哮喘藥物治療的臨床思維2023/7/16哮喘藥物治療的臨床思維內(nèi)容提要哮喘藥療臨床思維的基礎(chǔ)哮喘藥療臨床思維的要點(diǎn)哮喘吸入療法及注意點(diǎn)哮喘藥物治療的臨床思維近年哮喘的發(fā)病機(jī)理和治療方面有較大的更新，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為哮喘是因氣道平滑肌痙攣引起的氣道阻塞性疾病，治療以支氣管擴(kuò)張劑為主。研究已證明哮喘是一種慢性氣道炎癥，即使輕度哮喘氣道亦有炎癥表現(xiàn)上皮損傷，以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。微血管擴(kuò)張，通透性增高和滲出物增多。哮喘的特征為可逆性阻塞和氣道反應(yīng)性增高（AHR）。氣道阻塞由炎癥引起的管壁增厚和平滑肌收縮兩種因素造成，前者尤為關(guān)鍵，目前認(rèn)為AHR是氣道炎癥引起上皮損傷的后果。哮喘藥物治療的臨床思維美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺血液研究所和世界衛(wèi)生組織邀請(qǐng)全世界幾十位著名哮喘專家制定了“關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略”，并出版了一套名為《全球哮喘防治創(chuàng)議》的系列書。該書幾經(jīng)修訂，已日趨完善。越來(lái)越多的基層醫(yī)生和病人開始了解這些策略。鐘南山教授作為中國(guó)代表參加了這項(xiàng)工作。哮喘藥物治療的臨床思維1992年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組也制定了《支氣管哮喘的定義、診斷、嚴(yán)重度分級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》，此后又制定了《支氣管哮喘防治指南》，成為我國(guó)哮喘病診治的規(guī)范。認(rèn)識(shí)和理解指南的一個(gè)十分重要的前提是臨床思維和循證醫(yī)學(xué)。哮喘藥物治療的臨床思維臨床思維提出問(wèn)題，循證醫(yī)學(xué)回答問(wèn)題，結(jié)合在一起即形成規(guī)范或指南。在規(guī)范執(zhí)行過(guò)程中，隨著臨床思維不斷提出新問(wèn)題，循證醫(yī)學(xué)不斷產(chǎn)生新證據(jù)，規(guī)范或指南也必須進(jìn)行相應(yīng)的修訂和補(bǔ)充。哮喘藥物治療的臨床思維哮喘藥療臨床思維的基礎(chǔ)哮喘藥物治療的臨床思維在制定哮喘藥療方案前，必須全面掌握患者的病情及服用藥物藥物的有關(guān)情況，才能制定合理的方案。哮喘的病情1.哮喘的分期和分度：不同的分期與分度，其治療方案也不同。故首先應(yīng)了解1個(gè)月中有無(wú)發(fā)作，無(wú)發(fā)作者為緩解期，有發(fā)作者為非緩解期。非緩解期患者又應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)角度進(jìn)行分度。哮喘藥物治療的臨床思維如果正在發(fā)作，那么根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、峰流速和動(dòng)脈血?dú)夥譃檩p度、中度、重度和危重度4級(jí)。如處于發(fā)作間歇期，那么應(yīng)當(dāng)根據(jù)白天、晚上發(fā)作程度和次數(shù)以及肺功能情況將哮喘控制程度分為1～4級(jí)。哮喘藥物治療的臨床思維2.誘因：哮喘的發(fā)作常由誘因引起，找到誘因并作相應(yīng)處理，對(duì)控制哮喘發(fā)作很有意義。哮喘發(fā)作常見(jiàn)誘因有肺部感染、接觸過(guò)敏原、呼吸道脫水、精神情緒和驟停激素等。哮喘藥物治療的臨床思維3.并發(fā)癥：哮喘患者常因并發(fā)癥而使病情惡化。忽視并發(fā)癥的診斷和治療可貽誤病情，甚至導(dǎo)致患者死亡。哮喘發(fā)作的常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸衰竭、氣胸、水電解質(zhì)失調(diào)、酸堿平衡紊亂和腎功能衰竭等。哮喘藥物治療的臨床思維患者的情況1.一般情況：患者的年齡、性別、身高、體重及妊娠和哺乳等生理情況與藥物治療有關(guān)，應(yīng)加以重視。哮喘藥物治療的臨床思維老年人抗哮喘藥物在體內(nèi)排泄減慢，血藥濃度增高、易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。且老年人β2受體數(shù)目減少，對(duì)β2受體興奮劑敏感性降低，使藥物作用減弱，且老年人易合并心肺疾患或心肺功能不全，因此治療效果較差。哮喘藥物治療的臨床思維妊娠期孕婦應(yīng)避免使用能通過(guò)胎盤并可致畸或?qū)μ河卸拘宰饔玫乃幬?，胎兒血藥濃度與孕婦血藥濃度的比值也是重要的考慮因素。哺乳期應(yīng)避免使用能進(jìn)入乳汁并能被嬰兒消化道吸收的藥物，尤其是毒副作用較大的藥物。哮喘藥物治療的臨床思維2.伴發(fā)癥：哮喘患者除哮喘外可能還伴有其他疾病，與藥療方案的關(guān)系十分密切。如潰瘍病、糖尿病用糖皮質(zhì)激素應(yīng)當(dāng)十分慎重，以防消化道出血、血糖增高、甲狀腺功能亢進(jìn)和高血壓；心臟病用擬腎上腺能藥應(yīng)慎重，以免誘使心血管疾病加重。霧化吸入藥物比口服或靜脈用藥對(duì)心血管影響小多。哮喘藥物治療的臨床思維3.伴隨用藥：患者可能長(zhǎng)期使用某種或某幾種藥物，加用抗哮喘的藥物可能會(huì)影響上述藥物的吸收、代謝或排泄，影響其作用或增加毒性。哮喘藥物治療的臨床思維抗哮喘藥物也可能因藥物相互作用而使其作用或毒性改變。氨茶堿是受藥物相互作用較多的抗哮喘藥。如大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素與氨茶堿合用，可影響氨茶堿的排泄，使后者半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，引起中毒反應(yīng)。肝、腎功能障礙的患者不宜用對(duì)肝、腎功能有損害的藥物，以免加重病情。哮喘藥物治療的臨床思維4.病史：有無(wú)藥物過(guò)敏史是十分重要，應(yīng)避免用有過(guò)敏反應(yīng)的藥物。藥物治療史也很重要。藥物可能是哮喘發(fā)作的誘因，如阿司匹林可誘發(fā)哮喘，應(yīng)當(dāng)停用。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者，可能內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素不足，在發(fā)作期應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療。職業(yè)接觸某些物質(zhì)是職業(yè)性哮喘的激發(fā)因素，應(yīng)仔細(xì)判斷并加以預(yù)防。哮喘藥物治療的臨床思維哮喘藥物的知識(shí)必須掌握各種抗哮喘藥物的有關(guān)知識(shí)，才能根據(jù)病情、適當(dāng)選擇、合理應(yīng)用，充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，做到安全、有效和經(jīng)濟(jì)地用藥。哮喘藥物治療的臨床思維哮喘是一種以呼吸道炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病。過(guò)敏反應(yīng)炎癥迷走神經(jīng)活性增高抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是哮喘治療的根本。哮喘藥物治療的臨床思維1.抗哮喘藥物的分類和作用機(jī)制：抗哮喘藥物根據(jù)作用可分為長(zhǎng)期預(yù)防用藥和迅速緩解用藥。根據(jù)藥理主要包括：糖皮質(zhì)激素類、腎上腺能興奮劑、抗膽堿藥、茶堿類、抗白三烯類和抗組胺類等。每類藥物各有其作用機(jī)制。哮喘藥物治療的臨床思維全球哮喘防治創(chuàng)議短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長(zhǎng)期預(yù)防藥物哮喘藥物治療的臨床思維哮喘用藥原則支氣管擴(kuò)張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

