關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)前言

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發(fā)病率的第四位，約占大腸惡性腫瘤的70%。

如何在低位直腸癌中合理的選擇保留肛門的手術(shù)適應(yīng)癥，選擇最佳的再建術(shù)式是一個值得探討的問題。低位直腸癌保肛手術(shù)一直是一個很熱門的醫(yī)學(xué)課題，也是一個很有爭議的問題，但同時它也是為患者造福的很人性化的一門醫(yī)療技術(shù)。

2關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)國內(nèi)很多醫(yī)院結(jié)、直腸外科都已經(jīng)在開展低位直腸癌保肛手術(shù)。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，隨著對直腸的局部解剖，直腸癌病理類型特性、腫瘤浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識，以及吻合器、閉合器的應(yīng)用，越來越多的低位直腸癌患者可行保肛手術(shù)。我們通過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為在低位、甚至超低位直腸癌中選擇部分病例實(shí)施保肛手術(shù)是可行的。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格把握，術(shù)式的合理選擇，主刀醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)，以及整個圍手術(shù)期的個性化綜合干預(yù)?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)做一簡單介紹。3關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)2007年10月—2011年7月間，以排便規(guī)律、大便性狀等發(fā)生異常，或腹部不適，進(jìn)行性消瘦等為主訴來我院就診的病人。

行電子結(jié)腸鏡檢查共7000例

共檢出大腸癌689例，其中直腸癌500例，低位直腸癌183例。

初步統(tǒng)計(jì)，低位直腸癌在直腸惡性腫瘤中約占36.6%。4關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)這組數(shù)據(jù)提示我們，因懷疑肛門病就診的患者，有必要常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查，及時發(fā)現(xiàn)大腸惡性腫瘤，提高大腸惡性腫瘤的早期診斷率。也是因于這一現(xiàn)狀，在臨床工作中，我們一直致力于直腸癌保肛的實(shí)驗(yàn)研究和理論探討?！爸蹦c癌分子切緣”新概念的提出，打破了傳統(tǒng)低于5厘米以下的直腸癌難以保肛，且只能經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的禁錮和束縛，為更多超低位直腸癌病人保留肛門提供了可能。到底遠(yuǎn)端該切多少，根據(jù)我們多年的經(jīng)驗(yàn)，2CM已經(jīng)足夠了。5關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)目前的現(xiàn)狀對于腹膜反折以下的低位直腸癌（癌灶距肛緣小于等于7CM）術(shù)式的選擇才涉及到保肛的問題。絕大部分患者不能夠接受改道手術(shù)，許多超低位直腸癌（癌灶距肛緣小于等于5CM）患者仍期待保肛治療?；颊叩男那榭梢岳斫?。但從根治角度來說，能否保肛需要從一個綜合的情況來分析評定。結(jié)合最新最前沿的醫(yī)學(xué)技術(shù)，以及我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練的操作手法，我們做到了可以把保肛的尺度在根治的前提下，較為安全的適度放寬。我們開展的最低位的直腸癌腫瘤距離齒線約2CM，采用直腸外翻切除直腸癌及其系膜，拉出近端斷端結(jié)腸與肛管吻合。術(shù)后輔助局部放療，按療程化學(xué)治療，病人預(yù)后良好，隨訪3年未見局部復(fù)發(fā)。6關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對于低位、超低位直腸癌保肛術(shù)的條件把握綜合為以下幾方面：直腸指診：可初步了解癌腫下緣距離肛緣或齒線的距離。電子結(jié)腸鏡:直視下了解癌腫的形態(tài)特征，對癌腫有基本的判斷。超聲、CT：可以了解癌腫的浸潤程度、環(huán)周情況以及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，是否有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等。病理大體類型：隆起型，盤狀型，局限潰瘍型，浸潤潰瘍型，彌漫浸潤型。織學(xué)分類：乳頭狀腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。8關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)結(jié)合以上將直腸癌歸入Dukes分期、TNM分期。綜合評定后決定最終術(shù)式的選擇。在確保根治前提下積極實(shí)施保肛手術(shù)。病理類型，浸潤深度，距齒狀線的距離，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況這些都是決定能否實(shí)施保肛手術(shù)的客觀指標(biāo)。另外病人肥胖程度，肌肉強(qiáng)度，盆腔寬窄，殘留直腸長度與吻合平面高低亦是影響保肛手術(shù)完成的因素。在低位直腸癌中的治療中應(yīng)確保下切緣未見癌細(xì)胞浸潤，無盆腔軟組織和淋巴結(jié)復(fù)發(fā)可能，保留部分肛管直腸環(huán)完整。使得術(shù)后排便功能良好。達(dá)到預(yù)期治療效果。9關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)手術(shù)基本切除范圍直腸全系膜切除的基礎(chǔ)上對上方側(cè)方淋巴結(jié)清掃和軟組織進(jìn)行切除范圍與Miles手術(shù)相同，切除腫瘤上緣10-15cm的近端腸管及系膜及腫瘤遠(yuǎn)端1~5cm。術(shù)中判斷直腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤占居腸腔1/2周，侵及直腸側(cè)韌帶者進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。保留肛側(cè)直腸肛管，肛提肌，內(nèi)外括約肌，坐骨直腸窩脂肪組織及肛周皮膚。部分病例切除內(nèi)括約肌，保留外括約肌(即Bacon術(shù)式)。10關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)淋巴結(jié)清掃及切除范圍對于DukesC期，常規(guī)沿系膜軸進(jìn)行根3以上清掃，腸管軸上切緣10~15cm，下切緣2~5cm。直腸旁淋巴結(jié)腫大者從腸系膜下動脈根部上方2cm，直腸上動脈周圍淋巴結(jié)腫大者從左腎靜脈下緣開始清掃腹主動脈周圍淋巴結(jié)，進(jìn)行擴(kuò)大性盆腔淋巴結(jié)清掃。11關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)我院常用吻合方法及術(shù)式選擇12關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)吻合器吻合法（用于解剖條件尚可的患者，亦是我院直腸癌手術(shù)最常用方法）

