52萬(wàn)人/年32萬(wàn)人/年闘病者300萬(wàn)人がんを疑う検査難治がんの診斷がんの再発?進(jìn)行積極的抗がん治療の中止がん醫(yī)療における悪い知らせとはFallowfield&Jenkins:Lancet,2004「悪い知らせ」とは、患者の將來(lái)への見(jiàn)通しを根底から否定的に変えてしまうもの

Buckman:BritishMedicalJournal,19841インフォームドコンセントと心の機(jī)能説明と同意説明→気持ち→同意知→情→意2基本的コミュニケーション技術(shù)例：通常の診療難しいコミュニケーション技術(shù)例：難治がん、再発、抗がん治療中止を伝える困難なケースに対応するコミュニケーション技術(shù)例：否認(rèn)、怒り、「私死ぬんですか」がん醫(yī)療における患者‐醫(yī)師間のコミュニケーション技術(shù)3がん醫(yī)療におけるコミュニケーション研究のまとめ悪い知らせの際のコミュニケーションは患者のストレスに影響する。Robertsetal.,1994;Takayamaetal.,2001;Schofieldetal.,2003そのため悪い知らせの際のコミュニケーションに関するガイドラインが作成され、介入法が開(kāi)発されている。Fallowfield,

1993;Grigis&Sanson-Fisher,

1995;

Ptacek&Eberhardt,1996;Okamuraetal.,

1998しかしガイドラインやCSTは醫(yī)療者の経験則に基づいて作成されており、必ずしも患者の意向とは一致しない。Schofieldetal.,2001;Shillingetal.,2003;Wrightetal.,2004悪い知らせの際のコミュニケーションには文化差がある。Hollandetal.,1987;Baileetal.,2002;Fujimorietal.,

2005;Fujimorietal.,2007a

→

がんに関する悪い知らせの際のコミュニケーションに対する患者の意向を明らかにし、患者の意向に基づいたガイドラインや介入法が必要である。4Butowetal.:Cancer,1996Fujimorietal.:Psychooncology,2007推奨されているコミュニケーションと患者の意向は必ずしも一致しない 望む(%)推奨されているコミュニケーション 豪州 日本あらゆる情報(bào)を伝える 78 79直接會(huì)って伝える 77 91家族を同席させる 57 78他の醫(yī)療従事者を同席させる 13 18情報(bào)が確実になってから伝える - 58手や肩に觸れる - 7婉曲的な言葉を使わない - 17段階的に伝える - 325情緒的サポート*14.5%質(zhì)問(wèn)の奨勵(lì)**9.9%明確な説明11.5%醫(yī)學(xué)的情報(bào)11.8%場(chǎng)の設(shè)定6.8%內(nèi)容と伝え方33.4%場(chǎng)の設(shè)定6.3%日本（國(guó)立がんセンター東病院）N=529米國(guó)（MDアンダーソンがんセンター）N=351情緒的サポート10.7%悪い知らせを伝えられる際のコミュニケーションに対する患者の意向は文化により異なるFujimorietal.:Psychooncology,2007Parkeretal.:JClinOncol,2001*患者の気持ちをやわらげ、患者が表出した感情に対して共感を示す**患者が質(zhì)問(wèn)できるように十分時(shí)間を取り、患者の質(zhì)問(wèn)には十分回答する6対象：がん患者571名、醫(yī)師7名方法：半構(gòu)造化面接、質(zhì)問(wèn)紙調(diào)査解析：內(nèi)容分析、因子分析結(jié)果：619の発言から70項(xiàng)目作成し、４カテゴリーを抽出１．サポーティブな： 誰(shuí)に伝えるか（患者だけ/家族を同席させる/家族だけ）

環(huán)境設(shè)定 伝えるタイミング（不確かでもできるだけ早く／確実な時(shí)だけ）２．悪い知らせの： はっきりと伝えるが「がん」という言葉は繰り返し使わない伝え方 納得できるまで説明する ３．付加的情報(bào)： 予後（知りたい／知りたくない） 日常生活?仕事への病気の影響、代替療法、セカンド?オピニオン４．安心感と情緒的： 気持ちに配慮する

サポートの提供

家族に対しても患者同様配慮する

わが國(guó)におけるコミュニケーション

に対するがん患者の意向Fujimorietal.:Psycho-Oncology,2005;20077悪い知らせを伝えるコミュニケーション技術(shù)次回は重要な面談であることを伝える。家族の同席について觸れる。場(chǎng)を準(zhǔn)備する。オープンクエスチョンで気がかりを知り、気持ちを和らげる。経過(guò)を振り返り、病気に対する患者の認(rèn)識(shí)を知る。 心の準(zhǔn)備の言葉掛け。