－用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥早期用藥(START研究)長(zhǎng)期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則哮喘藥物治療的臨床思維支氣管擴(kuò)張藥腎上腺素受體激動(dòng)藥1）激動(dòng)支氣管平滑肌β2受體→激活腺苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞cAMP↑→支氣管擴(kuò)張2）激動(dòng)肥大細(xì)胞β受體→細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→抑制其活性物質(zhì)釋放3）腎上腺素可激動(dòng)支氣管平滑肌粘膜血管α受體→粘膜充血水腫↓哮喘藥物治療的臨床思維常用藥物1.非選擇性β受體興奮藥：麻黃堿2.選擇性β2受體興奮藥：沙丁胺醇腎上腺素1.受體興奮舒張支氣管受體興奮支氣管粘膜血管收縮2.作用快，維持時(shí)間短3.皮下注射哮喘急性發(fā)作哮喘藥物治療的臨床思維麻黃堿1.作用與腎上腺素相似，口服有效。作用緩慢、溫和、持久。2.擴(kuò)張支氣管作用弱，連續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生快速耐受性。3.輕癥哮喘和預(yù)防哮喘發(fā)作。哮喘藥物治療的臨床思維異丙腎上腺素1.選擇作用于?受體，對(duì)?1和?2受體無(wú)選擇性。2.平喘作用迅速、維持時(shí)間短。3.適用哮喘發(fā)作時(shí)控制癥狀。2受體激動(dòng)劑選擇性激動(dòng)2受體，對(duì)受體無(wú)作用，對(duì)1受體親和力低優(yōu)點(diǎn)：較少產(chǎn)生心血管反應(yīng)哮喘藥物治療的臨床思維1.中效2受體激動(dòng)劑（作用4-8h）沙丁胺醇、克倫特羅（強(qiáng)效）、特布他林2.長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（作用8-12h）福莫特羅、沙美特羅班布特羅：特布他林前體，在體內(nèi)經(jīng)膽堿酯酶水解釋出特布他林后發(fā)揮作用?？蓀o

