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2021年家庭醫(yī)生簽約效勞實(shí)施案

家庭醫(yī)生模式對(duì)一般疾病患者的好處是顯而易見(jiàn)的，踏出家門就有社區(qū)醫(yī)院，甚至撥個(gè)給自己所屬的家庭醫(yī)生就能得到相應(yīng)的根底診治，可以說(shuō)是省時(shí)省力。為在全鄉(xiāng)進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約效勞，探索“雙簽約、雙守門〞模式，結(jié)

合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施案。

一、指導(dǎo)思想

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，以做實(shí)家庭醫(yī)生與居民簽約效勞為重點(diǎn)，逐步完善以家庭醫(yī)生為根底的分級(jí)診療模式，建立以保障群眾身體安康為核心、以家庭醫(yī)生簽約效勞為根底、全科效勞團(tuán)隊(duì)為依托、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作為支撐的三級(jí)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系，為全鄉(xiāng)居民提

供平安、有效、連續(xù)、便捷、價(jià)廉的根本醫(yī)療和根本公共衛(wèi)生效勞。

二、工作目標(biāo)

截止到2021年年底，全鄉(xiāng)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽效勞率要到達(dá)60%以上

三、工作任務(wù)

(一)明確簽約效勞對(duì)象

家庭醫(yī)生簽約效勞面向全鄉(xiāng)常住6個(gè)月以上戶籍或非戶籍居民，效勞人群可

分為三類：

1.重點(diǎn)人群，主要指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿

病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。

(二)統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)

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簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由我院注冊(cè)的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約效勞能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個(gè)體診所開(kāi)展簽約效勞。簽約效勞以老年人、慢性病和重精

神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群，逐步擴(kuò)展到普通人群。

(三)合理劃分簽約效勞責(zé)任區(qū)域

各村衛(wèi)生室要根據(jù)轄區(qū)效勞半徑和效勞人口，合理劃分簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)責(zé)任區(qū)域，實(shí)行網(wǎng)格化管理、病種群效勞模式，負(fù)責(zé)提供約定的根本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和

安康管理效勞。

(四)統(tǒng)一簽約效勞模式

在居民自覺(jué)自愿的根底上，我院將采用充分告知、主動(dòng)簽約、上門簽約、集

中式簽約等式與居民簽約。

1、統(tǒng)一簽約時(shí)間。

居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書為標(biāo)志，在每年第四季度簽訂次年的家庭醫(yī)生簽

約效勞，辦妥相關(guān)手續(xù)。

2、統(tǒng)一簽約式。

效勞團(tuán)隊(duì)以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂效勞協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主的家庭成員的書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。

簽約效勞人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過(guò)1000:1。簽約有效期為1年。

3、統(tǒng)一效勞約定。

簽約有效期，居民可根據(jù)實(shí)際情況，向簽約我院提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動(dòng)

續(xù)約。簽約雙確定應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)等。

(五)完善簽約效勞容

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包括根本醫(yī)療效勞、根本公共衛(wèi)生效勞、個(gè)性化安康管理效勞。

1、根本醫(yī)療效勞

(1)加強(qiáng)對(duì)簽約效勞對(duì)象常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病的診治。實(shí)行門診預(yù)約效勞

制度，便簽約居民就醫(yī)。

(2)及時(shí)處置簽約效勞對(duì)象發(fā)生的安康救助事宜。

(3)幫助簽約效勞對(duì)象選擇適宜的就醫(yī)路徑。根據(jù)病情需要，為簽約效勞對(duì)

象提供轉(zhuǎn)診效勞，幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家診療和?？茩z查。

(4)提供一對(duì)一的安康問(wèn)題咨詢。

2、根本公共衛(wèi)生效勞

效勞團(tuán)隊(duì)要按照根本公共衛(wèi)生效勞規(guī)要求，免費(fèi)為簽約居民提供相應(yīng)的根本公共衛(wèi)生效勞工程。按照責(zé)任分工由醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員承當(dāng)相應(yīng)的根本公共衛(wèi)生效勞，簽約醫(yī)生有義務(wù)提醒和催促本團(tuán)隊(duì)人員及時(shí)為簽約家庭提供相關(guān)效勞。根據(jù)居民對(duì)安康效勞的實(shí)際需求提供不同的安康管理效勞，實(shí)行分類管理。如對(duì)于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率為目標(biāo)，實(shí)行規(guī)化管理;對(duì)于孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預(yù)防疾病促進(jìn)安康為目標(biāo)進(jìn)展安康管理及咨詢指

導(dǎo);對(duì)于安康人群，以促進(jìn)安康為目標(biāo)，加強(qiáng)安康教育。

(1)安康管理效勞。

按照根本公共衛(wèi)生效勞工程要求，家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為簽約對(duì)象提供根本公共衛(wèi)生效勞，建立規(guī)的電子安康檔案，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新補(bǔ)充相關(guān)信息;利用居民安康檔案，為效勞對(duì)象提供診療記錄、體檢記錄和一對(duì)一咨詢、預(yù)約效

