微生物檢驗(yàn)與臨床石屏6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類(lèi)卻把它拆開(kāi)。——查·科爾頓10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈儯鴫娜擞植粫?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)。——德謨耶克斯微生物檢驗(yàn)與臨床石屏微生物檢驗(yàn)與臨床石屏6、法律的基礎(chǔ)有兩個(gè)，而且只有兩個(gè)……公平和實(shí)用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類(lèi)卻把它拆開(kāi)?！椤た茽栴D10、一切法律都是無(wú)用的，因?yàn)楹萌擞貌恢鼈?，而壞人又不?huì)因?yàn)樗鼈兌兊靡?guī)矩起來(lái)。——德謨耶克斯微生物檢驗(yàn)

與臨床許鎧紅河州第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科紅河州臨床檢驗(yàn)中心機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存感染病因的復(fù)雜免疫力低下的人群急劇上升全民關(guān)注感染問(wèn)題相關(guān)部門(mén)的重視未知病原的鑒定臨床要求有效時(shí)間內(nèi)的有效報(bào)告細(xì)菌檢驗(yàn)人員技術(shù)面和設(shè)備不能滿足臨床要求信任危機(jī)實(shí)踐證明，健康的身體既是良好道德、知識(shí)等的載體。筆者通過(guò)調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，目前農(nóng)村小學(xué)體育教學(xué)的一些現(xiàn)狀十分令人擔(dān)憂，這些擔(dān)憂其實(shí)也是一些教師在教學(xué)中存在的困惑，主要有：一、體育課堂教學(xué)缺乏專(zhuān)職體育教師，兼職現(xiàn)象較多就目前農(nóng)村小學(xué)辦學(xué)條件看，雖然已經(jīng)向教育現(xiàn)代化邁進(jìn)，但目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)還存在一定距離，首先就是缺乏專(zhuān)職教師，學(xué)校里的教師與《義務(wù)教育體育與健康課程標(biāo)準(zhǔn)》要求差距甚大。農(nóng)村小學(xué)體育教師的數(shù)量不如城市學(xué)校充足，專(zhuān)業(yè)也不完全對(duì)口，目前我所在的學(xué)校學(xué)生就達(dá)600多名，其中只有1位專(zhuān)職教師。所以，要想提高農(nóng)村小學(xué)體育課堂教學(xué)質(zhì)量首先要解決體育師資問(wèn)題。二、體育課堂教學(xué)受多種因素影響訓(xùn)練力度和效果不佳首先是受應(yīng)試教育的的影響。在不少領(lǐng)導(dǎo)和教師的思想中，他們始終認(rèn)為在學(xué)校教學(xué)工作中應(yīng)該以語(yǔ)、數(shù)、外等要考試的科目為主，至于體育教學(xué)家長(zhǎng)和社會(huì)人員看不見(jiàn)，摸不著，可以上，也可以不上，所以把體育課“借”給其他學(xué)科上這一現(xiàn)象還比較嚴(yán)重。其次是“安全第一”的思想控制和束縛了教師的手腳。有了這種思想的束縛，許多體育教師在課堂上邁不開(kāi)訓(xùn)練的步伐，在教學(xué)中多是讓學(xué)生練習(xí)一下廣播操，做一些簡(jiǎn)單的兒童游戲等，也就談不上什么教學(xué)效果了。最后，在目前的小學(xué)階段還沒(méi)有統(tǒng)一的體育教材，教師雖然能根據(jù)要求做好學(xué)期的訓(xùn)練計(jì)劃，認(rèn)真?zhèn)湔n上課，但這種訓(xùn)練缺乏延續(xù)性，教學(xué)的效果也不很理想。三、體育課堂教學(xué)受場(chǎng)地和器材的制約多種活動(dòng)受到限制目前在許多農(nóng)村小學(xué)中，還存在體育場(chǎng)地不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象，在農(nóng)村小學(xué)很少能見(jiàn)到塑膠跑道，一些室外的大型訓(xùn)練器械也很難見(jiàn)到。