社區(qū)獲得性肺炎的診治(zhěnzhì)進展第一頁，共二十二頁。編輯課件社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)是指在院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且(érqiě)隨著時間的推移而不斷變遷。第二頁，共二十二頁。編輯課件美國(měiɡuó)每年CAP患者300萬～560萬例，直接醫(yī)療費用84億～97億美元，其病死率位于死亡原因的第7位。英國每年因肺炎而住院的約占人口總數(shù)的0．1％，CAP患者的病死率為6％～21％。拉丁美洲，CAP的發(fā)生和流行也是非常普遍的，阿根廷每年有12萬例CAP患者，智力每年有17萬例CAP患者，而在巴西每年就有192萬人發(fā)生CAP。中國每年因CAP死亡的約12．5萬人，占CAP患者的5％。CAP曾被稱為“人類死亡的船長”。雖然抗生素廣泛應用，新的抗生素不斷問世，但是CAP的病死率并無明顯下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。第三頁，共二十二頁。編輯課件CAP的診斷(zhěnduàn)CAP臨床診斷依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸(hūxī)病學分會2006年關于社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)第四頁，共二十二頁。編輯課件不同患者臨床表現(xiàn)不盡相同，而且大部分患者特別是老年人臨床表現(xiàn)不典型。老年人CAP常常起病隱匿，缺乏典型的寒戰(zhàn)、高熱及呼吸系統(tǒng)癥狀。原有呼吸道疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘(xiàochuǎn)等的患者患肺炎，呼吸道癥狀可能改變不明顯，常未能引起患者及家屬甚至是醫(yī)務人員的注意，導致不能夠及時診斷。事實上老年CAP患者的非呼吸道癥狀成為突出表現(xiàn)，可表現(xiàn)為心悸、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀，腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀或嗜睡、精神恍惚、煩躁不安、昏迷等精神癥狀。因此，對此類患者，臨床醫(yī)師應高度重視，應盡早行相關的輔助檢查，如血常規(guī)、胸部X線檢查，甚至是痰菌檢查，以免對CAP誤診或漏診，減少并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。第五頁，共二十二頁。編輯課件不同患者臨床表現(xiàn)不盡相同，而且大部分患者特別是老年人臨床表現(xiàn)不典型。老年人CAP常常起病隱匿，缺乏典型的寒戰(zhàn)、高熱及呼吸系統(tǒng)癥狀。原有呼吸道疾病如慢性(mànxìng)支氣管炎、支氣管哮喘等的患者患肺炎，呼吸道癥狀可能改變不明顯，常未能引起患者及家屬甚至是醫(yī)務人員的注意，導致不能夠及時診斷。事實上老年CAP患者的非呼吸道癥狀成為突出表現(xiàn)，可表現(xiàn)為心悸、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀，腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀或嗜睡、精神恍惚、煩躁不安、昏迷等精神癥狀。因此，對此類患者，臨床醫(yī)師應高度重視，應盡早行相關的輔助檢查，如血常規(guī)、胸部X線檢查，甚至是痰菌檢查，以免對CAP誤診或漏診，減少并發(fā)癥及死亡的發(fā)生。第六頁，共二十二頁。編輯課件臨床上懷疑(huáiyí)CAP的患者應盡早行胸部X線檢查但一部分免疫功能低下的CAP患者雖然病史和體格檢查高度提示，但X線胸片檢查結果為陰性，如肺孢子菌肺炎患者中約30％的患者X線胸片檢查陰性，但在免疫力正常的成人中很少存在這種情況。如果(rúguǒ)X線胸片滲出影像不明顯或可疑有炎癥滲出，應行胸部CT檢查，爭取盡早明確診斷，為治療爭取時間，提高治愈率，而且也可排除某些非感染性疾病，如腫瘤等，減少治療誤區(qū)。而且，X線滲出性病變除CAp外，還可有結核、肺水腫、肺栓塞、嗜酸粒細胞肺浸潤癥等。主張應常規(guī)行胸部CT檢查，但目前沒有統(tǒng)一意見。第七頁，共二十二頁。