肛側(cè)釘入閉合器，口側(cè)荷包器做荷包納入吻合器頭，收緊荷包，經(jīng)肛門用直徑33~35mm吻合器完成吻合。若癌腫位置較低，必要時可經(jīng)肛門直腸拖出切除雙吻合器技術(shù)行直腸癌超低位前切除保肛術(shù)。術(shù)中將乙狀結(jié)腸、直腸和腫瘤一并拖出至肛門外，在肛門外采用閉合器閉合離斷直腸，克服了的閉合器在狹窄盆腔內(nèi)操作難度大的缺點(diǎn)。13關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)Bacon術(shù)、Parks術(shù)式相關(guān)

改良bacon術(shù)式聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)：直視下沿盆壁臟層和壁層筋膜間隙銳性分離、游離直腸提肛肌平面，牽引腸管，見外科肛管于恥骨直腸肌之間的間隙，游離肛管全層至齒狀線水平，游離后腫瘤遠(yuǎn)端腸管達(dá)3cm以上，即可于2cm以下腸管處鉗夾直角鉗，切除腫物。距腫瘤上方約10～15cm切斷乙狀結(jié)腸。會陰組擴(kuò)肛后，在肛門邊緣前后左右各安置一組織鉗，向四周牽拉，使肛管外翻，近端結(jié)腸由肛管中脫出，保證系膜無扭轉(zhuǎn)，脫出肛管至少3～5cm將結(jié)腸漿膜層用4號絲線，間斷縫合1周，固定在肛管上，在脫出結(jié)腸內(nèi)放1包有油紗條的乳膠引流管結(jié)扎固定。14關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)圖1Parks術(shù)：結(jié)腸與肛管吻合。圖2改良Bacon術(shù)：結(jié)腸經(jīng)肛管拉出3-5cm。15關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)Parks術(shù)在確定不便行雙吻合器低位前切除術(shù)時，如乙狀結(jié)腸斷端達(dá)到恥骨聯(lián)合上緣的下方5cm，則行Parks術(shù)。去除乙狀結(jié)腸斷端近端1cm的系膜組織，準(zhǔn)備配合會陰組醫(yī)師置于肛管。會陰組醫(yī)師在肛管拉鉤幫助下，用電刀頭部的火花灼毀齒狀線1cm以上的粘膜后用紗布抹去。將肛管向四周縫吊數(shù)針后，用可吸收縫線將結(jié)腸斷端與肛管中的粘膜切緣及部分內(nèi)括約肌作單層間斷縫合約16針左右術(shù)中常規(guī)行保護(hù)性回腸造口。16關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)支撐捆扎法（可用于骨盆窄，腫瘤大，肥胖，預(yù)計(jì)直腸殘端較短的患者）

