中國帶狀皰疹治療指南（2013版、草稿）師醫(yī)會皰家組水痘皰(ZV)，當VV病病疾病呈著長勢50協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會發(fā)表指南，通過介紹帶狀皰疹的臨床特點及治療方法，來幫助醫(yī)生進行診斷和治療帶狀每新。1.帶狀皰疹的病因?qū)W帶狀皰疹由潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的VZV復活所致VZV屬毒V進過軸在神。VV潛約1%的制數(shù)于10個。VV在陷時，VV特，VV在這些特有表密皮區(qū)。2.帶狀皰疹的流行病學VZV感染的復發(fā)發(fā)生于約20的血清學陽性的個體。一般VZV感染一生只復一次。疫缺陷患者能在同皮節(jié)發(fā)兩次帶皰疹，少數(shù)病例復發(fā)數(shù)。帶狀皰疹發(fā)生風隨年齡長而增齡之所成為帶皰疹重的危險素可能是因為隨著年齡增長，免疫逐步減弱，VZV特異性細胞免疫（CMI）反應的成分減少（功能降低？所致此外何原因致的免功能缺如白血V感，。3.帶狀皰疹的傳播帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZ可經(jīng)空氣傳播導致易感者發(fā)生水痘但帶狀皰疹比水痘傳染性低限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性因此患者應避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括：孕婦<28周出生的嬰兒（早產(chǎn)兒？）或體<1000g的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后VZV傳染性會下降。4.帶狀皰疹的臨床特征帶狀皰疹的臨床過程是多變的通常在兒童和年輕的成人中癥狀較輕典型的帶狀皰疹有最動。，整，個病變呈帶狀分布傾向不越過軀體中線少數(shù)皮損可發(fā)生于主要皮區(qū)或相鄰皮區(qū)以外罕見數(shù)個皮區(qū)不對稱受累即身體的兩側(cè)均出疹皮疹最初表現(xiàn)為不對稱的單側(cè)的紅斑或斑丘疹，通常于12-24小時內(nèi)出現(xiàn)成簇的小水皰，皰液清，內(nèi)含高濃度VZV。2-4天后，水皰融合。在第3天，水可變濁，過7-12天干涸免疫常者皮損續(xù)結(jié)痂失的間通為2-3周可。，型。一些沒有皮區(qū)疼痛癥狀的人，也會在出疹時或出疹后幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛癥狀。極少數(shù)患者在前驅(qū)期后僅有皮區(qū)疼痛，而無皮疹，稱為“無疹型帶狀皰疹。帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮區(qū)但最常見的是胸神經(jīng)和顱神經(jīng)支配的皮區(qū)其中胸神經(jīng)受累約占50-56第I第I顱占%。為1%及2%。5.帶狀皰疹常見的并發(fā)癥⑴帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）定義：皮疹退持超過4周的疼；在痛解后次生超過4周的疼痛。流行病學特征約10-0%帶皰患會生PHN童見發(fā)風主與齡增生N生。病理學表現(xiàn)表。疼痛持續(xù)時間：數(shù)周、月，爾數(shù)。疼痛性質(zhì)：可為從輕微到極度的疼痛；持續(xù)的、間斷的、或由極小刺激誘發(fā)的疼痛。在帶狀皰疹患者中可根據(jù)患者的年齡前驅(qū)疼痛及出疹后疼痛的嚴重程度皮疹的范圍、三叉神經(jīng)和眼的受累情況、病毒血癥等來預測是否會發(fā)生PH。⑵帶狀皰疹眼病（HZO）10%-25的帶狀皰疹患者有眼部受累，稱作帶狀皰疹眼病（HZO，是由三叉神經(jīng)鼻睫支中的VZV復活引起的，有時可在鼻尖、鼻翼出現(xiàn)水皰Hutchinson征。約2%-46%的人有不同膜的O后遺癥包括：疼痛、面部瘢痕及視力喪失。帶狀皰疹眼部并發(fā)癥的危害非常大，因此需眼科?？浦委?。（3）RamsayHunt綜合征RamsayHunt綜合征是指累及面神經(jīng)的帶狀皰疹，其病理生理學機制為面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)處VZV的復活。表現(xiàn)為外周面神經(jīng)癱瘓伴有耳、硬腭或舌部帶狀皰疹小水皰。其它癥狀和正生yt。（4）皮膚并發(fā)癥在急性期皮膚受累的主要表現(xiàn)為繼發(fā)細菌感染可出現(xiàn)深膿皰樣潰瘍其他主要皮膚并產(chǎn)生廣泛性水痘樣皮疹（播散性帶狀皰疹，后者主要發(fā)生于免疫缺陷患者。皮膚慢性后遺癥包括色素減退及色素脫失性瘢痕罕見肉芽腫性反應及尋常型銀屑病樣表現(xiàn)(Ko¨bners現(xiàn)象)。其他帶狀皰疹并發(fā)癥見表1膚粘部位急并發(fā)癥繼發(fā)染疹疹

表1經(jīng)統(tǒng)腦炎炎炎

眼 官炎 肺炎炎炎食炎眼葡炎 炎Zsergeerlsts節(jié)段性麻痹 炎 小腸炎耳帶狀皰疹的面神經(jīng)癱虹膜睫狀體炎炎慢并發(fā)癥疹 PN 炎瘢痕形成（萎縮性瘢痕GuliBre′征脈絡視膜炎性）退損瘤銀屑現(xiàn)