就農(nóng)村小學(xué)而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學(xué)比村小條件要好一點(diǎn)，就體育器材來(lái)說(shuō)，也達(dá)不到課標(biāo)規(guī)定的配備要求；在使用時(shí)，有些教師有一種害怕吃苦的思想，不想使用體育器材訓(xùn)練。這些都影響了學(xué)生的訓(xùn)練效果。四、由于對(duì)體育課堂教學(xué)重視不足，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高由于上述幾種原因，一些教師喜歡上體育課也只是為了“享受清閑”，這時(shí)的教學(xué)大都是“放鴨子”，隨著時(shí)間的重復(fù)，學(xué)生在體育課堂上的學(xué)習(xí)興趣就逐漸減少了，所以要想加強(qiáng)體育教學(xué)除了要讓教師在思想上重視外，還要讓教師采取一些有效的方法提高學(xué)生學(xué)習(xí)的情趣。針對(duì)上述問(wèn)題，我認(rèn)為在工作中可以采用下列有效教學(xué)措施。1.各級(jí)教育領(lǐng)導(dǎo)首先要提高思想認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)體育教學(xué)的意義樹(shù)立“健康第一”的育人理念。作為在校的小學(xué)生，如果能從小就接受正規(guī)的體育訓(xùn)練，掌握一定的體育技能，這對(duì)他們終身發(fā)展都是大有益處的，所以作為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在工作中要切實(shí)把“農(nóng)村小學(xué)體育教學(xué)工作”真正落實(shí)在行動(dòng)之中，讓學(xué)生的德、智、體、美、勞全面發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)們的思想認(rèn)識(shí)到位，管理監(jiān)督也就能跟上步伐了。2.要切實(shí)加大對(duì)農(nóng)村體育教學(xué)的投入，保證教學(xué)工作的順利開(kāi)展對(duì)農(nóng)村小學(xué)體育教學(xué)的投入應(yīng)從兩個(gè)方面入手：一是要加強(qiáng)體育師資隊(duì)伍建設(shè)，在增加專(zhuān)職體育教師數(shù)量的同時(shí)，還要做好兼職體育教師的培訓(xùn)工作，關(guān)心體育教師的生活，提高他們的待遇，這樣才能調(diào)動(dòng)他們的積極性。二是要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村小學(xué)辦學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入，目前各級(jí)各類(lèi)學(xué)校都在爭(zhēng)創(chuàng)教育現(xiàn)代化學(xué)校，而正常的經(jīng)費(fèi)投入則是抓好體育教學(xué)工作的有力保證，農(nóng)村小學(xué)由于受條件限制，很難發(fā)揮自主辦學(xué)的功能，所有教學(xué)經(jīng)費(fèi)都要靠上級(jí)財(cái)政主管部門(mén)劃撥，因此上一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要為“農(nóng)村體育教學(xué)”劃撥專(zhuān)項(xiàng)資金，以作為教學(xué)的堅(jiān)實(shí)后盾。有了這些專(zhuān)項(xiàng)資金，場(chǎng)地設(shè)施不足等問(wèn)題也就容易解決了。3.農(nóng)村學(xué)校體育教師要因地制宜抓好體育教學(xué)的具體工作作為農(nóng)村小學(xué)一線體育教師，首先要有吃苦耐勞的思想，有了這種思想就能從根本上解決許多存在的難題。其次教師可以結(jié)合實(shí)際抓好體育教學(xué)工作，像在平時(shí)就要抓好每天學(xué)校里的早操、課間操和上下午的兩次眼睛保健操訓(xùn)練工作，抓好“兩操”了，能為體育教學(xué)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。