815例不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證候的因子分析

【摘要】目的：探討不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證候規(guī)律，并初步建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。方法：多中心前瞻性收集815例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的UA患者，采用因子分析對(duì)其四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候非線性降維研究。結(jié)果：在提取的5個(gè)公因子中，F(xiàn)1為心腎陰虛，F(xiàn)2為心脾兩虛，F(xiàn)3為痰瘀互阻，F(xiàn)4為氣虛血瘀，F(xiàn)5為陽(yáng)虛寒凝。其中以F4氣虛血瘀所占比例最大，并且初步建立了各個(gè)證候的診斷條件。結(jié)論：氣虛血瘀是UA的核心病機(jī)。因子分析能夠幫助進(jìn)行中醫(yī)證候的分類研究和初步建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞】心絞痛不穩(wěn)定型證候因子分析參考標(biāo)準(zhǔn)

Results:Therewerefiveextractedfactorsinfactoranalysis:F1,F2,F3,F4andF5.F1wasyindeficiencyofheartandkidney,F2wasdeficiencyofbothheartandspleen,F3wasintermingledphlegmandbloodstasis,F4wasqideficiencyandbloodstasis,andF5wasyangdeficiencyandcoagulatedcold.Qideficiencyandbloodstasis(F4)syndromeaccountedforthemaximumproportion.ThediagnosticcriteriaforTCMsyndromeswerepreliminarilyandrespectivelyestablished.

Conclusion:Qideficiencyandbloodstasisisthekeyfactorofpathogenesis.ThefactoranalysiscanhelpusclassifytraditionalChinesemedicinesyndromesandestablishthepreliminarydiagnosticcriteria.

Keywords:angina,unstable;syndromecomplex;factoranalysis;referencestandards

不穩(wěn)定型心絞痛是常見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征之一，易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。目前中醫(yī)界一般將穩(wěn)定型心絞痛和UA一起研究，然而兩者在發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療措施和預(yù)后轉(zhuǎn)歸上均存在明顯不同，應(yīng)該分開(kāi)研究［1］。早在1996年陳可冀院士［2］就呼吁：不要僅停留在SA的中醫(yī)藥防治研究，要加強(qiáng)UA的中醫(yī)藥防治研究。但目前關(guān)于UA中醫(yī)證候規(guī)律的研究仍很少，且缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。因此，對(duì)UA證候規(guī)律的研究具有重要現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)證候是一個(gè)高度非線性的復(fù)雜巨系統(tǒng)，應(yīng)進(jìn)行證候要素應(yīng)證組合“降維升降階”的研究［3］。筆者采用因子分析法對(duì)多中心收集的815例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的UA中醫(yī)證候進(jìn)行了非線性降維研究。

1資料與方法

一般資料2005年6月～2006年8月，在首都醫(yī)科大學(xué)安貞醫(yī)院心內(nèi)科和搶救中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科五個(gè)中心共收集815例均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的UA患者。其中男性598人，占％，女性217人，占%，平均年齡歲，平均病程年；合并高血壓病者390人，占%，平均病程年，合并糖尿病者205人，占%，平均病程年，合并血脂異常者123人，占%，平均病程年。

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2002年的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］制定。冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為一支或冠狀動(dòng)脈主干直徑狹窄≥70％，或冠狀動(dòng)脈左主干直徑狹窄≥50％；冠狀動(dòng)脈造影顯示一支或以上冠狀動(dòng)脈主干直徑狹窄≥50％，但如果≤70％時(shí)，應(yīng)有造影時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣或急性Q波心肌梗死病史。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例應(yīng)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同意接受調(diào)查，并簽署知情同意書(shū)；年齡在35～75歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；合并嚴(yán)重充血性心力衰竭、重度心律失常和重度肺功能不全等急性疾病者；未控制的高血壓；糖尿病未達(dá)到一般控制標(biāo)準(zhǔn)者。

研究方法以文獻(xiàn)研究和專家咨詢?yōu)榛A(chǔ)，制定好臨床流行病學(xué)調(diào)查表。對(duì)入院24h病人的病史和癥狀體征進(jìn)行分析，如病史、聽(tīng)診、實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖等，對(duì)冠心病作初步診斷，然后對(duì)其四診信息進(jìn)行采集。行冠狀動(dòng)脈造影后，剔除非冠心病患者。

質(zhì)量控制及樣本量估算采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一臨床流行病學(xué)調(diào)查表，并對(duì)參與臨床流行病學(xué)調(diào)查的臨床醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，完成一致性檢驗(yàn)。我們通過(guò)前期課題組的文獻(xiàn)研究和專家調(diào)研，采集了與UA中醫(yī)證候密切相關(guān)的75個(gè)癥狀及體征變量。樣本量計(jì)算按多因素分析的一般規(guī)則，樣本量至少為所有變量數(shù)目的5～10倍［5］，故至少應(yīng)有375～750個(gè)病例，最終收集了815例UA患者。

數(shù)據(jù)資料的處理及統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)錄入方法，用Access建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SAS版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的因子分析。

