聯(lián)合治療與高血壓的立體化管理目錄降壓大聯(lián)合時(shí)代的到來優(yōu)化的聯(lián)合藥物治療符合高血壓立體化的管理理念替米沙坦/氫氯噻嗪卓越療效和安全性源于獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)和互補(bǔ)機(jī)制從20世紀(jì)90年代開始，

聯(lián)合治療方案已成為臨床降壓治療的主導(dǎo)方案不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療認(rèn)為高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它優(yōu)化聯(lián)合治療20世紀(jì)60-70年代20世紀(jì)70-80年代20世紀(jì)90年代序貫治療方案是采用不同降壓機(jī)制藥物先后輪換治療，試圖依據(jù)升壓機(jī)制找出一種藥物對(duì)具體患者進(jìn)行針對(duì)性治療曾提出過血流動(dòng)力學(xué)分型、交感神經(jīng)功能分型和血漿腎素活性分型等指導(dǎo)治療階梯治療方案以一種固定的模式進(jìn)行治療，例如從噻嗪類利尿劑開始，逐步遞增劑量或聯(lián)合第二階梯的藥物聯(lián)合治療方案則采用不同降壓機(jī)制的藥物2種或3種，以合適的劑量進(jìn)行不同組合，對(duì)臨床不同類型高血壓進(jìn)行治療優(yōu)化聯(lián)合治療方案，可進(jìn)一步降低心腦血管事件，帶來更多獲益現(xiàn)今Why？循于機(jī)制：

高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常常需要多機(jī)制干預(yù)患者1患者2患者3交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)全身鈉含量因此，需聯(lián)合用藥方案全面調(diào)控血壓基于循證：

大多數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合兩種以上降壓藥物降壓藥物平均數(shù)量1234Trial(SBPachieved)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8

Dahl?fetal.Lancet2005;366:895–906;Jamersonetal.BloodPress2007;16:80–6ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)基于循證：

聯(lián)合治療較單藥劑量加倍帶來5倍降壓療效WaldDS,etal.AmJMed.2009Mar;122(3):290-300增加另一種藥物單藥劑量加倍預(yù)期收縮壓變化比例(0.88-1.20)(0.76-1.24)(0.08-0.30)(0.12-0.34)(0.14-0.26)(0.29-0.45)(0.19-0.25)(0.90-1.12)(0.69-1.09)(0.93-1.39)聯(lián)合兩類不同作用機(jī)制的藥物比單藥劑量加倍帶來5倍的降壓療效基于42個(gè)臨床研究，11,000高血壓患者的薈萃分析JNC8指南推薦：

起始兩種藥物自由聯(lián)合或SPC為三大策略之一策略定義描述A起始1種藥物，滴定到到最大劑量，再加用第2種藥物如果在使用起始藥物下未達(dá)標(biāo)，該藥物滴定最大推薦劑量來達(dá)標(biāo)盡管使用1種藥物滴定到最大推薦劑量仍未達(dá)標(biāo)，可加用第2種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)且將第2種藥物也滴定到最大推薦劑量如果使用2種藥物仍未達(dá)標(biāo)，選擇第3種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)B起始1種藥物，在滴定到最大劑量前加用第2種藥物開始1種藥物，在滴定到最大劑量前加用第2種藥物，再滴定兩種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)如果使用2種藥物仍未達(dá)標(biāo)，選擇第3種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)C起始使用2種藥物，可自由聯(lián)合，也可SPC起始同時(shí)使用2種藥物，可自由聯(lián)合，也可SPC，一些小組成員建議BP＞160mg/100mmHg，或高于目標(biāo)血壓值20/10mmHg時(shí)，起始兩藥及以上的藥物聯(lián)合治療如果使用2種藥物仍未達(dá)標(biāo)，選擇第3種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)我國指南推薦：聯(lián)合治療是2級(jí)及以上和高危高血壓患者的一線降壓方案中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616.BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊逤+BC+DA+DC+A可再加其它降壓藥，如可樂定等注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；

α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αF聯(lián)合治療單藥治療對(duì)象第一步第二步第三步F中國特色：我國高血壓人群基數(shù)大，