炎 視炎運動病炎腹疝 眼炎病 視神縮礙（K¨brs）6.免疫缺陷患者的帶狀皰疹少數(shù)免疫缺陷患者的帶狀皰疹可以為不典型的表現(xiàn)皮疹很輕癥狀較少但多數(shù)病例炎過1長多達%。，疹。是VZV病毒血癥的標志，后者能將病毒播種于肺、肝、腸道和腦內(nèi)，導致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血DI，發(fā)生率為10-50%。在免疫嚴重受損的患者中可以發(fā)生內(nèi)臟擴散而無皮膚侵害即使進行抗病毒治療內(nèi)臟擴散的病死率也在5%-15，多數(shù)死于肺炎。在免疫受損的患者中帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險通常是增加的這些并發(fā)癥攻擊性很強，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經(jīng)麻痹。但在免疫受損的帶狀皰疹患者中，發(fā)生PHN的風險并不比免疫正常的患者高。與其它免疫受損的患者相比HIV感染者中帶狀皰疹的臨床癥狀較輕不易發(fā)生內(nèi)臟擴散HIV壞。7.診斷準確診斷是首要的帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點足以作出準確的臨床診斷一旦看到不對稱皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹其他臨床診斷要點包括發(fā)疹前有呈約3。實驗室內(nèi)的病毒學診斷是診斷不典型病例及進行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)VZV感染必須由實驗室診斷確診。方法包括：Tzanck涂片法：檢測皮損標本中的多核巨細胞和核內(nèi)包涵體，但無法區(qū)分VZV和HSV感染。組織培養(yǎng)法直接檢測病毒：時間長，有假陰性，因為皮損處病毒不容易復活。從皮損基底部做細胞刮片進行VZV感染細胞的直接熒光抗體（DFA）染色：既快又靈敏。VZVPCR：設未。ELISA和免疫熒光技術(shù)檢測VZV特異性IgG,IgM和IgA：VZVIgG可自發(fā)的或在HSV感染復發(fā)時升高（抗原決定簇的交叉反應，而IgM增高及高滴度的抗VZVIgA抗體常意味著VZV感染復發(fā)，無論有無皮損。8.鑒別診斷帶狀皰疹應與單純皰疹、不同形式的丹毒（出血性丹毒和大皰性丹毒、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別。有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者（例如在出疹之前或無疹性帶狀皰疹病例，可能先被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)，才能作出正確的診斷。9.治療帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛限制皮損的擴散縮短皮損持續(xù)時間預防或減輕PHN及其它急性或慢性并發(fā)（表1需強調(diào)的是眼部合并癥應盡快請眼科醫(yī)生會診其他的顱神經(jīng)并發(fā)癥，如耳帶狀皰疹也需要專科醫(yī)生會診。9.1抗病毒治療9.1.1抗病毒治療的指征帶狀皰疹是一種自限性疾病即使不進行抗病毒治療不伴危險因素的軀干帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒有并發(fā)癥。低N重。于0性疾病、顱神經(jīng)受累（特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、以及伴有嚴重的特應性皮炎或嚴重濕疹?？梗ㄒ姳?）表2帶狀皰疹系統(tǒng)性抗病毒治療的指征緊急適應癥：大于50歲患者任一部位的帶狀皰疹所有年齡患者的/頸部帶狀皰疹軀干/四肢嚴重的帶狀皰疹免疫功能低下或缺陷患者的帶狀皰疹伴有嚴重特應性皮炎或嚴重濕疹患者的帶狀皰疹相對適應癥：低于50歲患者軀干、四肢的帶狀皰疹9.1.2抗病毒治療的時機系統(tǒng)性抗病毒治療應盡早進行即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的48至72小時內(nèi)開始須迅速達到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能獲得最佳的治療效果。下述情況下，即使在皮膚癥狀出現(xiàn)72小時后，也可以開始系統(tǒng)性抗病毒治療：有內(nèi)臟器官受累的播散性帶狀皰疹、持續(xù)性眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷患者。即使在癥狀出現(xiàn)后的72小時后給藥，抗病毒藥仍然對預防PHN有益。9.1.3抗病毒藥共有3種系統(tǒng)性抗病毒藥可以應用于帶狀皰疹的治療阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。這3種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物，對病毒有特殊的親和力，但對哺乳動物宿主細胞毒性低。阿昔洛韋進入病毒染的胞后與氧核競病毒苷激或細激被磷化成活型阿洛韋磷酸然后過種方抑制毒復①干病毒DNA聚合酶抑制在A的A起A洛韋藥天5次g用7洛，為g/。在。伐昔洛韋是阿昔洛的前藥物只口服服吸快并在腸道肝內(nèi)迅轉(zhuǎn)化為昔洛生物用度阿洛韋的3-5倍并且代動學阿昔韋更用方法也簡便：每天2次，每次0.3g，服用7天。與阿昔韋比，明顯少帶皰急性疼痛和PHN的發(fā)生率持續(xù)間。