悪い知らせをわかりやすくはっきりと伝える。

気持ちを受け止める（沈黙、探索、保証、共感の言葉）。 理解の確認(rèn)。治療を含め今後のことについて話し合う。

（治療、セカンドオピニオン、生活面への影響など） 理解の確認(rèn)と保証。 Fujimorietal.:Psycho-Oncology2005;2007準(zhǔn)備起承転結(jié)內(nèi)富庸介?藤森麻衣子編（2007）『がん醫(yī)療におけるコミュニケーションスキル』醫(yī)學(xué)書(shū)院8準(zhǔn)備：面談を前に■次回は重要な面談であることを伝える。「1週間後に検査結(jié)果が出揃い、慎重に検討した上で最終的な診斷を10日後にお話しすることが出來(lái)ます。次の面談は○月○日ではいかがでしょうか」■家族の同席を促す。 「次回は検査結(jié)果をお伝えする重要なお話がありますので、ご家族の方など、どなたかご一緒にいらしていただくこともできます」■場(chǎng)を準(zhǔn)備する。靜穏、プライバシー、十分な時(shí)間、電話■基本的コミュニケーションを念頭に置く。身だしなみ、時(shí)間遵守Fujimorietal.:Psycho-Oncology,2005;20079起：面談を開(kāi)始する■時(shí)候の挨拶や聴くスキルを用いて、気持を和らげ気がかりを聞く?！甘瞍と栅Aいていますがいかがですか？」「前回から今日まで何かお変わりはありませんでしたか？」■聴くスキルを用いて患者の気がかりを聞きだす。「暑い日が続いていますが、いかがですか？」「前回から今日まで何かお変わりはありませんでしたか？」■家族にも配慮する。「ご主人も心配されましたでしょうね？」■経過(guò)を振り返り、病気に対する患者の認(rèn)識(shí)を知る。「その後、病気についてどのようにお考えになりましたか？」「ご家族にはどのようにご説明されましたか？」Fujimorietal.:Psycho-Oncology,2005;200710承：悪い知らせを伝える■心の準(zhǔn)備ができる言葉をかける?！袱饯欷扦悉獊护à筏蓼?。ご心配されていた結(jié)果かと思いますが、、、」「大変申し上げにくいのですが」「殘念なのですが、、、」■悪い知らせをわかりやすくはっきりと伝える?！袱蟆工趣いρ匀~を用いる、寫(xiě)真、データ、紙に書(shū)く■気持ちを受け止める（沈黙、探索、保証、共感の言葉）。「...............（沈黙）...........どうお感じになりました？」「...............（沈黙）...........大丈夫ですか？皆さん、混亂されます」「...............（沈黙）...........とても驚かれたことでしょうね」■理解を確認(rèn)する。 「これまでの話はご理解いただけましたか？」「話の進(jìn)め方は早くないですか？」Fujimorietal.:Psycho-Oncology,2005;200711転：今後のことを話し合う■治療について話し合う。標(biāo)準(zhǔn)的な治療法、その他の治療法、治療の危険性、有効性、推奨する治療法■治る見(jiàn)込みについて話し合う。「がんを完全に取り去り完治することは厳しい狀況ですが…現(xiàn)在の生活を保つことが目標(biāo)になります」■日常生活、家事、仕事など生活面への影響について話し合う?！鲋委熯x択に誰(shuí)が関わるか尋ねる?！龌颊撙Ｍ虺证皮肭閳?bào)も伝える。「痛みが、夕方までには取れます」■患者が希望する話題、よくある質(zhì)問(wèn)について話し合う。セカンドオピニオン、利用できるサービス（醫(yī)療相談、高額醫(yī)療、介護(hù)…）話題を扱うことが難しい場(chǎng)合には専門(mén)家を紹介するFujimorietal.:Psycho-Oncology,2005;200712結(jié)：面談をまとめる■伝えた?jī)?nèi)容の要點(diǎn)をまとめる。要點(diǎn)をまとめて伝える「今日は○○についてお話しました…」■理解を確認(rèn)する。「わかりにくかったところはないですか？」「ご質(zhì)問(wèn)はありませんか？」「わからないことがあれば、次回でもいつでもご質(zhì)問(wèn)ください?！埂稣h明に用いた紙を渡す■最後まで責(zé)任を持って診療にあたること、見(jiàn)捨てないことを伝える「私たちはあなたが良くなるように最善の努力を続けます」「ご希望があればいつでも仰ってください」■患者の気持を支える言葉をかける「一緒にやっていきましょう」「大丈夫ですよ」Fujimorietal.:Psycho-Oncology,2005;200713困難なケースに対応するコミュニケーション技術(shù)■「わたし、死ぬんですか？」、「どれくらい生きられますか？」■話が長(zhǎng)く、中座できない■怒りを向けられる対応法患者の質(zhì)問(wèn)や反応に、安易に回答したり、感情的に対応したりしない。共感スキルを用いて（沈黙を置いて受け止めて）から、患者の質(zhì)問(wèn)や反応の背景を探る。知→情→意を念頭に対応する。その後も、対応を変えることなく患者に接する。14介入法：コミュニケーション?スキル?トレーニング著者 CSTの対象者內(nèi)容 研究デザイン（出版年） 期間 數(shù) RCTorOpentrialAspergan(1996) セミナー3回 33 共感的反応↑（CST後） Open ＋3日間 患者との関係に対する態(tài)度→（CST後）Baileetal.(1997) 3日間 9 自己効力感↑（CST後） OpenFallowfield 1.5or 178 自己効力感↑（CST3ヶ月後）、 Openetal.(1998) 3日間 コミュニケーションに対する態(tài)度↑（CST3ヶ月後）Baileetal.(1999) 5時(shí)間 17 自己効力感↑（CST1週間後） OpenAbeletal.(2001) 半日間 54 自己効力感↑（CST3ヶ月後） OpenFallowfieldetal. 3日間 160 面接時(shí)の行動(dòng)↑（CST3ヶ月後、1年後） RCT(2002,2003a,2003b) 自己効力感↑（CST3ヶ月後、1年後）

患者のケアへの満足感→Jenkins& 3日間 93 面接時(shí)の行動(dòng)↑（CST3ヶ月後）、 RCTFallowfield(2002) 心理社會(huì)的問(wèn)題への態(tài)度↑（CST3ヶ月後） 自己