合并其它危險(xiǎn)因素的比例高，需要聯(lián)合治療/detail/12637.html?1537(趙冬，CONSIDER研究報(bào)告，2010年長城會(huì))李鎰沖,等.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2012;46(5):409-413患者比例(%)CONSIDER研究：5206例中國門診高血壓患者：94.2%的中國門診高血壓患者合并≥1種其他心血管危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素CONSIDER研究旨在調(diào)查全國不同級(jí)別醫(yī)院高血壓患者合并其他心血管病危險(xiǎn)因素的患病和治療情況，共納入全國7個(gè)地區(qū)、22個(gè)省市(自治區(qū))46家醫(yī)院的5206例高血壓患者危險(xiǎn)因素：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高炎狀態(tài)2010年我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)3.3億小結(jié)高血現(xiàn)壓發(fā)劫病機(jī)考制復(fù)利雜，黑常常仙需要滿多機(jī)煌制干預(yù)臨床誤研究導(dǎo)結(jié)果假證實(shí)需，大枯多數(shù)稱患者紙血壓故達(dá)標(biāo)今需要安兩種噸以上依降壓藥物國內(nèi)訊外權(quán)亦威指慮南充舊分肯商定聯(lián)合睬治療糾在血牽壓管部理中墓的地舍位我國高血怨壓人弊群基覽數(shù)大秘，合踢并其瘦它危膚險(xiǎn)因腫素的厲比例銀高，聚聯(lián)合撫治療先方案問適合炭我國沒國情目錄降壓蜜大聯(lián)搏合時(shí)步代的付到來優(yōu)化撿的聯(lián)武合藥辜物治療城符合高血采壓立錫體化要的管伍理理震念替米煤沙坦/氫氯隙噻嗪薪卓越豆療效句和安摧全性歡源于話獨(dú)特鳴分子灣結(jié)構(gòu)叛和互上補(bǔ)機(jī)漸制最新歷歐美張三大巧高血拾壓指欄南：進(jìn)一拳步形影成高替血壓分級(jí)哀、分番類、乓分期潤的“秋立體秒化”艱三維幼管理理念國內(nèi)命外指怕南推薦蓬：為毅更多嚷減少穩(wěn)心腦攏血管轉(zhuǎn)事件，應(yīng)進(jìn)行由高血續(xù)壓立需體化管理中國龍高血夠壓防魔治指根南修含訂委丑員會(huì).中華外心血標(biāo)管病貞雜志.知20艱11旺,3維9(析7)焰:5謙79冒-6第16偵.20挖13焰E名SH范/E賠SC禿G刊ui證de擔(dān)li燃ne絕s駐fo裝r碎th翻e洗ma冷na亦ge卡me雀nt燙o反f艦ar登te歡ri騾al斬h望yp覺er鼻te束ns帽io售n20丟13役ES暑H/質(zhì)ES昨C歐洲雅高血到壓管門理指斗南根據(jù)殊血壓繞水平癢進(jìn)行高血鼻壓分戰(zhàn)級(jí)診室壞血壓推薦樹用于某診斷櫻高血盲壓，動(dòng)態(tài)忠血壓生監(jiān)測(cè)、家測(cè)咽血壓應(yīng)被孫用于疤明確暑高血摸壓的前診斷蛛，以蛾及最謠大程掘度上預(yù)測(cè)勵(lì)心血鍛管風(fēng)予險(xiǎn)根據(jù)自初始盞的總體怎心血鹽管風(fēng)燭險(xiǎn)決定尊治療尊策略根據(jù)警血壓恩水平柔，將筍高血救壓分賓為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)診室猴血壓是臨打床診躍斷高猶血壓杜的標(biāo)準(zhǔn)方法津。動(dòng)態(tài)抓血壓披監(jiān)測(cè)可評(píng)趙估血袋壓短時(shí)螺變異，家測(cè)抖血壓可評(píng)鴨估血巷壓長形期變劇異，預(yù)測(cè)女心血千管風(fēng)怒險(xiǎn)根據(jù)心血寇管總走體風(fēng)豈險(xiǎn)，決陡定治扛療措檢施降壓孝的最稍終目播的是口為了翼最大繪限度軌地減循少心罩腦血削管事永件。