再次可是根據(jù)實(shí)際情況每學(xué)期召開(kāi)一次運(yùn)動(dòng)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)全體教師的積極性，讓學(xué)校、教師、學(xué)生都煥發(fā)出新的力量。有時(shí)也可以開(kāi)展一些小型的體育比賽活動(dòng)，以提高學(xué)生熱愛(ài)體育課的興趣。如在農(nóng)村小學(xué)可以結(jié)合實(shí)際在班級(jí)與班級(jí)之間，學(xué)生與學(xué)生之間開(kāi)展拔河比賽，踢毽比賽、跳繩比賽、籃球比賽、足球比賽……總之，只要能充分調(diào)動(dòng)師生的積極性，發(fā)揮師生的主動(dòng)性，體育教學(xué)就一定會(huì)充滿活力?？傊?，農(nóng)村教師要切實(shí)抓好體育教學(xué)工作，我們相信教師只要做到“以生為本”，上好每一堂體育課，抓好每一次體育活動(dòng)，體育教學(xué)工作就一定能順利地開(kāi)展好，并且定能取得較好的效果?！读x務(wù)教育數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》提出：“動(dòng)手操作、自主探索、合作交流是學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的重要方式。”合作討論是合作學(xué)習(xí)的一種主要組織形式，怎樣讓小學(xué)生在數(shù)學(xué)課堂上進(jìn)行合作討論是落實(shí)新課改的一種有效途徑。下面談?wù)劚救嗽趯?shí)際教學(xué)中的一點(diǎn)體會(huì)。一、靈活分組，利于合作合作討論學(xué)習(xí)相對(duì)的是“個(gè)體學(xué)習(xí)”，合作討論學(xué)習(xí)是指學(xué)生在小組或團(tuán)隊(duì)中為了完成共同任務(wù)，有明確的責(zé)任分工的互助性學(xué)習(xí)。教師在課堂教學(xué)中不能隨意分組，要根據(jù)課堂教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生的實(shí)際和授課形式來(lái)確定分組方式。合作討論一般有同桌討論、小組討論和全班討論等，以便于組內(nèi)互學(xué)、互幫、互補(bǔ)、互促。在教學(xué)“正比例的意義”時(shí)，我采用了全班集體討論的形式：先出示例1、例2中的表，讓學(xué)生觀察，然后說(shuō)：“通過(guò)觀察，誰(shuí)能最先發(fā)現(xiàn)表中兩種量的變化規(guī)律是什么？”頓時(shí)全班同學(xué)就活躍起來(lái)，你一言我一語(yǔ)地討論起來(lái)。有些同學(xué)說(shuō)得不全面，觀察無(wú)順序，我就耐心地引導(dǎo)他們從左往右或從右往左按一定順序進(jìn)行觀察，看有什么規(guī)律。師生之間在平等談話、討論氣氛中，總結(jié)出正比例量的變化規(guī)律。學(xué)生體會(huì)到集體合作的力量，感受到“發(fā)現(xiàn)”帶來(lái)的歡樂(lè)。在小組討論時(shí)教師要加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)控，不能放任自流。二、把握契機(jī)，促成合作教師要轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)換角色，要把自己置于學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織者、引導(dǎo)者和合作者地位，為學(xué)生提供充分從事數(shù)學(xué)活動(dòng)的機(jī)會(huì)，并能結(jié)合教學(xué)內(nèi)容的實(shí)際，把握合作討論的時(shí)機(jī)，讓學(xué)生在合作交流中相互啟發(fā)，相互借鑒，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高。1.從問(wèn)題入手，展開(kāi)合作討論從教育心理學(xué)的角度看，學(xué)習(xí)有接受與發(fā)現(xiàn)之分。