循環(huán)系統(tǒng)急癥

三全學院護理學院梁迎接急性心力衰竭概念急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注缺乏的臨床綜合征。根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴重者可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰竭較少見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。本節(jié)主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫。一、病因和發(fā)病機制：

任何突發(fā)的心臟解剖或功能損害，導致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。

一、病因和發(fā)病機制：1．急性彌漫性心肌損害2．急性壓力負荷過重

3．急性容量負荷過重4．急性心室舒張受限

二、臨床表現(xiàn)1．急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達30～40次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴重者可因腦缺氧而致神志模糊。2.聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，肺動脈區(qū)第二心音亢進，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。局部早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無濕啰音，亦不咳泡沫樣痰。二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查1．X線檢查2．心電圖3．超聲心動圖4．血流動力學監(jiān)測

5．動脈血氣分析

根據(jù)典型病癥和體征，結(jié)合動脈血氣、X線胸片和既往心臟病史等，一般不難作出診斷。有時需與支氣管哮喘鑒別，咳大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有助于急性左心衰竭的診斷，而長期的哮喘病史，有哮鳴音而濕啰音不明顯那么有助于診斷支氣管哮喘。四、診斷和鑒別診斷非心源性肺水腫與急性左心衰竭雖都有呼吸困難、紫紺和心率增快等相同病癥和體征，但治療方法各異，兩者需鑒別。四、診斷和鑒別診斷心源性非心源性病史有基礎心臟病常無基礎心臟病史末梢血運不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細血管楔壓＞18mmHg＜18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別急性左心衰竭為危重急癥，應迅速、積極針對病因、誘因和病理生理變化三方面綜合治療，其首要目標是減輕心臟負荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善和維持組織的充分供氧。

五、治療1．急救措施

(1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。五、治療1．急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫：立即高流量鼻導管給氧，對病情嚴重者應采用面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。五、治療1．急救措施(2)吸氧和消除氣道泡沫：為消除氣道內(nèi)泡沫，改善肺通氣功能，可將氧氣先通過50％～70％酒精濕化瓶后吸人，以降低泡沫的外表張力而使之破裂，有利于肺順應性和肺泡通氣的改善。五、治療1．急救措施(3)嗎啡(Morphine)：其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人的躁動和焦慮狀態(tài)，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性。其中樞性交感抑制作用可擴張外周靜脈和小動脈，減輕心臟前后負荷，改善肺水腫。五、治療1．急救措施(3)嗎啡(Morphine)：注射后應注意血壓和呼吸，假設發(fā)生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡酮解救。急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘時禁用嗎啡。老年體弱者應減量慎用。五、治療1．急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通過擴張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，有利于肺水腫緩解。常用20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，那么可增大劑量重復一次。五、治療1．急救措施(5)血管擴張劑：擴張靜脈使回心血量減少，前負荷減輕，肺毛細血管楔壓下降，肺淤血減輕；擴張外周小動脈，那么后負荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性肺水腫時，外周小動脈收縮，心排血量嚴重降低，因此對無低血壓者，宜給予血管擴張劑。五、治療1．急救措施(6)血管擴張劑選擇原那么：假設以肺充血、肺水腫為主，而無明顯周圍灌注缺乏，宜選用靜脈擴張劑；如心排血量降低，有明顯周圍灌注缺乏，而肺充血不嚴重者，宜用動脈擴張劑；假設兩者兼有，宜選用動、靜脈擴張劑。五、治療

1．急救措施(6)血管擴張劑選擇原那么：應用血管擴張劑時，應進行血流動力學監(jiān)測。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。五、治療1．急救措施(6)血管擴張劑選擇原那么：硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，劑量較大時還有擴張小動脈、降低心臟后負荷作用。五、治療1．急救措施(6)血管擴張劑選擇原那么：硝普鈉(SodiumNitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈和靜脈，作用強、起效快、持續(xù)時間短。五、治療

1．急救措施(6)血管擴張劑選擇原那么：酚妥拉明(Phentolamine)：α受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。五、治療1．急救措施(7)洋地黃制劑：急性左心衰竭時宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動等誘發(fā)，或心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時2～4h后可重復一次。五、治療

急性左心衰竭合并低血壓時，也可選用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨應用。

1．急救措施(8)氨茶堿：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴張作用，以及溫和的外周血管擴張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常用量250mg以葡萄糖液稀釋后緩慢(10～15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復一次。五、治療

由于其治療平安窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反響，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。1．急救措施(9〕糖皮質(zhì)激素：由于能解除支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體、促進利尿等作用，對急性肺水腫有一定治療價值。常用地塞米松5～10mg或氫化考的松100～200mg或甲基強的松龍80～160mg靜脈注射或參加5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。五、治療2．消除誘因大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過快、感染、體力