寨因此揀，應(yīng)壯進(jìn)行嶄高血哲壓“噸分級(jí)、饞分類旅、分齊期”亮立體喇化管挺理20奮10中國致高血衣壓防治活指南10椅012悟014兆016曬018懶020道0診室血壓家測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓分級(jí)70809010桿011支012辜0舒張展壓，mm錫H涂g收縮睜壓，mm傳H脂g分期分類無血顆管或靶器惡官損害有血適管或靶器服官損害血管?；虬衅鹘┕俨l(fā)祝癥最新集美國巧兩大設(shè)高血供壓指艷南再蹈次強(qiáng)狗調(diào)高血燭壓立族體化咱管理軌理念——分級(jí)來、分姿類、歐分期準(zhǔn)確嗚測(cè)量竊血壓皺，根央據(jù)血登壓水部平，婚選用耍有效耕降壓伶藥物全面搖測(cè)量距和管娛理不瀉同時(shí)干段血壁壓，考選用精優(yōu)化滿降壓嶄藥物綜合圣測(cè)量演血管饅與靶賠器官夜的結(jié)啦構(gòu)與除功能德，根聚據(jù)心做血管便總體仆風(fēng)險(xiǎn)蹲，選趕用強(qiáng)嘩適應(yīng)呢癥藥沈物強(qiáng)效持久保護(hù)胡大雅一.中國杯醫(yī)藥室導(dǎo)刊.蜘20災(zāi)13屠,1泥5(棍9)累:1推37稱3-茂4.2.串W弄eb聯(lián)er粥M紫A,隆e碑t喜al葛.彩J用Cl崗in欲H必yp簽er蟻te鼻ns庫(蠻Gr敲ee蘿nw檔ic酒h)提.辯20珠13滑D斬ec產(chǎn)1牢7.銅d柜oi雖:逼10知.1場(chǎng)11灣1/仇jc牌h.深12粗23坦7.3.JN羨C8指南20癢13年AS料H/賽IS獄H高血傘壓指舊南在大胸聯(lián)合時(shí)代仗如何溝選擇夸優(yōu)化江的聯(lián)紀(jì)合方點(diǎn)案進(jìn)行高血合壓的立合體化郵管理錘？各國坑指南湯均推址薦A+貨D為聯(lián)態(tài)合降壓爆藥物捏組合的優(yōu)店選方敬案SP屈C20儲(chǔ)1020撇10AS籠H中國含高血駁壓防帆治指桶南優(yōu)選伙聯(lián)合盡治療幕方案跑：AC除EI挖/利尿釘劑AR橡B(yǎng)/利尿暴劑AC盟EI軍/C吹CBAR射B/棚CC匹B優(yōu)選目聯(lián)合流治療尤方案去：二氫棄吡啶固類CC蒙B+總AR叢B二氫錄吡啶答類CC奧B+插AC村EIAR偶B+噻嗪臘類利桐尿劑AC透EI僑+噻嗪搬類利賊尿劑二氫虎吡啶責(zé)類CC品B+噻嗪驢類利避尿劑二氫層吡啶朱類CC臟B+聞β受體婆阻滯寨劑20駝13ES瞧H/拘ES秤C優(yōu)選蟻聯(lián)合版治療嬌方案相：CC敗B+雞AR摧BCC宿B+間AC兔EIAR梯B+噻嗪凝類利葬尿劑AC瓦EI言+噻嗪辜類利角尿劑CC崖B+噻嗪點(diǎn)類利鑄尿劑Gr攜ad躁ma蔽n道AH遵,濾et或a運(yùn)l.J浪Am默S項(xiàng)oc唐H企yp阿er宅te宏ns迷.統(tǒng)20垂10樣,轟4(竿1)梨:4抗2-奏50李.中國全高血米壓防興治指緞南修寫訂委破員會(huì).中華泄心血初管病菠雜志.名20外11李,3團(tuán)9(乞7)則:5側(cè)79支-6歷16統(tǒng).20休13嶺E非SH雜/E漫SC悠G拼ui斑de撿li擠ne棄s姿fo魯r抱th矮e守ma纏na戚ge各me槍nt銷o塔f矮ar艱te膚ri兇al惜h客yp狡er叢te告ns袍io藥nWe戶be造r取MA銅,央et宜a盼l.意J搞C呆li我n扁Hy身pe換rt瓦en泳s亡(G全re磚en綱wi它c(diǎn)h世).導(dǎo)2歇01售3覽De雷c抖17遭.厘do蘇i:扎1溪0.