傳統(tǒng)教學(xué)的最大弊端就是把充滿著“問(wèn)題”的數(shù)學(xué)知識(shí)，經(jīng)過(guò)教師熨衣式“熨平”之后，讓學(xué)生和盤(pán)接受。而現(xiàn)代教學(xué)是伴隨著質(zhì)疑問(wèn)難過(guò)程產(chǎn)生的……為此，教學(xué)過(guò)程中教師就必須根據(jù)展示的數(shù)學(xué)問(wèn)題素材，審時(shí)度勢(shì)，及時(shí)引發(fā)學(xué)生質(zhì)疑問(wèn)難的學(xué)習(xí)熱情，通過(guò)開(kāi)展合作討論，探尋知識(shí)本身存在的規(guī)律性，使學(xué)習(xí)成為一種動(dòng)態(tài)的、張揚(yáng)個(gè)性、互動(dòng)互補(bǔ)的生成過(guò)程。如教學(xué)工程應(yīng)用題：“一段公路長(zhǎng)30千米，甲隊(duì)單獨(dú)修10天完成，乙隊(duì)單獨(dú)修15天完成。兩隊(duì)合修幾天完成？”學(xué)生解答后，我把題中的30千米依次改為50千米、60千米、80千米，讓學(xué)生再做一做。學(xué)生經(jīng)過(guò)解答，其結(jié)果都是6天，所有學(xué)生都會(huì)疑竇叢生，如墮五里云霧之中。這時(shí)，我便讓他們分組討論交流。學(xué)生經(jīng)過(guò)一番的爭(zhēng)論之后，終于了解了其中的奧秘……如此設(shè)計(jì)，既可揭開(kāi)學(xué)生疑問(wèn)的心扉，又能使他們?cè)谂俑康椎尼屢芍蓄I(lǐng)悟知識(shí)的真諦。2.從操作入手，展開(kāi)合作討論兒童是遵循“直觀——思維——實(shí)踐”來(lái)思考和解決問(wèn)題的。因此，教學(xué)過(guò)程應(yīng)遵循兒童認(rèn)識(shí)方式的獨(dú)特性及知識(shí)本身的特點(diǎn)，盡可能地為學(xué)生提供（或?qū)W生自我提供）足夠的操作材料，并鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)各種充滿個(gè)性的操作演示，通過(guò)群體互動(dòng)式的合作討論，以求得數(shù)學(xué)問(wèn)題的圓滿解決。3.從提出開(kāi)放問(wèn)題入手，展開(kāi)合作討論數(shù)學(xué)知識(shí)有著十分嚴(yán)密的邏輯系統(tǒng)性，每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都處于知識(shí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的某一鏈條上。因此，尋找某一種知識(shí)的存在規(guī)律，探求某一概念的形成過(guò)程，追溯某一個(gè)公式得出的由來(lái)，往往可以由多個(gè)切入點(diǎn)求而證之，從而使學(xué)生收到殊途同歸、深化理解的功效。為此，在教學(xué)過(guò)程中，教師就要善于針對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)的特點(diǎn)，抓住數(shù)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系，提出開(kāi)放性問(wèn)題，組織學(xué)生實(shí)施合作討論。三、精設(shè)設(shè)計(jì)，激發(fā)合作學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)是一個(gè)生動(dòng)活潑的、主動(dòng)的和富有個(gè)性的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，充滿著觀察、操作、討論等探索性與挑戰(zhàn)性活動(dòng)。數(shù)學(xué)家華羅庚曾說(shuō)過(guò)：學(xué)數(shù)學(xué)不做練習(xí)，等于進(jìn)寶山不采寶?？梢?jiàn)，練習(xí)這一環(huán)節(jié)對(duì)學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)而言是何其重要，因此，教師要設(shè)計(jì)可供合作討論的問(wèn)題與習(xí)題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)動(dòng)力。