哮喘藥物治療的臨床思維茶堿類茶堿1.平喘作用:能松弛平滑肌，機(jī)制1)抑制磷酸二酯酶（PDE)，升高cAMP2)阻斷腺苷受體3)增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放哮喘藥物治療的臨床思維4)干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)5)有免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用6)增加膈肌收縮力，有利于慢阻肺的治療7)促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，加速粘膜纖毛的清除速度。2.強(qiáng)心、利尿作用3.興奮中樞:引起失眠或不安哮喘藥物治療的臨床思維臨床應(yīng)用1.支氣管哮喘2.慢性阻塞性肺氣腫3.中樞型睡眠呼吸暫停綜合征哮喘藥物治療的臨床思維抗膽堿藥（M受體阻斷藥）異丙托溴胺：1.對(duì)M1、M2、M3膽堿受體無(wú)選擇性。口服無(wú)效2.可氣霧給藥,擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)3.副作用小，對(duì)心血管、痰液分泌與粘稠度影響小哮喘藥物治療的臨床思維臨床應(yīng)用：1.伴有迷走功能亢進(jìn)的哮喘及喘息型支氣管炎2.慢性喘息型支氣管炎3.與β2興奮藥聯(lián)合使用哮喘藥物治療的臨床思維抗炎性平喘藥糖皮質(zhì)激素類藥物1.具有強(qiáng)大的抗炎抗免疫作用,但副作用多且重。2.局部應(yīng)用：吸入式給藥3.目前作為抗哮喘的第一線藥。4.重癥者不能控制時(shí)需全身給藥。哮喘藥物治療的臨床思維常用藥倍氯米松BDP丙酸氟替卡松FP布地萘德BUD不含鹵素曲安萘德TAA氟尼縮松FNS哮喘藥物治療的臨床思維倍氯米松：1)地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松強(qiáng)百倍。2)氣霧吸入，直接作用于氣道，通過(guò)抗炎、消除水腫、抑制變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生抗喘作用。3)長(zhǎng)期用不抑制下丘腦-垂體-皮質(zhì)軸；4)起效慢，不用于急性發(fā)作搶救。哮喘藥物治療的臨床思維抗過(guò)敏平喘藥色甘酸二鈉1)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少Ca2+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制抗原抗體結(jié)合所致肥大細(xì)胞脫顆粒和釋放過(guò)敏介質(zhì)；2)抑制氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢功能，防止二氧化硫、冷空氣、緩激肽、運(yùn)動(dòng)等引起的氣管痙攣；3)抑制呼吸道高反應(yīng)性。哮喘藥物治療的臨床思維1.口服無(wú)效,只能噴霧吸入2.吸入給藥時(shí)，約有10%的藥物被肺吸收，并吸收入血。3.在體內(nèi)不被破壞,以原形經(jīng)尿或膽汁排出哮喘藥物治療的臨床思維應(yīng)用1.用于支氣管的預(yù)防性治療，對(duì)已發(fā)作的哮喘無(wú)效2.對(duì)過(guò)敏性鼻炎，潰瘍性結(jié)腸炎，直腸炎也有效。哮喘藥物治療的臨床思維奈多羅米鈉同色甘酸鈉，作用強(qiáng)。酮替酚療效優(yōu)于色甘酸鈉，尚有H1受體阻斷作用，并能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)2受體的下調(diào)，加強(qiáng)2激動(dòng)藥的作用。哮喘藥物治療的臨床思維過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏介質(zhì)支氣管收縮毛細(xì)血管擴(kuò)張AchM膽堿受體cGMP（-）（LT、組胺、5-HT）ATPcAMP5’AMP（-）（-）（-）腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶受體A，NA3.抗膽堿藥（-）4.皮質(zhì)激素2.茶堿類喘1.受體激動(dòng)藥5.抗過(guò)敏藥抗原迷走神經(jīng)興奮哮喘藥物治療的臨床思維2.劑型和給藥途徑：抗哮喘藥有吸入、口服、肌肉注射和靜脈給藥多種途徑。氣霧劑有干粉和液霧吸入。霧化吸入有定量壓力氣霧劑、超聲霧化和射流霧化等不同方法供藥。哮喘藥物治療的臨床思維口服有片劑、膠囊和糖漿等不同制劑。藥物還有短效和緩解之區(qū)別。影響霧粒沉積的因素有呼吸方式、吸入裝置和霧粒直徑等。哮喘藥物治療的臨床思維3.藥代動(dòng)力學(xué)：不同藥物、相同藥物的不同劑型或不同給藥途徑其藥代動(dòng)力學(xué)不同，即吸收、代謝、體內(nèi)分布和排泄也不同。必須掌握藥物的半衰期、藥時(shí)下面、血藥峰濃度和谷濃度等藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以指導(dǎo)臨床用藥。哮喘藥物治療的臨床思維從藥效上看，要了解藥物起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和作用維持時(shí)間。4.不良反應(yīng)：各種藥物都有不良反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)等。哮喘藥物治療的臨床思維支氣管擴(kuò)張藥ADR：1.心臟反應(yīng)：大劑量時(shí)出現(xiàn)，尤其原有心律失常者；2.肌肉震顫：激動(dòng)骨骼肌2受體3.代謝紊亂：增加肌糖原分解，糖尿病者注意。4.興奮骨骼肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起血鉀降低，與糖皮質(zhì)激素合用易引起。哮喘藥物治療的臨床思維茶堿類ADR1.局部刺激癥狀:口服可致惡心、嘔吐；肌注可引起局部紅腫、疼痛2.中樞NS癥狀：興奮中樞3.心血管系統(tǒng)：心悸、心率↑、血壓驟降。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常。iv時(shí)稀釋、緩慢，兒童更應(yīng)謹(jǐn)慎。茶堿難溶于水，為提高水溶性，與乙二胺或膽堿復(fù)鹽為氨茶堿、膽茶堿等供臨床應(yīng)用。哮喘藥物治療的臨床思維糖皮質(zhì)激素類ADR：1.局部反應(yīng)：口腔念珠菌感染、聲嘶，藥后及時(shí)漱口。2.全身反應(yīng)：一般治療無(wú)影響；長(zhǎng)期大劑量（>0.8mg/日）時(shí)可抑制皮質(zhì)軸。色甘酸二鈉ADR：?jiǎn)芸?、氣急，甚至誘發(fā)哮喘，加少量異丙預(yù)防。哮喘藥物治療的臨床思維5.藥物相互作用：抗哮喘藥物與其他藥物的相互作用，如用氨茶堿的患者在選擇抗生素時(shí)要避免應(yīng)用影響氨茶堿血濃度的藥物。多種抗哮喘藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相互作用，從療效來(lái)看，有協(xié)同、相加、拮抗或無(wú)關(guān)；從不良反應(yīng)來(lái)看，有增強(qiáng)、減輕或無(wú)關(guān)。哮喘藥物治療的臨床思維6.哮喘病人不宜服用的藥物

