）向病人及家屬介紹該病病因、治療用藥及相關護理措施，取得家屬理解和配合

（2）向病人及家屬宣教留置導尿的相關知識及操作注意事項；介紹預防壓瘡的重要性及方法。（3）及時正確解答患者及家屬的疑惑。評價：患者及家屬對該病相關知識及預防有所掌握。六、護理診斷、措施及評價（5）本文檔共33頁；當前第16頁；編輯于星期二\14點29分出院指導指導病人及家屬掌握疾病康復知識和自我護理方法，鼓勵病人樹立信心，堅持康復鍛煉。指導病人加強營養(yǎng)，多食黑色、綠色食物如黑豆、核桃、魚、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，多飲水每日至少1500ml，保持大便通暢。指導病人預防感染的方法。指導病人控制血糖的方法，定時監(jiān)測血壓、血糖，遵醫(yī)囑服藥。本文檔共33頁；當前第17頁；編輯于星期二\14點29分針對責任護士提出的

護理問題、目標、措施、評價被查護士因為不是主管該患者的責任護士，故對患者的病情沒有更多的了解。此患者為尿潴留，故予留置導尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的護理診斷，配合中醫(yī)護理措施。在軀體活動障礙中可以提出待生命體征平穩(wěn)后早期康復治療，促進肢體功能的恢復。循序漸進，持之以恒。針對便秘：該患者不僅使用了排便合劑，還使用了開塞露，厚樸鹽包灸，摩腹。都因寫到護理措施中。而實際護理中應向被查護士所說的再增加制大黃神闕穴穴位貼敷。再一個多食紅薯針對住院患者并不實際，多吃蔬菜即可。還有患者入院時血壓高，并沒有相關中醫(yī)護理措施，如吳茱萸涌泉穴穴位貼敷。針對血糖高，可以提出有低血糖的危險，加強監(jiān)測血糖，可以增加內分泌耳穴壓豆。增對被查護士所采取的膀胱沖洗qd來預防尿路感染，這并不能用來預防，目前并不推薦。本文檔共33頁；當前第18頁；編輯于星期二\14點29分目前困惑的問題患者恢復期肌力的自我鍛煉？脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？本文檔共33頁；當前第19頁；編輯于星期二\14點29分患者恢復期肌力的自我鍛煉？生命體征平穩(wěn)，進行被動按摩，脊髓休克期后即可協(xié)助主動鍛煉，早期鍛煉有利于康復，減輕后遺癥。鼓勵患者堅持康復鍛煉，循序漸進，持之以恒。本文檔共33頁；當前第20頁；編輯于星期二\14點29分脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？

告知患者激素的副作用，以便于患者進行自我觀察。有無腹痛，大便顏色有無發(fā)黑。皮膚有無感染。適當進食富鉀食物，防止低血鉀。會導致高血壓，監(jiān)測血壓。血糖會升高，監(jiān)測血糖。本文檔共33頁；當前第21頁；編輯于星期二\14點29分急性脊髓炎非特異性炎癥引起脊髓白質脫髓鞘變性或壞死，導致脊髓急性橫慣性損害的自身免疫性疾病。原因不明男女比例差不多好發(fā)年齡（4Y-83Y)本文檔共33頁；當前第22頁；編輯于星期二\14點29分急性脊髓炎癥狀急性起病。病前數(shù)日或1-2周常有發(fā)熱，全身不適或上呼吸道感染癥狀。多數(shù)首發(fā)雙下肢麻木無力，病變節(jié)段束帶感或根性痛。病變水平以下運動障礙，早期脊髓休克，2-4周恢復。病變節(jié)段以下所有感覺缺失。早期尿便潴留，損害平面以下無汗或少汗，皮膚脫屑和水腫。本文檔共33頁；當前第23頁；編輯于星期二\14點29分急性脊髓炎特殊類型急性上升性脊髓炎：起病急驟，病變在數(shù)小時或1-2天內迅速上升，癱瘓迅速波及延髓肌，出現(xiàn)吞咽困難，呼吸機麻痹而死亡。脫髓鞘性脊髓炎：為多發(fā)性硬化脊髓型，病情進展緩慢，1-3周達高峰，常表現(xiàn)為一側或兩側下肢無力，伴感覺障礙，大小便障礙。本文檔共33頁；當前第24頁；編輯于星期二\14點29分診斷與治療腦脊液正常MRI典型顯示病變部位脊髓增粗藥物治療：糖皮質激素、維生素B族、抗炎抗病毒精心護理：防壓瘡，保持呼吸道通暢康復治療本文檔共33頁；當前第25頁；編輯于星期二\14點29分預后3－6個月內能恢復生活自理

1/3病人基本恢復

1/3病人能行走，但步態(tài)異常、大小便障礙

1/3病人持續(xù)癱瘓、尿失禁本文檔共33頁；當前第26頁；編輯于星期二\14點29分藥療理療雙管齊下急性期可以服用清熱解毒的中藥，同時配以針灸、理療、按摩、直流電等輔助治療手段，促進神經功能恢復，避免肢體進一步萎縮。細心護理，要堅持給病人按摩和被動鍛煉。要保持患者皮膚清潔干燥，防止壓瘡。要經常幫助患者翻身、扶坐和叩背，鼓勵有效咳嗽以防呼吸道感染。如果患者并發(fā)壓瘡、尿路及肺部感染，那將是致命的危險。宣教本文檔共33頁；當前第27頁；編輯于星期二\14點29分上呼吸道和腸道感染是急性脊髓炎的常見誘因。因此，平時一定要加強體育鍛煉，根據(jù)天氣變化適當增減衣物，預防感冒。注意飲食衛(wèi)生，預防腸道感染。感冒或腸道感染后，一旦出現(xiàn)肢體麻木無力和大小便障礙，要及時治療，千萬不要以為是感冒、腹瀉等小毛病而耽誤治療，最終招來大麻煩。宣教本文檔共33頁；當前第28頁；編輯于星期二\14點29分護理新進展魏來，孫忠人，徐先偉.夾脊穴電針為主治療脊髓炎

[J].針灸臨床雜志.2010(04)