討論題的設(shè)計(jì)筆者認(rèn)為應(yīng)著眼于以下兩點(diǎn)。1.符合認(rèn)知規(guī)律的原則教師在實(shí)施教學(xué)的過(guò)程中，要隨時(shí)關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，鼓勵(lì)學(xué)生大膽提出自己不懂的問(wèn)題，或者與老師和同學(xué)不同的見(jiàn)解，特別是熱點(diǎn)題和答案不唯一的開(kāi)放題。教師要不失時(shí)機(jī)地組織學(xué)生分組討論、辯論。為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)寬松、和諧的討論氛圍，搭建一個(gè)讓學(xué)生想說(shuō)、敢說(shuō)、敢疑的平臺(tái)。數(shù)學(xué)中很多知識(shí)都具有一定的靈活性，在教學(xué)中應(yīng)充分發(fā)揮學(xué)生的想象，讓學(xué)生通過(guò)討論交流得出多種結(jié)果或多種解法。如學(xué)習(xí)乘法應(yīng)用題時(shí)，我設(shè)計(jì)了這樣一道習(xí)題：有一盒鋼筆平均分給5個(gè)同學(xué)，每人分8支，剩下的不好再分，這盒鋼筆有多少支？學(xué)生讀題后，我問(wèn)：“剩下的不好再分是什么意思？這題答案唯一嗎？”學(xué)生通過(guò)合作討論得出以下四種答案：（1）若剩下1支：8×5+1=41（支）。（2）若剩下2支：8×5+2=42（支）。（3）若剩下3支：8×5+3=43（支）。（4）若剩下4支：8×5+4=44（支）。再如百分?jǐn)?shù)應(yīng)用題：“商店有一件衣服，售價(jià)34元，比原價(jià)便宜15%，問(wèn)比原價(jià)便宜了多少元？”學(xué)生讀題后我問(wèn)：“你們能用幾種方法解答？”學(xué)生通過(guò)合作討論得出了六種解題方法。這樣的習(xí)題，讓學(xué)生自主探究、合作交流，拓展了學(xué)生的思維空間，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和合作精神。2.問(wèn)題要有價(jià)值、有深度討論題應(yīng)該有討論的價(jià)值，并且有一定的深度。教師首先要緊緊圍繞教學(xué)目標(biāo)，以新課標(biāo)為主線，以文本為根本，突出重點(diǎn)，化解難點(diǎn)。抓住有價(jià)值、有意義的知識(shí)點(diǎn)，引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行深層次的探究，引導(dǎo)學(xué)生從知識(shí)層面向能力層面發(fā)展。這種習(xí)題的設(shè)計(jì)可使知識(shí)得以延伸，同時(shí)還能激發(fā)學(xué)生探索知識(shí)的欲望，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神。例如，練習(xí)分?jǐn)?shù)應(yīng)用題：“五年級(jí)男生有30人，女生是男生的1/3，女生有多少人？”學(xué)生解答后，我說(shuō)：“同學(xué)們議一議，怎樣通過(guò)改變其中的一個(gè)條件，把它變成一道除法應(yīng)用題？”通過(guò)討論學(xué)生把第二個(gè)條件改為“男生是女生的1/3”，我又問(wèn)：“能改變其中的一個(gè)條件，把它變成一道兩步除法或一道兩步乘法應(yīng)用題嗎？”學(xué)生的興趣更加濃了，思維也更加活躍起來(lái)，通過(guò)一番熱烈地討論之后，提出：“男生比女生多1/3”；“男生比女生少1/3”；“女生比男生多1/3”；“女生比男生少1/3”等多種改法。從而培養(yǎng)了學(xué)生的探索意識(shí)、合作意識(shí)和創(chuàng)新思維?？傊诮虒W(xué)中，教師既要能為學(xué)生營(yíng)造合作討論的氛圍、創(chuàng)設(shè)合作討論的時(shí)間和空間，又要善于把握合作討論的時(shí)機(jī)，還要會(huì)設(shè)計(jì)一些合作討論的習(xí)題，方可較好的讓學(xué)生在自主探究的過(guò)程中形成自己對(duì)知識(shí)的理解。

