關于急性肝功能衰竭第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三定義ALF——由于藥物、感染等各種因素導致的急性肝細胞壞死或肝細胞功能嚴重障礙導致的臨床綜合征。美國肝臟疾病協(xié)會（AASLD）——預先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR≧1.5）、不同程度的意識改變（肝性腦?。?，并且疾病持續(xù)時間少于26周。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病因噬肝病毒感染肝損藥物：抗結核藥物、四環(huán)素、對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆狀核變性、妊娠期脂肪肝急性缺血性損害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三分類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時間暴發(fā)性肝衰竭亞暴發(fā)性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識障礙凝血酶原時間（PT）延長第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三一、代謝障礙

1、糖代謝：低血糖暴發(fā)性肝炎時常見。

機制：

(1)大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲備↓↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸酶破壞→肝糖原不能水解。(2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥

(1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血漿γ球蛋白↑：枯否細胞功能嚴重障礙→抗原持續(xù)刺激漿細胞→γ-球蛋白↑?！粞獫{白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。

第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三3、脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂：

低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少

低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。

第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：

1.高膽紅素血癥：臨床表現(xiàn)：黃疸。

2.肝細胞內(nèi)膽汁淤積癥：

第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

3、對機體的影響：(1)膽汁積聚過多→肝細胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應→引起肝硬化。(2)膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血傾向。(3)腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。(4)血內(nèi)膽鹽的積聚→動脈血壓降低與心動過緩。(5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：1、肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝幾乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；(3)制造纖溶酶原；(4)制造抗纖溶酶；(5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。

第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝素、FDP↑。(4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解(5)血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

四、免疫功能障礙

(一)細菌感染與菌血癥

嚴重肝病時→肝合成補體不足→細菌的調(diào)理性作用減弱；

血漿纖維連接蛋白嚴重缺乏，枯否細胞吞噬功能嚴重受損，易感染。

常見：菌血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細菌性腹膜炎等。第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(INTESTINALENDO-ROXEMIA)

肝臟功能受損枯否細胞功能抑制內(nèi)毒素吸收第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙

1、藥物代謝障礙

（1）藥物半衰期延長（2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流（3）藥物與白蛋白減少→結合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。

２、毒物的解毒障礙３、激素的滅活減弱

胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝性腦病分級主要癥狀存活率Ⅰ精神活動遲鈍、性格行為改變、意識恍惚70%Ⅱ定向力障礙、行為失常（精神錯亂、欣快）或嗜睡，可能有撲翼樣震顫60%Ⅲ明細意識不清，語無倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對疼痛刺激無反應，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝性腦病發(fā)病機制(一)氨中毒學說

氨生成過多

清除不足第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝性腦病發(fā)病機制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學說(三)血漿氨基酸失衡學說(四)GABA學說第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三急性肝功能衰竭的診斷急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三急性肝衰竭療效判斷主要療效指標是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學檢查示TBil下降，PTA（INR）恢復正常，血清白蛋白改善。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三急性肝衰竭療效判斷急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標準：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復正常大?。虎鄹喂δ苤笜嘶净謴驼?；④PTA（INR）恢復正常。第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥有條件者早期進行人工肝治療視病情進展情況行肝移植前準備第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝衰竭治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科綜合治療一般支持治療臥床休息，減少體力，減輕肝臟負擔加強病情監(jiān)測處理推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科綜合治療病因治療HBVDNA陽性：肝衰竭早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好。晚期肝衰竭患者因殘存肝細胞過少、肝臟再生能力嚴重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭的預后?？共《舅幬飸x擇降低病毒載量速度較快的核苷（酸）類藥物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等均可以降低HBVDNA水平及肝衰竭患者的病死率對于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。

第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科綜合治療病因治療確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（5～10mg/kg，每8小時靜滴），并且可考慮進行肝移植。藥物性肝衰竭：應停用所有可疑的藥物；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是藥物性肝衰竭病因治療的首選藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭。確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP）過量:如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前應先口服活性肽，攝人大量APAP的患者:立即給予NAC.對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應用NAC亦可改善結局。第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科綜合治療其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應證，可考慮使用潑尼松，40～60mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。促肝細胞生長治療為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確定。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科綜合治療并發(fā)癥的治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認為是急性肝功能衰竭最危險的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性腦病腦水腫危險性增加到25~75%第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進展為Ⅱ度肝性腦病應轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過度躁動可給予小劑量短效安定類藥物。（2）Ⅲ~IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時可氣道滴入利多卡因。（3）應用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關，可腸內(nèi)使用乳果糖降低血氨水平來治療和預防腦水腫進一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類藥物，預防使用苯妥英鈉對腦水腫和死亡率均無影響，不推薦預防使用。第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內(nèi)壓升高，應按腦水腫處理，如使用甘露醇，過度通氣等。第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三其他治療--人工肝支持治療人工肝支持治療是肝衰竭有效治療方法治療機制：基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人工肝支持治療非生物型:血漿置換（PE）、血液/血漿灌流（HP或PP）、血液濾過（HF）、血漿膽紅素吸附（PBA）、連續(xù)性血液透析濾過（CHDF）生物型/混合型:不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向。國內(nèi)外生物型/混合型人工肝尚處于臨床試驗階段第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人工肝支持治療李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）：我國學者創(chuàng)建的個體化非生物型人工肝支持系統(tǒng)，針對不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用個體化聯(lián)合的人工肝系統(tǒng)。療效較好，適合國內(nèi)的國情，尤其值得推薦臨床應用。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人工肝支持治療適應證（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者亦可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應評估風險及利益后作出治療決定；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預。（2）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人工肝支持治療相對禁忌證（1）嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三人工肝支持治療并發(fā)癥出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應、低血鈣、失衡綜合征第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三其他治療—肝移植適應證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復者；（2）各種類型的終末期肝硬化。第37頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三肝移植絕對禁忌證①難以控制的感染，包括肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染、顱內(nèi)感染、活動性結核?、诟瓮夂喜㈦y以根治的惡性腫瘤；③合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、顱內(nèi)出血、腦死亡、腎功能不全行腎臟替代治療時間大于1個月；