2結(jié)果

公因子的產(chǎn)出根據(jù)課題組前期的文獻(xiàn)研究和專家咨詢意見(jiàn)，提取出5個(gè)公因子更接近臨床，從5個(gè)公因子對(duì)全部變量累計(jì)貢獻(xiàn)度來(lái)看，已經(jīng)達(dá)到%，故取特征值。用最大方差旋轉(zhuǎn)法取得5個(gè)公因子，分別代表5個(gè)證候分型。5個(gè)公因子的主要癥狀和體征如下。第1公因子：胸悶、夜尿頻多、腰膝酸軟、面部烘熱、急躁易怒、眼周色黯、少苔、盜汗、心悸、小便清長(zhǎng)、唇齦暗紅、舌紅、脘腹腰冷、口苦、頭暈。第2公因子：噯氣、健忘、口干、失眠、惡心嘔吐、皮下瘀血、面色蒼白、脘痞、腹脹、頭昏、抑郁、便溏、頭暈、氣短、自汗。第3公因子：白痰、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、咳嗽、舌苔厚膩、唇甲色淡、胸痛、抑郁、面色白、目赤、口黏膩、黃痰、脅脹、形體消瘦、小便短黃、脘痞。第4公因子：唇甲色淡、口干、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、面色蒼白、口黏膩、面部烘熱、脈細(xì)弱、肢體麻木、排便無(wú)力、倦怠乏力、肢體沉重、氣短、語(yǔ)音低微、足跟痛、自汗。第5公因子：畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、脘腹腰冷、肢體沉重、余瀝不盡、心悸、下肢水腫、眼瞼浮腫、咽部異物、肢體麻木、咳嗽、小便短黃、腭黏膜黯、形體消瘦、口干。5個(gè)公因子所包含的前15個(gè)變量及其權(quán)重見(jiàn)表1。

公因子的分布把標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)代入公因子方程，可以得到每個(gè)患者在各個(gè)因子的得分。針對(duì)每個(gè)病例，其所對(duì)應(yīng)的5個(gè)因子中，哪個(gè)得分最大，可以得出該病例屬于哪個(gè)因子，從而統(tǒng)計(jì)出815例UA患者在5類證候中的分布情況。見(jiàn)表2。UA的主要證候有氣虛血瘀，占%，痰瘀互阻，占%，其次為陽(yáng)虛寒凝，占20%，心腎陰虛，占%，心脾兩虛，占%。各證候之間分界清晰，氣虛血瘀證與痰瘀互阻的關(guān)系最為密切，其他證候之間的距離均＜。見(jiàn)表3。

表1815例UA患者證候的因子分析

Table1FactoranalysisoftraditionalChinesemedicinesyndromesin815UApatients

表2815例UA患者在5類證候中的分布

Table2CompositionratiooffivetraditionalChinesemedicinesyndromesin815UApatients

表3公因子之間的相關(guān)性

Table3Correlationamongthefivefactors

UA中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的初步建立根據(jù)各公因子所包含的變量及其權(quán)重大小，再結(jié)合專家意見(jiàn)，我們可以初步建立UA中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心腎陰虛證：主癥為胸悶、心悸；次癥為腰膝酸軟、盜汗；舌紅少苔。心脾兩虛證：主癥為氣短；次癥為噯氣、腹脹、便溏、自汗、脘痞。痰瘀互阻證：主癥為胸痛；次癥為咳嗽、痰多；舌苔厚膩，舌有瘀斑瘀點(diǎn)。氣虛血瘀證：主癥為氣短；次癥為自汗、倦怠乏力；舌有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弱。陽(yáng)虛寒凝證：主癥為心悸；次癥為畏寒肢冷、脘腹腰冷、下肢水腫。

3討論

因子分析是從眾多因素中提取少數(shù)幾個(gè)彼此獨(dú)立的公因子的多元統(tǒng)計(jì)方法［5］，在自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)等領(lǐng)域都已經(jīng)被成功應(yīng)用。其目的是在所有能測(cè)量的變量中，根據(jù)這些變量?jī)?nèi)部的相關(guān)性大小將變量分組，每一組變量用一個(gè)能歸納分組后某一方面性質(zhì)的變量來(lái)表示。因此，因子分析中的因子通常是一個(gè)不能直接測(cè)量且具有綜合意義的隱變量［6］。應(yīng)用因子分析可以定量估計(jì)四診信息中某一項(xiàng)信息和證之間的關(guān)聯(lián)程度，這樣就為評(píng)價(jià)該信息在不同證候中的主次關(guān)系提供了定量的分析手段，選擇與證候相關(guān)程度高的指標(biāo)進(jìn)行靈敏度和特異度分析，從而進(jìn)一步確定主次癥［6，7］，再根據(jù)專家意見(jiàn)，可以初步建立證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)工作者處于盲態(tài)，僅對(duì)信息編碼進(jìn)行分析，這樣保證了分析結(jié)果的客觀性。