抗生素的發(fā)現(xiàn)

1944年Waksman自灰鏈霉菌培養(yǎng)中分離出可拮抗結(jié)核桿菌的鏈霉素，于1952年榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1947年發(fā)明氯霉素1947年發(fā)現(xiàn)多粘菌素1948年發(fā)現(xiàn)金霉素1949年發(fā)現(xiàn)新霉素

1950年發(fā)現(xiàn)土霉素。。。微生物學(xué)發(fā)展中的大事件1943年青霉素大規(guī)模使用，1945年院內(nèi)感染的20%金黃色葡球菌對(duì)其產(chǎn)生抗性1947年鏈霉菌素上市，同年該藥耐藥菌出現(xiàn)1952年四環(huán)菌素上市，1956年其耐藥菌出現(xiàn)1959年甲氧西林上市，1961年其耐藥菌出現(xiàn)抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化1964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現(xiàn)1967年慶大霉素上市，1970年其耐藥菌出現(xiàn)1981年頭孢噻肟上市，1983年其耐藥菌出現(xiàn)1996年，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌2001年利奈唑胺上市，2002年其耐藥菌出現(xiàn)抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化逐步上升到用20萬(wàn)、100萬(wàn)、400萬(wàn)、以及更高單位才能控制，甚至對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性隨著抗生素特別是二代與三代頭孢菌素的廣泛使用，導(dǎo)致了多重耐藥菌的不斷增多并迅速擴(kuò)散，它對(duì)許多抗生素產(chǎn)生耐藥性1943年用2萬(wàn)單位青霉素就能夠控制的感染抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化這些耐藥菌、尤其是多重耐藥及泛耐藥菌，已經(jīng)成為目前臨床醫(yī)生難以對(duì)付的“超級(jí)細(xì)菌”抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化早在抗生素應(yīng)用以前有些細(xì)菌就具有抗藥基因早在人工合成的抗生素使用之前，細(xì)菌就與自然界中的一些天然抗菌成分以及其他微生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)廣泛接觸而獲得了耐藥基因.（如放線菌代謝產(chǎn)物、天然植物、中草藥等）抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化細(xì)菌耐藥屬于一種自然現(xiàn)象，是微生物進(jìn)化的結(jié)果細(xì)菌的抗藥性也是進(jìn)化選擇的結(jié)果，抗生素的濫用加劇了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生細(xì)菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生耐藥性基因的突變，在使用抗生素的選擇壓力下，耐藥性細(xì)菌被篩選出來(lái)并優(yōu)勢(shì)繁殖抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化細(xì)菌耐藥已成為21世紀(jì)全球關(guān)注的熱點(diǎn)對(duì)人類(lèi)生命健康所構(gòu)成的威脅絕不亞于艾滋病，癌癥和心血管疾病防止濫用抗生素而造成耐藥菌的出現(xiàn)及快速傳播、不斷研究開(kāi)發(fā)新的抗菌藥物是戰(zhàn)勝細(xì)菌耐藥的重要途徑抗生素使用與細(xì)菌耐藥變化抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第十六條