泛昔韋是噴昔洛韋前藥物能服服后胃腸血中和臟迅速轉(zhuǎn)化為昔洛細胞維持長半衰其病胸苷酶將昔韋磷化成磷酸噴昔韋后者由細激酶其轉(zhuǎn)為磷酸昔洛三磷噴昔韋通與三酸苷競爭制病毒DNA聚合酶活而擇性制病毒DNA的合成和制泛洛韋藥方法為：每天3次，次250mg,服用7天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常應用的抗病毒藥物泛昔洛韋對免疫力正常患者的帶狀皰疹急性疼痛及PHN的治療效果與伐昔洛韋相似。對腎功能受損患者靜脈用阿昔洛韋口服阿昔洛韋伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應調(diào)整。9.2糖皮質(zhì)激素療法在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中系統(tǒng)應用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對慢性疼痛（PHN）基本無效。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時不推薦單獨使用皮質(zhì)激素一般應用強的松30mg日，療程為7天。對50歲、。9.3神經(jīng)痛的治療：應采用階梯治療方案治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應必要時應就診于疼痛門診。11.5-5g/治療N，布洛芬則無效。2）第二步：加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多，200-400mg/日，可待因120mg/日）3）第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)（如：丁丙諾啡叔丁啡1.5-1.6mg日；口服嗎啡30-360mg日。最后一步適用于對基本治療方法反應不佳的患者。對嚴重的神經(jīng)痛可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇（如卡馬西平400-1200mg天，加巴噴丁900-2400mg/日。抗癲癇藥能減輕針刺樣痛，但對持續(xù)性疼痛無效?？挂钟羲帲ㄈ绨⒚滋媪?0-75m嗪/其患療N，0從g在3至g。除口服藥物外還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及PHN使用方便且無全身不良反應辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與貯藏辣椒堿軟膏外用，通過減少P物質(zhì)，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。此外還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法個別病例可采取神經(jīng)外科治療（如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì)Rolandi熱凝固術(shù)。9.4局部治療局部可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每日數(shù)次，每次15-20分鐘。水皰結(jié)。9.5物理治療：半導體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方法。半激體有穿，用達7m具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機制如下：(1促進腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放,降低神經(jīng)興奮性,達到鎮(zhèn)痛作用。(2)改善血液循環(huán)，促進細胞再生,加速損傷組織的修復。(3)通過生物調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，主要以增強體液免疫為主。帶，。9.6PHN治療眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過50是N發(fā)生的主要危險因。免疫正常的帶狀皰疹者中PHN是對少N的。治止患PHN治。9.7顱神經(jīng)受累的治療9.7.1眼帶狀皰疹的治療眼帶狀皰疹的系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療必須盡早開始并且優(yōu)先考慮靜脈內(nèi)給藥病毒性角膜炎必須局部應用抗病毒藥如阿昔洛韋眼膏一般情況下避免用皮激素療；但當角內(nèi)皮小梁生炎時薦系使用昔洛和潑尼龍聯(lián)治療其糖質(zhì)激素的量需慎選，以抗病效果免疫應的組損傷間取平衡。9.7.2耳帶狀皰疹的治療耳帶狀皰疹是由第VII和第VIII以和/首。9.7.3其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療帶狀皰疹腦（脊）膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應該給予阿昔洛韋靜脈內(nèi)治療，劑量為10mg/k，3/日。9.8兒童及青少年的帶狀皰疹的治療兒童帶狀皰疹通常不是系統(tǒng)性抗病毒治療的絕對適應癥除非有顱神經(jīng)受累有遺傳性或獲得性免疫缺陷及特應性皮炎的兒童其帶狀皰疹病情通常較嚴重病程無法預測建議靜脈內(nèi)應用阿昔洛韋治療。9.9妊娠期帶狀皰疹的治療通常認為妊娠期帶狀皰疹對胎兒沒有危險一般不會發(fā)生能危害胎兒發(fā)育的病毒血癥阿昔洛韋能通過胎盤雖然動物實驗證實對胚胎無影響但孕婦用藥仍需權(quán)衡利弊僅在特殊病例中應用所以建議