UA屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。目前關(guān)于UA的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)存在多種不同觀點(diǎn)，有學(xué)者［8］認(rèn)為陽(yáng)虛為UA的主要病機(jī)，指出治療UA要以溫陽(yáng)方藥為主；有學(xué)者［9］認(rèn)為UA多與痰瘀互結(jié)相關(guān)，治療UA需痰瘀同治，治療以活血化痰方藥為主；還有人［10］認(rèn)為UA主要病因病機(jī)是氣虛血瘀，提出治療要以益氣活血方藥為主。本研究所收集的UA患者均為冠狀動(dòng)脈造影所證實(shí)，這就為研究結(jié)果的正確性提供了重要保障，同時(shí)采用無(wú)監(jiān)督的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多中心收集的815例UA患者進(jìn)行了非線性降維研究，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀是UA的核心病機(jī)，提示治療UA應(yīng)以益氣活血為主法。本研究還發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀、痰瘀互阻、陽(yáng)虛寒凝、心腎陰虛、心脾兩虛為UA的中醫(yī)基本證型。通過(guò)各中醫(yī)證候之間的相關(guān)性分析，我們發(fā)現(xiàn)UA的氣虛血瘀證和痰瘀互阻證密切相關(guān)。

根據(jù)各個(gè)四診信息在不同中醫(yī)證候中的權(quán)重大小，并結(jié)合專家意見(jiàn)，本研究還初步建立了UA基本證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如：氣虛血瘀證：主癥為氣短；次癥為自汗、倦怠乏力；舌有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弱。痰瘀互阻證：主癥為胸痛；次癥為咳嗽，痰多；舌苔厚膩，舌有瘀斑瘀點(diǎn)。陽(yáng)虛寒凝證：主癥為心悸；次癥為畏寒肢冷、脘腹腰冷、下肢水腫。

本研究為中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立提供了一定的思路和方法，然而本研究只是采用一種無(wú)監(jiān)督的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行UA中醫(yī)證候的研究，難免有所不全面，今后我們會(huì)在此流行病學(xué)資料的基礎(chǔ)上，繼續(xù)采用其他多元統(tǒng)計(jì)方法，綜合分析各種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果并結(jié)合專家意見(jiàn)，進(jìn)一步建立更全面客觀的UA中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【參考文獻(xiàn)】

1FangYT,WangSR.AninvestigationonclinicalstudiesofTCMinpreventingandtreatinganginapectorisofcoronaryheartdisease.ZhongguoZhongXiYiJieHeZaZhi.2003;23(5):338340.ChinesewithabstractinEnglish.

房玉濤,王碩仁.冠心病心絞痛中醫(yī)藥防治臨床研究的現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.2003;23(5):338340.

2ChenKJ,LeiY.Strengthentheclinicalstudyofthecontrolofpatientswithunstableangina.ZhongguoZhongXiYiJieHeZaZhi.1996;16(10):579.Chinese.

陳可冀,雷燕.加強(qiáng)不穩(wěn)定性心絞痛的防治研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.1996;16(10):579.

3GuoL.WangYY,ZhangZB.Ontheannotationofsyndrome.BeijingZhongYiYaoDaXueXueBao.2003;26(2):58.Chinese.

郭蕾,王永炎,張志斌.關(guān)于證候概念的詮釋.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2003;26(2):58.

4BraunwaldE,AntmanEM.BeasleyJW,etal.ACC/AHAguidelineupdateforthemanagementofpatientswithunstableanginaandnonSTsegmentelevationmyocardialinfarction2002:Summaryarticle.JAmCollCardiol.2002;106:18931900.

5HuLS,ZhouQ.ClinicalresearchdesignoftraditionalChinesemedicineandSASprogrammingstatistics.Beijing:AcademyPress.2004:45,68.Chinese.

胡立勝,周強(qiáng).中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)與SAS編程統(tǒng)計(jì)分析.北京:學(xué)苑出版社.2004:45,68.

6ChenQG,ShenCD,ZhangHQ,etal.ApplicationoffactoranalysisinstudyofsyndromestandardizationinChinesemedicine.ZhongguoZhongYiJiChuYiXueZaZhi.2004;10(8):5356.Chinese.

陳啟光,申春悌,張華強(qiáng),等.因子分析在中醫(yī)證候規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)研究中的應(yīng)用.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志.2004;10(8):5356.

7ZhangQ,ZhangWT,WeiJJ,etal.CombineduseoffactoranalysisandclusteranalysisinclassificationoftraditionalChinesemedicalsyndromesinpatientswithposthepatiticcirrhosis.ZhongXiYiJieHeXueBao.2005;3(1):1418.ChinesewithabstractinEnglish.

張琴,張文彤,魏建軍,等.公因子和聚類分析聯(lián)合在肝炎后肝硬化證候分類研究中的應(yīng)用.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào).2005;3(1):1418.

8ZhangXD.Theoryandexperimentalstudyofthetherapyforwarmingyangandnourishingyinintreatmentofunstableanginapectoris.Master‘sthesisofNanjing