編輯課件CAP病原學診斷(zhěnduàn)CAP患者的病原學診斷(zhěnduàn)非常重要。但是微生物檢查卻不是臨床的常規(guī)檢查手段，因為50％的患者在診斷為CAP時沒有咯痰，而延遲應用抗生素治療，將增加出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的風險，特別是已經住院的CAP患者。而且痰細菌學檢查的過程中會受到一些限制，如①口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者，口咽部革蘭陰性桿菌數(shù)量明顯增加，咳出的痰易被污染而影響檢查結果；②約15％～30％患者在取痰標本進行檢查前已應用過抗生素，一些細菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，在使用抗生素后取任何呼吸道標本，其檢出率均為零，除非對所用抗生素耐藥；③許多重要的病原菌包括軍團菌、肺炎支原體和病毒等，用傳統(tǒng)的方法不能發(fā)現(xiàn)；④目前評估微生物學質量的方法欠標準，假陽性率高。盡管如此，取咳出的痰送檢，臨床仍很常用?；谏鲜龈鞣N因素導致CAP病原學陽性率不是很高，一般僅有50％左右。如何對CAP患者進行痰菌檢查，目前世界上還沒有統(tǒng)一意見。第八頁，共二十二頁。編輯課件CAP的病原體流行病學及病原體研究(yánjiū)方法CAP的病原體流行病學CAP病原體目前仍然以肺炎(fèiyán)鏈球菌為主，但不同地區(qū)尚有不同，而且隨著時代的變遷，各地CAP病原體也在不斷變化，非典型病原體逐漸增多。CAP病原體流行有地區(qū)差異。第九頁，共二十二頁。編輯課件Almirall等研究表明(biǎomíng)，最常見的病原體仍為肺炎鏈球菌，其次為肺炎衣原體和A、B型流感病毒。日本Matsushima等的報道也表明CAP最常見的病原體為肺炎鏈球菌，其次為流感桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒，軍團菌在亞洲國家發(fā)病率較低。德國Cobgne的一項前瞻性研究中，378例CAP病例中病原體檢出率最高的是肺炎鏈球菌(占40％)，其次為流感嗜血桿菌(占20％)。阿根廷的一項研究中也發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌最高，占24％，肺炎衣原體占13％，流感嗜血桿菌占12％，肺炎支原體占8％。第十頁，共二十二頁。編輯課件拉丁美洲，約有35％的CAP患者的病原體為肺炎鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，約占17％。2000-2005年該地區(qū)CAP病原體研究發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌的比例為23．2％。該地區(qū)有53％的CAP患者感染非典型病原體，其中肺炎支原體占13％，肺炎衣原體占6％，嗜肺軍團菌占3％。以上研究表明肺炎鏈球菌仍是CAP的主要病原菌。BTS報道25所醫(yī)院453例CAP，肺炎鏈球菌感染率高達60％～70％，非典型病原體則為2％～18％，并認為非典型病原體感染發(fā)生率受流行情況和季節(jié)影響，并與檢測方法有關(yǒuguān)。另有報道北美肺炎鏈球菌的感染率最高(20％～60％)，其次為非典型病原體(10％～20％)，其中包括嗜肺軍團菌屬(2％～8％)、肺炎支原體(1％～6％)、肺炎衣原體(4％～6％)。第十一頁，共二十二頁。編輯課件美國和加拿大的指南對門診治療無合并癥的CAP患者，建議首選(shǒuxuǎn)大環(huán)內酯類抗生素，而北歐各國則建議首選(shǒuxuǎn)氨芐西林，大環(huán)內酯類作為替代。第十二頁，共二十二頁。編輯課件CAP病原體的流行隨時間而變遷。有報道肺炎鏈球菌感染率在1965-1966年為62％，以后逐漸降低，1971-1972年為42％，1979-1980年為34％，而近年非典型病原體感染率高達60％，其中混合性感染為39％。因此Niederman提出對所有CAP患者的經驗性治療，抗菌藥物的選擇應覆蓋非典型病原體。據(jù)調查門診CAP患者經驗性治療應用大環(huán)內酯類或喹諾酮類藥物者預后明顯優(yōu)于單用口內酰胺類藥物者。國內近年完成2項大樣本(yàngběn)CAP病原譜調查，發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌雖然仍是最常見的病原體，但僅占所分離病原體的10．