勞。

(2)安康教育與安康促進(jìn)。

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采取安康知識(shí)講座、安康咨詢、發(fā)放安康教育資料、建立簽約對(duì)象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ群、微信群等網(wǎng)絡(luò)效勞平臺(tái)等式，開(kāi)展多種形式的防病知識(shí)宣傳和

衛(wèi)生科學(xué)指導(dǎo)，不斷提高簽約對(duì)象的安康素養(yǎng)。

(3)安康監(jiān)測(cè)和安康評(píng)估效勞。

家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為簽約的年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病人開(kāi)展隨訪、安康監(jiān)測(cè)管理、安康指導(dǎo)效勞;對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約效勞對(duì)象做好巡診及

后續(xù)安康管理工作;對(duì)重點(diǎn)慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測(cè)工作;對(duì)簽約對(duì)象的

安康狀況進(jìn)展體檢和評(píng)估，針對(duì)其重要生命階段和職業(yè)特點(diǎn)，實(shí)施安康監(jiān)測(cè)并制定針對(duì)性的管理案，按照病種類型建立QQ醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)

絡(luò)效勞平臺(tái)，定期進(jìn)展跟蹤評(píng)價(jià)。

(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診效勞。

積極引導(dǎo)簽約效勞對(duì)象選擇我院就醫(yī)。簽約對(duì)象可通過(guò)預(yù)約式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診效勞。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可通過(guò)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可優(yōu)先預(yù)約專家門診、大型儀器設(shè)備檢查、住院等。對(duì)

經(jīng)家庭醫(yī)生評(píng)估符合條件或由二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復(fù)的簽約患者優(yōu)先提供

家庭病床效勞。

(5)個(gè)性化安康管理效勞。

包括家庭病床效勞和居家醫(yī)療、護(hù)理等效勞。家庭醫(yī)生可根據(jù)簽約效勞對(duì)象的需要和申請(qǐng)，在符合家庭診療效勞相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療平安的前提下，提供非約定的安康管理效勞，開(kāi)展個(gè)性化安康管理效勞：提供上門居家醫(yī)療、護(hù)理、康

復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)等效勞;為年老體弱、行動(dòng)不便和重點(diǎn)慢性病病人開(kāi)展巡診、

家庭病床診療、護(hù)理效勞，并按規(guī)定收取費(fèi)用。

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(6)便民效勞。

對(duì)空巢老人以及行動(dòng)不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等效勞。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根

據(jù)實(shí)際情況，提供轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院等其他適宜機(jī)構(gòu)的路徑或建議。

(六)完善簽約對(duì)象的優(yōu)惠待遇

居民在簽約后可享有簽約就診各項(xiàng)優(yōu)惠傾斜政策。鼓勵(lì)居民優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評(píng)估、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、

安康管理的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)簽約對(duì)象主動(dòng)利用家庭醫(yī)生診療效勞。

1、門診實(shí)行預(yù)約效勞。

建立簽約對(duì)象預(yù)約就診的機(jī)制，簽約對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受優(yōu)先就診的便

捷。

2、優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診及檢查。

建立我院與上級(jí)醫(yī)院暢通的轉(zhuǎn)診渠道，我院簽約醫(yī)生應(yīng)采取預(yù)約診療等措施優(yōu)先滿足家庭醫(yī)生所需的?？崎T診、專家門診、影像檢驗(yàn)檢查、住院病床等資源，簽約對(duì)象通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可以在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先就診或入院?？祻?fù)期下轉(zhuǎn)回

我院進(jìn)展康復(fù)治療。

三、簽約效勞規(guī)

1、家庭醫(yī)生為效勞團(tuán)隊(duì)的第一責(zé)任人，團(tuán)隊(duì)其他人員配合家庭醫(yī)生完成簽

約效勞容。

2、效勞團(tuán)隊(duì)要向簽約居民公示效勞的具體時(shí)間段(如每天8:00-18:00)和相

關(guān)信息(包括家庭醫(yī)生等效勞團(tuán)隊(duì)成員的、職稱、效勞容、效勞專長(zhǎng)等)。

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3、效勞團(tuán)隊(duì)必須向簽約居民發(fā)放簽約效勞協(xié)議書，標(biāo)明本效勞團(tuán)隊(duì)成員和

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診、醫(yī)生的，以便簽約居民進(jìn)展安康咨詢等。

4、效勞團(tuán)隊(duì)要為簽約居民提供符合規(guī)的安康管理效勞。

5、效勞團(tuán)隊(duì)同時(shí)接到多個(gè)簽約居民家庭預(yù)約效勞時(shí)，須根據(jù)病情的輕重緩

急等具體情況，由家庭醫(yī)生合理安排，保證簽約居民就醫(yī)需求，防止引發(fā)糾紛。

6、效勞團(tuán)隊(duì)優(yōu)先為簽約居民開(kāi)展診療和慢性病等隨訪工作。

7、簽約居民通過(guò)等預(yù)約時(shí)間來(lái)我院完成簽約效勞容，如需上門效勞患者，

需提前和全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)預(yù)約。

8、對(duì)有暴力傾向的重性精神病患者，上門效勞不得少于兩人同行，必要時(shí)