1）β受體阻滯劑可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作,甚至致死。噻嗎心安滴眼液也可引起哮喘急性發(fā)作。其發(fā)病機(jī)理與膽堿能神經(jīng)突觸前膜上調(diào)節(jié)作用的β2受體被阻斷,使神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放量顯著增加有關(guān)。2）阿司匹林。雖然小劑量阿司匹林口服有助于缺血性心臟病的防治,但有4～20%的哮喘病人可因服用阿司匹林而使哮喘病情惡化。哮喘藥物治療的臨床思維3）降壓藥對(duì)支氣管哮喘的影響。當(dāng)高血壓患者接受胍乙啶、利血平治療時(shí),如因哮喘癥狀再給予腎上腺素或麻黃堿類藥物,可使血壓進(jìn)一步升高。胍乙啶和利血平也能耗竭神經(jīng)末梢中去甲腎上腺素的儲(chǔ)存,阻斷擬交感神經(jīng)藥物對(duì)呼吸道的作用,使支氣管哮喘癥狀惡化。4）其它如磺胺藥、麻醉藥、含碘造影劑、蛋白類制劑、染料和防腐劑、膽堿能制劑等可能引起支氣管痙攣的藥物也應(yīng)慎用。哮喘藥物治療的臨床思維臨床思維的要點(diǎn)哮喘藥物治療的臨床思維藥物的選擇藥物的選擇包括藥物種類、劑型和給藥途徑的選擇，也包括聯(lián)合用藥。主要根據(jù)哮喘的分期、分度來(lái)決定。緩解期主要是避免接觸激發(fā)因素，吸入維持量的糖皮質(zhì)激素，以及特異性變應(yīng)原免疫治療(脫敏治療)等。哮喘藥物治療的臨床思維發(fā)作期應(yīng)根據(jù)發(fā)作程度選擇藥物。而為穩(wěn)定病情、減少發(fā)作或預(yù)防發(fā)作應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用抗炎藥，首選為吸入糖皮質(zhì)激素。效果欠佳時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用抗白三烯藥、長(zhǎng)效腎上腺能藥物、緩釋茶堿等藥物。吸入激素應(yīng)根據(jù)哮喘控制程度(1～4級(jí))調(diào)節(jié)劑量，每3個(gè)月考核1次，實(shí)行階梯治療。哮喘藥物治療的臨床思維重度發(fā)作應(yīng)當(dāng)靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療。夜間哮喘宜選用緩釋制劑，以保持夜間血藥濃度維持在有效范圍內(nèi)。同樣是氣霧劑，一般用定量壓力氣霧劑，不能掌握用法者可加用貯霧器。而發(fā)作期宜用射流霧化吸入。哮喘藥物治療的臨床思維藥物選擇還與患者的生理病理情況有關(guān)，如哺乳期和妊娠期、老年人和小兒的用藥各有特點(diǎn)。伴有高血壓、心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病和上消化道潰瘍的患者用藥時(shí)也應(yīng)認(rèn)真斟酌。各種藥物的不良反應(yīng)和相互作用也是選擇藥物的依據(jù)。哮喘藥物治療的臨床思維選擇藥物還應(yīng)當(dāng)根據(jù)誘發(fā)因素和并發(fā)癥來(lái)決定，如用抗生素來(lái)控制肺部感染、糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充堿劑以糾正代謝性酸中毒，補(bǔ)充水分糾正血容量不足。哮喘藥物治療的臨床思維加強(qiáng)呼吸道濕化以改善痰液引流。有些誘因或并發(fā)癥需采用非藥物措施治療，如重癥呼吸衰竭患者建立人工氣道，機(jī)械通氣以及氣胸患者抽氣或胸腔引流等。哮喘藥物治療的臨床思維劑量的調(diào)整劑量的調(diào)整與患者年齡、性別、身高、體重、哺乳、妊娠等有關(guān)，也與患者心、肝、腎功能狀況有關(guān)。根據(jù)階梯治療原則，劑量與病情輕重有關(guān)，根據(jù)病情分級(jí)、分度調(diào)整治療方案，包括調(diào)整劑量。還應(yīng)根據(jù)藥物相互作用適當(dāng)調(diào)整劑量，如合并大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低氨茶堿劑量。哮喘藥物治療的臨床思維給藥間隔給藥間隔取決于制劑的藥代動(dòng)力學(xué)，如半衰期。