……三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種不得超過(guò)50種；二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)35種，同一通用名稱(chēng)藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)。第二十八條……醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)50%……門(mén)診抗菌藥物處方比例不得超過(guò)15%。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第二十九條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對(duì)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。內(nèi)容：1.血培養(yǎng)—早期診斷的重要工具2.建立微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)POCT檢測(cè)項(xiàng)目3.正確把分子生物學(xué)的技術(shù)用于病原檢測(cè)4.如今的微生物室還能為臨床提供什么？1.血培養(yǎng)—早期診斷的重要工具

在新形勢(shì)下

重新審視血培養(yǎng)血培養(yǎng)診斷敗血癥敗血癥是一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題..血液中的微生物在3分鐘內(nèi)到達(dá)每個(gè)器官..在死于敗血癥的患者中,盡管采用抗生素給與合適的治療，1/4的人死亡時(shí)，血中循環(huán)的微生物為10cfu/ml或更多。明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)對(duì)以下疾病很重要—菌血癥—感染性心內(nèi)膜炎

—臨床不明原因感染

—假體植入后感染（人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜）

—靜脈導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥

—肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助他們用藥、減少死亡

指示預(yù)后健康人能在幾分鐘內(nèi)將血中菌消失病人則不能將病原菌控制在原發(fā)部位醫(yī)生未能將病原菌清除，如：—清除失敗

—引流不成功死亡率與病原菌、藥敏譜、基礎(chǔ)病相關(guān)，亦即提供了預(yù)后信息敗血癥由感染引起的全身感染發(fā)病率上升、在致死的主導(dǎo)因素中居第十位非冠脈意外的ICU中最多見(jiàn)的致死因素器官功能障礙的常見(jiàn)誘因不同部位感染敗血癥發(fā)生率當(dāng)前血培養(yǎng)存在的問(wèn)題采樣時(shí)污染嚴(yán)重培養(yǎng)一次陰性作為診斷依據(jù)血液與培養(yǎng)基比例不正確采樣時(shí)間不正確少做厭氧培養(yǎng)不能及時(shí)報(bào)告國(guó)際上仍然公認(rèn)血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)！采血指針發(fā)熱（>38。C）或低溫（<36。C）寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多皮膚黏膜出血昏迷多器官衰竭，血壓降低，CRP升高及呼吸快特殊患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等皮膚和環(huán)境的細(xì)菌在嚴(yán)格的消毒條件下，仍有3%~5%的污染菌”：皮膚菌表皮葡萄球菌痤瘡丙酸桿菌梭桿菌屬類(lèi)白喉群環(huán)境菌：革蘭陽(yáng)性桿菌、不動(dòng)桿菌皮膚和環(huán)境的細(xì)菌何種情況下考慮可能是菌血癥的致病菌？對(duì)兩次不同部位血培養(yǎng)生長(zhǎng)同一種微生物其他無(wú)菌部位標(biāo)本培養(yǎng)中生長(zhǎng)同一種微生物微生物快速生長(zhǎng)<=48小時(shí)實(shí)驗(yàn)室工作人員和醫(yī)生之間進(jìn)行交流溝通，結(jié)合臨床討論這些菌意義血培養(yǎng)次數(shù)病特點(diǎn)

陽(yáng)性率1套1+2套1+2+3套一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎80%2004年報(bào)告：163位病人，血培養(yǎng)儀血培養(yǎng)次數(shù)懷疑菌血癥的成人患者：采集2~3套血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位）嬰幼兒患者：采集兩次血培養(yǎng)標(biāo)本（不同部位）除特殊情況外，在采集血培養(yǎng)后的2~3天內(nèi)，無(wú)需重復(fù)采集血培養(yǎng)可疑持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，間隔（1~24h）幾次取血檢測(cè)、捕捉、指導(dǎo)治療思考：不僅培養(yǎng)厭氧菌可幫助提高兼性厭氧菌的陽(yáng)性率16%鏈球菌?17%腸桿菌科細(xì)菌僅厭氧瓶報(bào)告陽(yáng)性1.為什么必須同時(shí)做厭氧細(xì)菌?菌血癥病原菌種類(lèi)構(gòu)成需氧瓶厭氧瓶需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌病原菌培養(yǎng)更完整2.應(yīng)該采集多少份血培養(yǎng)？答案：每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時(shí)，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-35483.第一次多瓶血液培養(yǎng)的意義提高陽(yáng)性率識(shí)別定植菌或致病菌多瓶采樣后的以后的2-5天不需采樣,可提前獲得病原學(xué)報(bào)告4.每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？答案：每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過(guò)5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過(guò)性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)獲得，或盡可能短的時(shí)間內(nèi)）對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)5.應(yīng)采集多少血液？答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對(duì)于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。2份血培養(yǎng)（4個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20～30ml血液）6.血液在需氧瓶和厭氧瓶中分配建議常規(guī)情況下，一份血培養(yǎng)應(yīng)包括：1個(gè)需氧瓶和1個(gè)厭氧瓶（1次穿刺）當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。注意：對(duì)于僅用需氧瓶的實(shí)驗(yàn)室來(lái)講，每次采血必須注入2個(gè)需氧瓶中以確保足夠量的采血量。7.采血時(shí)機(jī)？細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)入血，此時(shí)為采血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)在考慮使用抗菌藥物之前。立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本建議同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套以上血培養(yǎng)標(biāo)本盡快送檢做血培養(yǎng)的患者多數(shù)病情危急，采血后應(yīng)立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置35℃孵箱中，切勿冷藏全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)連續(xù)振蕩孵育和檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行，每10分鐘檢測(cè)一次，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果并報(bào)告無(wú)須盲傳，減少了血培養(yǎng)污染機(jī)會(huì)2天內(nèi)可報(bào)告90%以上的陽(yáng)性結(jié)果培養(yǎng)基添加多種促細(xì)菌生長(zhǎng)因子，適合各種細(xì)菌的生長(zhǎng)可進(jìn)行需氧菌、厭氧菌的培養(yǎng)，也可進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告：三級(jí)報(bào)告實(shí)驗(yàn)室類(lèi)型: 美國(guó)私立大醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室