可在村委和派出所協(xié)助下上門效勞。

9、簽約居民對(duì)簽約效勞團(tuán)隊(duì)提供的簽約效勞不滿意時(shí)，有權(quán)向我院提出終止效勞協(xié)議;簽約居民提出效勞協(xié)議容以外的要求或有侵犯全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員人

身平安等行為的，我院有權(quán)終止效勞協(xié)議，并保存訴訟權(quán)。

10、簽約居民和效勞團(tuán)隊(duì)發(fā)生糾紛時(shí)，由我院負(fù)責(zé)解釋，對(duì)解釋不滿意的，

雙可申請(qǐng)第三予以調(diào)解，仍不能解決問(wèn)題的，可向司法部門提出司法訴訟。

四、保障措施

(一)健全縱向協(xié)作機(jī)制。

各二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)立公共衛(wèi)生科，負(fù)責(zé)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同對(duì)接，要在預(yù)約轉(zhuǎn)診、技術(shù)共享、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)幫扶等面全面支持簽約效勞工作。專家門診、儀器設(shè)備檢查及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源，應(yīng)優(yōu)先向我院的家庭醫(yī)生開(kāi)放，

落實(shí)優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利措施，確保轉(zhuǎn)診通道順暢。

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發(fā)揮區(qū)域影像、心電、檢驗(yàn)、病理等診斷中心作用，為家庭醫(yī)生效勞提供技術(shù)支

撐，保障簽約效勞對(duì)象就近得到優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。

(二)建立考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制。

完善家庭醫(yī)生簽約效勞薪酬鼓勵(lì)機(jī)制，建立家庭醫(yī)生效勞綜合評(píng)價(jià)體系。家庭醫(yī)生簽約效勞考核鼓勵(lì)機(jī)制，重點(diǎn)考評(píng)簽約對(duì)象數(shù)量、門診工作量、效勞質(zhì)量、首診轉(zhuǎn)診控制率、簽約對(duì)象需求反響、重要安康指標(biāo)改善、居民滿意度等情況，

考核結(jié)果與村醫(yī)經(jīng)費(fèi)掛鉤。

(四)加強(qiáng)信息化支撐。

加快建立以居民電子安康檔案為根底，家庭醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生效勞信息化工作平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)效勞對(duì)象就醫(yī)、安康管理等主要安康信息的自動(dòng)收集與更新，發(fā)揮信息化技術(shù)在家庭醫(yī)生安康管理、效勞管理中的重要支撐作用，讓居民與家庭醫(yī)生實(shí)現(xiàn)簽約、咨詢及診療等便捷效勞，實(shí)現(xiàn)患者全程轉(zhuǎn)診和疾病治療流

程有效管理。

五、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任到人。

建立家庭醫(yī)生簽約效勞模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生效勞模式，落實(shí)根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞任務(wù)的重要手段，也是提升基層衛(wèi)生效勞效率，提高衛(wèi)生投入產(chǎn)出效益的有效路徑。要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，研究制定政策措施，把家庭醫(yī)生制度作為基層衛(wèi)生綜合改革的重要容，納入年度重點(diǎn)工作考核容，要將工作任務(wù)落實(shí)到人，及時(shí)制定實(shí)施方案，明確時(shí)間表，立足實(shí)際，逐

步完善工作容，確保家庭醫(yī)生簽約效勞工作的順利開(kāi)展。

(二)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高能力。

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我院要對(duì)效勞團(tuán)隊(duì)進(jìn)展多層面、多角度、全位的業(yè)務(wù)技術(shù)、效勞理念等容的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)效勞理念的培訓(xùn)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變效勞

理念和效勞模式，規(guī)診療行為，贏得轄區(qū)居民的信任。

(三)營(yíng)造宣傳氣氛。

各單位要廣泛開(kāi)展宣傳發(fā)動(dòng)，利用各種媒體和式大力宣傳家庭醫(yī)生效勞，宣傳家庭醫(yī)生簽約效勞的相關(guān)政策、簽約式、效勞容等，引導(dǎo)居民積極參與，推進(jìn)

家庭醫(yī)生效勞的開(kāi)展，切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約效勞的認(rèn)知度和承受

度。

(四)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，注重涵。

我院要以“家庭醫(yī)生效勞團(tuán)隊(duì)〞為依托，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步落實(shí)根本公共衛(wèi)生效勞工程，健全根底數(shù)據(jù)，加強(qiáng)老年人、高血壓、糖尿病

等重點(diǎn)人群的規(guī)管理，