控釋或緩釋劑可減少給藥次數(shù)，延長(zhǎng)給藥間隔。哮喘藥物治療的臨床思維肝、腎功能不全、或藥物相互作用使藥物排泄延緩、或老年人藥物排泄減少等原因，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥間隔或減低劑量。若能監(jiān)測(cè)血藥濃度，對(duì)指導(dǎo)用藥更有好處。哮喘藥物治療的臨床思維療程長(zhǎng)短迅速緩解用藥在發(fā)作控制后大都應(yīng)撤離，以后有癥狀時(shí)可按需吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑。靜脈用糖皮質(zhì)激素療程較長(zhǎng)者宜逐漸減量直至撤離，或用口服或吸入糖皮質(zhì)激素過(guò)渡，不可驟停，以防引起反跳和病情惡化。哮喘藥物治療的臨床思維長(zhǎng)期預(yù)防用藥如吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘病情控制后究竟應(yīng)維持治療多長(zhǎng)時(shí)間尚無(wú)一致意見(jiàn)。特異性變應(yīng)原免疫治療(脫敏治療)的療程一般主張3～5年。哮喘藥物治療的臨床思維觀察療效哮喘一旦進(jìn)行治療，應(yīng)根據(jù)病情和用藥情況確定觀察療效的指標(biāo)。1.癥狀體征：觀察咳嗽、氣喘癥狀是否減輕，神志、心率、呼吸和血壓情況，白天或晚間氣喘發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度，以及急性發(fā)作分度和長(zhǎng)期控制分級(jí)的變化。哮喘藥物治療的臨床思維2.肺功能：強(qiáng)調(diào)用肺功能作為考核指標(biāo)，一般測(cè)峰流速并計(jì)算晝夜波動(dòng)率。有條件時(shí)可測(cè)第一秒用力呼氣量(FEV)。重度發(fā)作應(yīng)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。哮喘藥物治療的臨床思維3.生命質(zhì)量：考核治療后癥狀、軀體功能、心理情緒和社會(huì)適應(yīng)的改善情況。學(xué)習(xí)和勞動(dòng)能力的恢復(fù)以及日常生活能力的恢復(fù)。哮喘藥物治療的臨床思維4.用藥情況：記錄迅速緩解用藥的消耗情況(如沙丁胺醇?xì)忪F劑的噴數(shù))。5.醫(yī)療費(fèi)用哮喘藥物治療的臨床思維觀察不良反應(yīng)各種抗哮喘藥物都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)并作出相應(yīng)處理。一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。毒性反應(yīng)視反應(yīng)輕重和治療效果權(quán)衡利弊，停藥或減量處理。哮喘藥物治療的臨床思維影響療效的因素哮喘患者經(jīng)治療療效不佳的原因很多，應(yīng)仔細(xì)尋找，并及時(shí)糾正。1.誘因未控制：在哮喘治療中未控制誘因，或雖經(jīng)治療但效果不佳。如肺部感染未控制，呼吸道脫水分泌物干結(jié)潴留或未脫離變應(yīng)原等。哮喘藥物治療的臨床思維2.并發(fā)癥未控制：如氣胸、痰栓、呼吸衰竭、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等。哮喘藥物治療的臨床思維3.治療方案不理想：對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗或?qū)Ζ?腎上腺能興奮劑不敏感造成治療無(wú)效。嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)使治療方案不能繼續(xù)。劑量不足、療效不夠等都可能影響療效。哮喘藥物治療的臨床思維4.誤診：常見(jiàn)者如慢性支氣管炎、肺癌、氣管腫瘤和氣管淀粉樣變等都可能被誤診為哮喘，按哮喘治療往往效果不好。哮喘藥物治療的臨床思維哮喘吸入療法及注意點(diǎn)哮喘藥物治療的臨床思維吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%，普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查

