無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗的常見(jiàn)原因及處理中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科夏金根無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的適應(yīng)證范圍IntensiveCareMed,2006,32:361–370判斷無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗的標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞芑蛩劳霭l(fā)生率：5%～60%NPPV失敗是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尤其對(duì)于急性呼吸衰竭［可信區(qū)間3.24（1.61-6.23）］IntensiveCareMed2006,32:1756–1765.BMCPulmonaryMedicine2014,14:19Noninvasivepositive-pressureventilationinacuterespiratoryfailureoutsideclinicaltrials:experienceattheMassachusettsGeneralHospital.

CritCareMed2008;36(2):441-447.NPPV失敗率NPPV失敗患者的病死率病例1男性，78歲，2年前(2006)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白粘痰，伴發(fā)熱，無(wú)喘息我院診斷為“間質(zhì)性肺疾病，NSIP可能性大”反復(fù)發(fā)作，給予抗感染祛痰治療好轉(zhuǎn)近2年，病情無(wú)明顯進(jìn)展2006-82007-10病

史半月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，活動(dòng)耐力明顯下降，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)氣短，咳嗽、咳痰加重入院前1天，受涼后發(fā)熱，體溫最高39.3℃入院查體：T37.3℃，P96次/分，R23次/分，BP144/80mmHg，神清，口唇紫紺，雙下肺可聞少量濕羅音血?dú)夥治觯簆H:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg無(wú)創(chuàng)通氣后20小時(shí)淺昏迷，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧飽和度進(jìn)行下降至80％，氧流量調(diào)至10L/MIN無(wú)創(chuàng)通氣后24小時(shí)血氧飽和度進(jìn)行下降至67％，明顯發(fā)紺，吸痰血氧飽和度39％，心率40次/分，心外按壓，氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，腎上腺素、阿托品等分次靜推數(shù)分鐘后血壓心率回升，仍無(wú)自主呼吸氣管插管:吸出大量黃痰2008-5-3影響NPPV失敗的因素病種插管指征床旁護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)模式禁忌證病情NPPV成功使用

患者因素NPPV適應(yīng)證和禁忌證的把握

病種的選擇

病情的把握原發(fā)病的治療氣道管理非患者因素NPPV應(yīng)用時(shí)機(jī)呼吸機(jī)及其參數(shù)設(shè)置臨床NPPV操作經(jīng)驗(yàn)NPPV失敗的常見(jiàn)原因病種的選擇NPPV治療COPD的病理生理學(xué)基礎(chǔ)NPPV治療重癥AECOPD患者的效果對(duì)于病情較重（pH＜7.25）患者，可在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1-2h）試用失敗率50%~60%IntensiveCareMed,2004,30(7):1303-10.

IntensiveCareMed,2002,28(12):1701-7.

一旦無(wú)效則迅速切換為有創(chuàng)通氣Chest,2005,128:1657-1666NPPV治療不同意識(shí)狀況的AECOPD患者對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級(jí)別：D級(jí)]41歲男性，腎移植術(shù)后3月，發(fā)熱Venturimask:FiO250％pH7.45，PCO234，PO247NPPVfor9days4-5RadiographicPatternsandEtiologiesofInfiltratesFocalinfiltrateAnytypeoforganismBOOP,DAH,diseaseprogression,drugtoxicity,GVHD,PAP,PTLD,radiationtoxicityDiffuseinfiltratesLegionella,mycobacterial(tuberculousandnontuberculous),Pcarinii,virusesDAH,diseaseprogression(particularlyleukemicinfiltratesorlymphangiticspreadoftumor),drugtoxicity,engraftmentsyndrome,GVHD,IPS,PAP,PTLD,radiationtoxicityCavitaryinfiltratesand/ornodulesBacteria,fungi,mycobacteria,Pcarinii,viruses(smallnodules)Diseaseprogression,drugtoxicityCHEST2004;125:260–271男,41歲,腎移植術(shù)后3月,發(fā)熱5天病原學(xué)情況原發(fā)感染孢子菌：大量包囊(BALF1次),PCR(＋)(BALF2次)真菌：煙曲（痰2次），白念（痰5次，BALF2次）