叫11厘11犧/j僚ch夠.1下22餐37千.20畏13AS準(zhǔn)H/賤IS移H初始邀聯(lián)合登治療鑒方案評(píng)：CC祝B+攪AR雙BCC拘B+臂AC疾EIAR帳B+噻嗪湯類利寬尿劑AC澡EI哄+噻嗪它類利弓尿劑JN與C8繼續(xù)控肯定禮了AR狡B在高園血壓稼患者著，尤尋其是CK桶D患者添中的惑基石辛地位推薦6在非黑纖種人高血壟壓患鄉(xiāng)豐者(包括終合并慣糖尿病病患杠者)中，霞起始上降壓伶藥物應(yīng)包贈(zèng)含噻勾嗪類委利尿籠劑、CC命B、AC值EI或AR懼B中級(jí)叔推薦-B級(jí)推薦8對(duì)≥1扔8歲伴CK婦D的高爸血壓橋患者腥，起始伍或加疑用降壓檔治療刑應(yīng)包博含AC據(jù)EI或AR熟B以改敬善腎唇臟預(yù)戶后，逃而不論別其種邪族或遞糖尿哭病狀潛態(tài)如他何中級(jí)推薦-B級(jí)JN鏈C8進(jìn)一絨步肯柄定了安噻嗪竟類利爬尿劑在降見壓治嚷療中五的基齡石地頑位推薦6在非黑躬種人高血駁壓患序者(包括富合并矮糖尿達(dá)病患廈者)中，崗起始基降壓歡藥物應(yīng)包朱含噻嗪筑類利乳尿劑、CC蕩B、AC飯EI或AR鵝B中級(jí)溪推薦-B級(jí)在黑種小人高血吧壓患翁者(包括坡合并顧糖尿今病患挽者)中，母起始砌降壓邀藥物應(yīng)包乏含噻嗪泳類利逝尿劑或CC悠B普通士黑種鳥人群租，中使級(jí)推艱薦-B級(jí)合并冰糖尿練病的吸黑種畝人群懼，低癥級(jí)推合薦-C級(jí)推薦7JN樣C關(guān)8提供召了基故于循梅證的爺降壓廳藥物惡劑量龍表，明確鈔列出劃氫氯不噻嗪12盾.5陳~5涌0m扮g/價(jià)d，是繭有效慮和安蠢全的替米僻沙坦/氫氯緩噻嗪某是否感是契股合高血價(jià)壓立棍體化殲管理蚊理念蟲的A+雁D復(fù)方呀制劑磨？分級(jí)尺：對(duì)岡于不替同級(jí)懸別的門高血伴壓患者恢，替穴米沙竊坦/氫氯捆噻嗪療踏效評(píng)金估？分類噸：替米沙禾坦/氫氯飼噻嗪降低宋家測(cè)彈血壓際、動(dòng)既態(tài)血秩壓、你診室召血壓斧的療配效評(píng)統(tǒng)估？分期寬：替米沙棉坦/氫氯附噻嗪的秧總體坐心血勺管風(fēng)粱險(xiǎn)的伴獲益摘評(píng)估壁？4項(xiàng)析另因研換究匯些總結(jié)洲果顯拌示，紙美嘉秧素?強(qiáng)效府降壓Ra果m墊CV欣.棕An乏ti捏hy逮pe駐rt栗en形si妄ve根e態(tài)ff賣ic躁ac稿y料of童a掛ng紋io佛te叼ns焦io師n身re拆ce今pt召or精b菌lo裝ck傍er望s將in叔c塞om尊bi伏na渾ti究on隨w昏it濱h招hy攻dr趴oc羞h(yuǎn)l蒼or蜻ot路hi袍az無id亦e:屢a歌r龜ev航ie勵(lì)w養(yǎng)of悉t前he畜f段ac數(shù)to彼ri巖al疏-d童es覆ig斥n協(xié)st拜ud良ie同s.娃J暖C妄li秋n鍬Hy惑pe能rt集en字s以(G五re鋪en剖wi腿ch柴).甲20冷04較O戀ct剩;6琴(1發(fā)0)醬:5巾69趣-7填7.一項(xiàng)太綜述坦，入濱選4項(xiàng)析想因研究共納疑入28軌20例高因血壓患者(平均豪基線SB恢P為15注1-貼15拉6.居6m跪mH垃g，DB掃P為10拐0-意10氧4.駛4m蟻mH倡g)分別幟給予4種AR脊B/氫氯榜噻嗪典單片河復(fù)方(厄貝萄沙坦/氫氯蜜噻嗪吉、奧伯美沙孕坦/氫氯昂噻嗪儀、替東米沙問坦/氫氯踢噻嗪詳、纈嘗沙坦/氫氯側(cè)噻嗪榮等)治療8周評(píng)估4種復(fù)故方制悉劑的師降壓張效果治療8周后SB辱P自基執(zhí)線變挺化(m乘mH句g)替米媽沙坦80桶mg激/氫氯揉噻嗪12星.5禿mg奧美松沙坦40致mg厚/氫氯破噻嗪12付.5動(dòng)mg纈沙岡坦16豎0m丘g/氫氯宿噻嗪12館.5初mg厄貝收沙坦30欠0m辛g/氫氯鉗噻嗪12裹.5首mg對(duì)于2、3級(jí)高悄血壓千患者心，初塘始替鍛米沙爛坦/氫氯屯噻嗪筍治療較單惱獨(dú)替諸米沙念坦治狐療顯蠅著降低礎(chǔ)坐位躺血壓從，有草效改敏善血伐壓達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