醫(yī)院病床數(shù): 800beds

微生物標(biāo)本量: 600個(gè)標(biāo)本/天

血培養(yǎng)標(biāo)本量: 150瓶/天

血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)采樣: 3套瓶/24小時(shí)(1個(gè)需氧瓶+1個(gè)厭氧瓶=1套)

陽(yáng)性結(jié)果: 10-30株需氧或兼性厭氧菌/天,2株厭氧菌/月

BacT/ALERT3D240 7臺(tái)

實(shí)驗(yàn)室類(lèi)型: 美國(guó)大型獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室

標(biāo)本來(lái)源: 14家中型醫(yī)院和一些小診所

微生物標(biāo)本量: 8000個(gè)標(biāo)本/天

血培養(yǎng)標(biāo)本量: 1400瓶/天

陽(yáng)性結(jié)果: 75-100個(gè)陽(yáng)性結(jié)果/天

BacT/ALERT3D240 30臺(tái)(5列,每列6臺(tái))中國(guó)某三甲醫(yī)院

微生物送檢標(biāo)本分布（3200床位）

（40,000標(biāo)本/年）我院2013年上半年送檢情況（600床位）：改善血培養(yǎng)報(bào)告質(zhì)量，

關(guān)鍵在實(shí)驗(yàn)室；

提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，

關(guān)鍵在臨床！療效與藥敏試驗(yàn)結(jié)果不一致的可能原因：并非真正的致病菌實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制劑量療程問(wèn)題需要聯(lián)合用藥治療過(guò)程中產(chǎn)生耐藥藥物的PK/PD特性-所致肺組織濃度

-是否進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

-藥物代謝受到干擾2.降鈣素原（PCT）—早期診斷以及監(jiān)測(cè)病情2.建立微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)POCT檢測(cè)項(xiàng)目

POCT

（Point-Of-careTesting）概念美國(guó)國(guó)家臨床生化科學(xué)院(NACB)將POCT定義為:在接近病人治療處，由未接受臨床實(shí)驗(yàn)室學(xué)科訓(xùn)練的臨床人員或者病人（自我檢測(cè)）進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。POCT是在傳統(tǒng)、核心或中心實(shí)驗(yàn)室以外進(jìn)行的一切檢驗(yàn)。獲得公認(rèn)的POCT革蘭染色降鈣素元(PCT)1-3-β-D葡聚糖試驗(yàn)(G)試驗(yàn)和GM試驗(yàn)臨床希望第一時(shí)間知道的信息感染或非感染細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染因?yàn)樯鲜龈腥局委煼椒ú煌琍CT的臨床價(jià)值早期診斷在感染發(fā)生2-3h血漿PCT濃度就會(huì)升高.病情監(jiān)測(cè)在膿毒血癥和休克時(shí)PCT含量最高,隨著感染的恢復(fù)PCT也隨著下降.預(yù)后判斷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，PCT是一個(gè)潛在的致死因子，本身不會(huì)啟動(dòng)膿毒性反應(yīng)但可放大并加重膿毒性的病理反應(yīng)，當(dāng)PCT含量升高時(shí)死亡率也升高。不可能發(fā)生細(xì)菌性感染肺吸氣量損傷患者可以出現(xiàn)不鼓勵(lì)使用抗菌藥物不太可能發(fā)生細(xì)菌性感染不鼓勵(lì)使用抗菌藥物可能存在細(xì)菌感染建議開(kāi)始抗菌治療細(xì)菌性感染強(qiáng)烈建議開(kāi)始抗菌治療PCT<0.1ng/ml0.1ng/ml≤PCT<0.25

ng/ml0.25ng/ml≤PCT<