吸入方法正確38％錯(cuò)誤62％廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果哮喘藥物治療的臨床思維吸入療法的優(yōu)點(diǎn)作用直接作用迅速所需藥物劑量小全身不良反應(yīng)小

哮喘藥物治療的臨床思維吸入藥物的種類抗炎藥物平喘藥物必可酮、輔舒酮舒立迭、普米克等喘康速、萬(wàn)托林愛(ài)喘樂(lè)等針對(duì)病因防止發(fā)作緩解癥狀針對(duì)癥狀哮喘藥物治療的臨床思維吸入療法的裝置干粉吸入器

定量吸入氣霧器(MDI)霧化吸入器

哮喘藥物治療的臨床思維吸入劑的正確使用方法哮喘藥物治療的臨床思維舒利迭干粉的吸入法使用：是單劑量的粉末吸入器

關(guān)閉：當(dāng)從藥盒中取出準(zhǔn)納器時(shí)，準(zhǔn)納器應(yīng)處于關(guān)閉位置。打開：一個(gè)新的準(zhǔn)納器應(yīng)含60個(gè)或120個(gè)劑量的藥物。劑量指示器顯示剩余藥量。該準(zhǔn)納器為一模制塑料裝置，內(nèi)纏繞一鋁箔條，上面整齊排列著60或120個(gè)裝有藥物的泡眼。哮喘藥物治療的臨床思維使用指導(dǎo)：