7％和31％，而肺炎衣原體(血清學檢測)為20．7％和39．2％，肺炎支原體為6．6％和11．6％，嗜肺軍團菌為5．1％和4．0％，而且存在細菌和非典型病原體混合感染。第十三頁，共二十二頁。編輯課件評估(pínɡɡū)病情的嚴重程度，決定治療地點，選擇經驗性治療藥物，也應考慮病原體的差異。BTS指出，CAP門診治療者肺炎鏈球菌感染率為36％(29．9％～42．1％)，其他歐洲國家肺炎鏈球菌感染率為8．4％(6．4％～10．8％)，肺炎支原體為13．3％(10．7％～15．9％)，嗜肺軍團菌為2．8％(1．6％～4．3％)。Mandell等報道加拿大CAP門診治療者肺炎鏈球菌感染率為5％～11％，肺炎支原體為17％～37％，肺炎衣原體為5．3％～10．7％，嗜肺軍團菌為0．7％～13％，革蘭陰性菌則發(fā)生在少數(shù)合并心肺疾病、酗酒或曾經使用糖皮質激素或廣譜抗生素的患者。CAP住重癥監(jiān)護病房者感染(gǎnrǎn)革蘭陰性菌明顯升高，尤其應注意銅綠假單胞菌的可能。第十四頁，共二十二頁。編輯課件CAP患者(huànzhě)病原體研究方法疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原是針對成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法血清學檢查PCR和核酸雜交技術：PCR和雜交在軍團菌肺炎的早期(zǎoqī)診斷方面有重要意義。第十五頁，共二十二頁。編輯課件CAP患者嚴重程度評價及治療地點(dìdiǎn)的選擇社會人口的老齡化、免疫抑制性疾病患者增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，重癥肺炎比例增加，增加了治療難度。治療前全面評估(pínɡɡū)CAP患者的病情，可以確定適當?shù)闹委煼桨?，選擇適宜的治療地點，改善重癥CAP患者的預后，減輕患者經濟負擔，合理應用國家的衛(wèi)生醫(yī)療資源。第十六頁，共二十二頁。編輯課件反映病情輕重最有價值的體征是意識(yìshí)狀態(tài)、呼吸頻率、心率、血壓，實驗室檢查包括X線病變范圍、動脈血氣和pH、血清生化等。Fine等通過分析總結大規(guī)模數(shù)據(jù)庫資料，于1997年提出一個兩步評分系統(tǒng)即肺炎嚴重程度評分，其具有重要意義：①臨床上危險分層可以幫助醫(yī)師決定起始的治療方法及治療地點；②有助于向患者交代預期的臨床轉歸情況；③危險分層還可用于研究，選擇適當亞組進行臨床試驗，及嚴重程度相關轉歸的比較；④嚴重程度的轉歸可以評價醫(yī)療質量。北美的3個臨床指南建議根據(jù)此分層決定患者的治療地點。Fine分層是目前世界上普遍認同的病情評估方法，但其分層過于數(shù)字化和機械，而且評估參數(shù)亦欠全面(如缺少意識狀態(tài))。ATS指南也認為肺炎嚴重程度評分可以支持，但不能代替醫(yī)師的住院決策。除病情嚴重性這一基本依據(jù)外，社會經濟因素如低收入或無家可歸者罹患CAP，即使病情尚未達到標準，也應住院治療。第十七頁，共二十二頁。編輯課件CAP經驗性藥物(yàowù)治療大多數(shù)研究顯示，40％～60％的CAP患者找不到病原體，在不明確病因的情況下，經驗性治療至關重要，需要根據(jù)患者病情、年齡、抗生素敏感性和不良反應、合并癥、地區(qū)流行性等制定(zhìdìng)治療方案。第十八頁，共二十二頁。編輯課件CAP經驗性抗菌治療(zhìliáo)的基本原則①明確診斷和確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細菌性和非典型病原體性肺炎；②根據(jù)病情嚴重度評估進行分級治療；③盡早開始(kāishǐ)最初經驗性抗菌治療；④重視和提高住院CAP患者的病原學診斷水平，以改善后續(xù)治療；⑤參考指南并結合當?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥；⑥運用抗菌藥物的藥動學／藥效學原理指導臨床用藥；⑦參考藥物經濟學評價選擇藥物。按病情分級規(guī)范抗菌治療方案是各國CAP診治指南的核心。第十九頁，共二十二頁。編輯課件重癥CAP感染(gǎnrǎn)2001年3月第21屆國際急診醫(yī)學和臨護醫(yī)學研討會、同年7月第22屆國際化學治療會議均先后提出“降階梯治療”策略。該策略包括2個階段：第一階段使用廣譜抗菌藥進行經驗性治療；第二階段降級使用相對窄譜的抗菌藥，既要求最