下丘腦垂體靶腺組織/器官下丘腦垂體三大功能軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)本文檔共45頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的邏輯思維本文檔共45頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分1.掌握庫欣綜合征、庫欣病的定義及主要病因2.掌握病理生理要點(diǎn)、臨床特征3.了解庫欣綜合征的治療法

講授目的和要求本文檔共45頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素Hypothalamus

CRH

垂體促腎上腺皮質(zhì)激素PituitaryglandACTH腎上腺皮質(zhì)AdrenalglandCOR糖皮質(zhì)激素－………………………＋＋－本文檔共45頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分

Cushing’ssyndrome

又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導(dǎo)致的臨床綜合征。

Cushing?。?/p>

指垂體ACTH分泌亢進(jìn)，引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素過多的臨床類型。定義本文檔共45頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇

垂體微腺瘤、大腺瘤

ACTH

病因?qū)W分類

依賴ACTH的Cushing綜合征

垂體以外腫瘤

ACTHCushing病異位ACTH綜合征本文檔共45頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分

不依賴ACTH的Cushing綜合征病因?qū)W分類腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生本文檔共45頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例（向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)）

2.重型（體重減輕、高血壓、浮腫、低鉀性堿中毒）

3.早期病例（高血壓為主，向心性肥胖不典型）

4.以并發(fā)癥為主者（心衰、腦卒中、病理性骨折、糖尿?。?/p>

5.周期性臨床表現(xiàn)

庫欣病、腎上腺腺瘤緩進(jìn)型異位ACTH綜合征多為腎上腺皮質(zhì)癌、迅速進(jìn)展型異位ACTH綜合征本文檔共45頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分庫欣綜合征滿月臉、水牛背、四肢相對(duì)瘦小、多血質(zhì)、粗大紫紋本文檔共45頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分典型病例（一）滿月臉向心性肥胖多血質(zhì)過多Cortisol促進(jìn)脂肪合成和重新分布；蛋白分解肌肉消耗，皮膚菲薄本文檔共45頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分

全身肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力，四肢肌肉萎縮不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)，嚴(yán)重者精神變態(tài)?？捎蓄惼竦湫筒±ǘ┍疚臋n共45頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分典型病例（三）皮膚改變

紫紋-皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色--紫紋常于下腹兩側(cè)、大腿外側(cè)見紫紋皮膚感染-手、足、指甲、肛周出現(xiàn)真菌感染皮膚色素沉著-異位ACTH綜合征及較重Cushing病患者因ACTH明顯升高所致本文檔共45頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分典型病例（四）心血管病變（高血壓、心室肥大、心力衰竭）導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制本文檔共45頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分典型病例（五）

對(duì)感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細(xì)胞吞噬減弱本文檔共45頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分典型病例（六）性腺功能障礙

女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟

腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。本文檔共45頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分典型病例（七）代謝障礙脂質(zhì)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂糖代謝紊亂電解質(zhì)紊亂骨質(zhì)疏松皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖原異生，拮抗胰島素，減少外周組織對(duì)葡萄糖的利用，肝糖輸出增加過多Cortisol致潴鈉排鉀低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)本文檔共45頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分庫欣綜合征臨床表現(xiàn)本文檔共45頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分依賴ACTH的庫欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲；女性多于男性(女:男=2:1)

病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)（占庫欣病80%?？杀淮髣┝康厝姿梢种疲┗虼笙倭?直徑>10mm,蝶鞍受累達(dá)10%～15%,可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常，呈ACTH細(xì)胞增生)

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)本文檔共45頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分腫瘤組織病理特點(diǎn):(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、混合性細(xì)胞瘤(2)ACTH增多導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生腫瘤組織功能特點(diǎn):(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時(shí)分泌多種激素，如：PRL本文檔共45頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生?？捎尚〖?xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型臨床表現(xiàn)類似庫欣病2）迅速進(jìn)展型臨床不出現(xiàn)典型庫欣綜合征表現(xiàn)，血ACTH、血尿皮質(zhì)醇重度升高。多出現(xiàn)低鉀性堿中毒；多數(shù)不被大劑量地塞米松抑制本文檔共45頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)雙側(cè)腎上腺增生本文檔共45頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分常見原因(按發(fā)病率順序)小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤

懷疑異位ACTH綜合征，首先行胸部CT掃描本文檔共45頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分(1).腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫欣綜合征15%-20%成年男性多見腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整單個(gè)多見,少數(shù)為多個(gè)起病緩,病情中等度多毛及雄激素增多程度輕腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫欣綜合征本文檔共45頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分顯微鏡:細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,

細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似腎上腺皮質(zhì)腺瘤本文檔共45頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤,生長快,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關(guān))雄激素水平升高明顯，女性出現(xiàn)明顯男性化:多毛、痤瘡

可有腹痛、背痛、側(cè)腹痛，體檢可觸及包塊DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

本文檔共45頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病多為兒童或青年部分表現(xiàn)同一般庫欣綜合征部分呈家族性，顯性遺傳，面部、軀干皮膚及口唇、結(jié)膜、鞏膜著色斑及藍(lán)痣，可伴皮膚、心房粘液瘤、睪丸腫瘤、垂體生長素瘤（Carney綜合征）腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)發(fā)病機(jī)制為蛋白激酶A調(diào)節(jié)亞基基因突變本文檔共45頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分(4)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達(dá)24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性，進(jìn)展緩慢ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯病因系受體在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞異位表達(dá)本文檔共45頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分1.臨床表現(xiàn)2.試驗(yàn)室檢測

3.影像學(xué)檢查診斷依據(jù)本文檔共45頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分臨床表現(xiàn)1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價(jià)值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別本文檔共45頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分1.血生化：血鉀、代謝性堿中毒、血糖2.影像學(xué)檢查：

X線:骨質(zhì)疏松腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤

MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤檢查本文檔共45頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分

(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天本文檔共45頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值

異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高

正常值：130～304nmol/24hU

連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征本文檔共45頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗(yàn)?zāi)康模合虑鹉X–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？①作用強(qiáng)大(>潑尼松40倍)而用量?、谄浯x物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測定③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。不影響血、尿皮質(zhì)醇測定本文檔共45頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分目的：鑒別肥胖與庫欣病方法00:00口服地塞米松1mg。

測定次日晨08:00血漿皮質(zhì)醇結(jié)果：正常人08:00皮質(zhì)醇被抑制到對(duì)照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對(duì)照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)本文檔共45頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分腎上腺皮質(zhì)瘤嚴(yán)重抑制垂體功能,大劑量dxm對(duì)ACTH分泌影響小。但對(duì)庫欣病會(huì)有一定抑制作用，ACTH分泌減少，使皮質(zhì)醇分泌減少，抑制率>50%。目的：鑒別異位ACTH綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松2mg,q6h，連續(xù)2天測定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)本文檔共45頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分（4)尿代謝產(chǎn)物測定

a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

17-羥皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)醇的四氫代謝產(chǎn)物

24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≧75μmol(25mg)/24h尿本文檔共45頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)17-酮類固醇

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高本文檔共45頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分4.血漿ACTH測定

ACTH來源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時(shí)，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值：

8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)

4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)

12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)本文檔共45頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分一、Cushing’sdisease治療1.經(jīng)蝶竇垂體微腺瘤手術(shù)首選，最理想治療方案術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù)本文檔共45頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分4)2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3.垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率15%～20%4.垂體大腺瘤：開顱手術(shù)本文檔共45頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\13點(diǎn)29分5.藥物治療

1)溴隱停(bromocriptin