克柔（痰2次）病毒：CMV1.64×106拷貝繼發(fā)感染：早期屎腸球?yàn)橹?，后期以銅綠為主NPPV治療ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:-4(-7~0.02)vs0.05(-3~1.3)Severehypoxemia:112(70~157)vs147(118~209)RanaS,etal.CriticalCare,2006;10:R79CritCareMed,2012,40:455-460.生理學(xué)指標(biāo)的變化--Venturi--NPPV呼吸頻率氧合指數(shù)臨床轉(zhuǎn)歸氣管插管率存活率2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組對(duì)于符合以下條件的ALI/ARDS患者可先試行NPPV治療患者清醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定無(wú)痰或痰液清除能力好無(wú)多器官功能衰竭SAPSⅡ≤34NPPV治療1~2小時(shí)后PaO2/FiO2＞175mmHg基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（如：手術(shù)后，創(chuàng)傷等）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(2).

NPPV患者的氣管管理問(wèn)題男性，81歲，COPD史入院前3天摔倒，左2-5肋骨折10-30：IPAP10，EPAP4，F(xiàn)iO240%pH7.439，PaCO238，PaO25310-3010-3111-3病例患者，男，71歲，主訴：雙下肢麻木、力弱4月余，再發(fā)1月4月前出現(xiàn)“發(fā)熱、上呼吸道感染”，3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腳面部麻木，1周后麻木向上發(fā)展至雙側(cè)髖部，并逐漸感覺(jué)手掌部麻木，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢力弱，左側(cè)為重，行走不能，伴二便費(fèi)力查體：構(gòu)音欠清，左上肢近端肌力V-級(jí)，遠(yuǎn)端IV級(jí)，右上肢肌力V-級(jí)，左下肢肌力近端II級(jí)，遠(yuǎn)端I級(jí)，右下肢近端肌力III級(jí)，遠(yuǎn)端II級(jí)，四肢肌張力減低，雙側(cè)病理征未引出診斷：慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）4.23

-4.26，甲強(qiáng)龍1.0g沖擊治療，患者自覺(jué)癥狀明顯緩解，雙下肢可稍抬起4.26，甲強(qiáng)龍0.5g，治療2天后患者雙下肢肌力弱較前加重，喘憋加重，出現(xiàn)II型呼衰4.28，入ICU，給予血漿置換治療，深吸氣量450-500

ml間斷給予NPPV治療4月30日，CT提示右肺中間支氣管痰栓形成，給予氣管插管氣道內(nèi)痰栓VS.VS.4.305.30纖維支氣管鏡檢查無(wú)創(chuàng)通氣之前FBO之前FBO之中FBO之后NPPV＋輔助咳嗽輔助咳嗽人工咳痰機(jī)主要作用機(jī)制（模擬正常咳嗽）：

吸氣擴(kuò)張肺泡

呼氣時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓，增加呼氣氣流

刺激咳嗽MechanicalInsufflationExsufflation，MIENPPV失敗的非患者因素NPPV應(yīng)用時(shí)機(jī)NPPV操作場(chǎng)地醫(yī)務(wù)人員的操作經(jīng)驗(yàn)呼吸機(jī)的選擇模式和參數(shù)的設(shè)置無(wú)創(chuàng)連接方式的選擇氣道濕化問(wèn)題床旁的護(hù)理和監(jiān)護(hù)……980例拔管后48hr內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者隨機(jī)分組：標(biāo)準(zhǔn)治療及NPPV組結(jié)果：兩組插管率無(wú)差異（48%vs48%）Noninvasiveventilationtopreventrespiratoryfailureafterextubationinhigh-riskpatients97例拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素

Hypercapniacongestiveheartfailureineffectivecoughandexcessivetracheobronchialsecretionsmorethanonefailureofaweaningtrialmorethanonecomorbidcondition隨機(jī)分為

NPPV組（拔管后48小時(shí)內(nèi)NPPV>8hr/d）

常規(guī)治療組

再插管率:常規(guī)治療組vsNPPV