每個(gè)劑量的藥物計(jì)量準(zhǔn)確并保持清潔。無(wú)需養(yǎng)護(hù)，也無(wú)需重新填充。

準(zhǔn)納器上部的劑量指示窗口顯示剩余藥量。數(shù)目5～0將顯示為紅色，警告剩余劑量已不多。當(dāng)使用一個(gè)劑量藥物，只需按下述四個(gè)簡(jiǎn)單的步驟進(jìn)行：打開、推開、吸入、關(guān)閉。

哮喘藥物治療的臨床思維準(zhǔn)納器如何工作：滑動(dòng)準(zhǔn)納器滑動(dòng)桿，在吸嘴處打開一個(gè)小孔，打開一個(gè)劑量的藥物，以備吸入。關(guān)上準(zhǔn)納器后，滑動(dòng)桿自動(dòng)返回原位，為下一吸的使用做好準(zhǔn)備。當(dāng)不用時(shí)，外殼可起到保護(hù)準(zhǔn)納器的作用。

哮喘藥物治療的臨床思維第一步：打開-欲打開準(zhǔn)納器用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動(dòng)拇指直至完全打開。

哮喘藥物治療的臨床思維第二步：推開-握住準(zhǔn)納器使得吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿-直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。每次當(dāng)滑動(dòng)桿向后滑動(dòng)時(shí)，使一個(gè)劑量藥物備好以供吸入。在劑量指示窗口有相應(yīng)顯示。不要隨意撥動(dòng)滑動(dòng)桿以免造成藥物的浪費(fèi)。哮喘藥物治療的臨床思維第三步：吸入-在準(zhǔn)備吸入藥物前，仔細(xì)閱讀使用指南；握住準(zhǔn)納器并使之遠(yuǎn)離嘴。在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣。切記-不要將氣呼入準(zhǔn)納器中；將吸嘴放入口中。由準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入；將準(zhǔn)納器從口中拿出；繼續(xù)屏氣約10秒鐘，在沒(méi)有不適的情況下盡量屏住呼吸；緩慢恢復(fù)呼氣。

哮喘藥物治療的臨床思維第四步：關(guān)閉-將拇指放在拇指柄上，盡量快地向后拉。當(dāng)關(guān)上準(zhǔn)納器時(shí)，發(fā)出咔噠聲表明關(guān)閉。滑動(dòng)桿自動(dòng)返回原有位置，并復(fù)位。準(zhǔn)納器又可用于下一吸藥物的使用。

如果需要吸入藥物，必須關(guān)上準(zhǔn)納器后，重復(fù)步驟1～4。

哮喘藥物治療的臨床思維切記：保持準(zhǔn)納器干燥；不用的時(shí)候，保持關(guān)閉狀態(tài)；不要對(duì)著準(zhǔn)納器呼氣；只有在準(zhǔn)備吸入藥物時(shí)才可推動(dòng)滑動(dòng)桿；不要超過(guò)推薦劑量。

哮喘藥物治療的臨床思維舒利迭干粉的吸入法

哮喘藥物治療的臨床思維普米克都保粉末的吸入法普米克都保（布地奈德）是一種干粉吸入劑，其說(shuō)明書中只說(shuō)明“握住吸入器使之直立。盡量把旋柄擰到底，然后再回到原來(lái)的位置，這樣就往吸入器加入了一個(gè)劑量的藥物。”并沒(méi)有說(shuō)明先向那個(gè)方向擰，后向那個(gè)方向擰。哮喘藥物治療的臨床思維按下述步驟用藥：通過(guò)特制的吸入裝置將藥品吸入肺內(nèi)。使用吸入器前，將蓋子擰松揭開。將吸入器豎直，將把手向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)直到不能再動(dòng)，然后將其往回轉(zhuǎn)，直到聽到咔嚓的響聲(這個(gè)動(dòng)作是裝入藥液)。當(dāng)藥品裝好后不要搖晃藥瓶。哮喘藥物治療的臨床思維呼氣。將吸口放在上下唇之間，快速用口做深