充分游離腫瘤和直腸肛管，距離腫瘤下緣l~5cm處上直角鉗，用2%碘爾康棉球經(jīng)肛管直腸腔內(nèi)消毒與沖洗。腫瘤上緣10-15cm處切斷近段結(jié)腸，將海綿囊支撐吻合管置入口側(cè)結(jié)腸內(nèi)8cm左右，雙七號絲線結(jié)扎一道，單七號絲線縫扎固定。直角鉗下緣處切斷遠(yuǎn)端直腸，充分?jǐn)U肛后，距直腸或肛管斷端0.5~1.0cm處用2號腸線全層內(nèi)荷包縫合l周，肛門支撐吻合管及口側(cè)結(jié)腸經(jīng)盆腔肛管脫出，使縫合線和結(jié)扎相對貼附，縫合固定支撐。吻合管術(shù)后10d左右肛門支撐吻合管脫落。17關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過以上三種基本方法的靈活選擇，以及對手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格把握，我院至今已獨(dú)立完成多臺超低位直腸癌前切除術(shù)（距齒線2cm內(nèi)結(jié)腸-直腸肛管吻合術(shù)）。若術(shù)中對于殘端切除不理想，斷端腸壁做術(shù)中快速冰凍病理切片，如切端發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，則改Miles手術(shù)。以根治作為第一選擇，不可強(qiáng)行保肛。導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，失去治療意義，增加病人痛苦。18關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)圍手術(shù)期綜合個性化治療方案①根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的流質(zhì)飲食?？擅黠@改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后電解質(zhì)紊亂。②術(shù)前術(shù)后放、化療干預(yù)：對于距離肛緣較近的DukesB,DukesC期超低位直腸癌患者為達(dá)到良好的根治保肛效果，最大限度的減少復(fù)發(fā)率。在積極調(diào)整病人身體狀態(tài)情況下，我院常規(guī)術(shù)前給一個療程的化療，術(shù)前再予5-FU栓劑或鉑劑?；蚓植糠暖煟刻煲淮?，每次只需幾秒鐘，共十次，持續(xù)時間為兩周。放療結(jié)束后患者休息兩周再進(jìn)行手術(shù)。對于DukesC期，腫瘤面積大，浸潤深，惡性程度高的的超低位直腸癌患者，術(shù)后切口拆線后，即予劑量約為45G45Gy/20-25次（5周）的60Co放射治療。據(jù)國內(nèi)外學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)此方法可明顯提高術(shù)后5年生存率。19關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后最主要的并發(fā)癥主要是吻合口漏，一般發(fā)生在術(shù)后7-10天左右。以及腫瘤局部復(fù)發(fā)。2007-2011年間，在我院開展低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)共162例患者，其中術(shù)后吻合口漏5例，3年內(nèi)回訪，局部復(fù)發(fā)僅僅2例。療效著實(shí)顯著，取得了可喜可賀的成績。20關(guān)于低位、超低位直腸癌根治保肛術(shù)的探討和臨