健康體檢及評估表

健康體檢及評估表編號：□□□□□姓名：性別：聯(lián)系方式：身份證號碼：體檢日期：年月日責任醫(yī)生：檢查項目：1.無癥狀2.頭痛3.頭暈4.心悸5.胸悶6.胸痛7.慢性咳嗽8.咳痰9.呼吸困難10.多飲11.多尿癥12.體重下降13.乏力14.關(guān)節(jié)腫痛15.視力模糊16.手腳麻木17.尿急18.尿痛19.便秘20.腹瀉狀21.惡心嘔吐22.眼花23.耳鳴24.乳房脹痛體溫：℃呼吸頻率：次/分鐘脈率：次/分鐘血壓：左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高：cm腰圍：cm體重：kg體質(zhì)指數(shù)（BMI）：Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估：1.滿意2.基本滿意3.說不清楚4.不太滿意5.不滿意老年人生活自理能力自我評估：1.可自理（0-3分）2.輕度依賴（4-8分）3.中度依賴（9-18分）4.不能自理（≥19分）鍛煉頻率：每周幾次體育鍛煉時間：分鐘/次鍛煉方式：飲食習慣：1.葷素均衡2.葷食為主3.素食為主4.嗜鹽5.嗜油6.嗜糖生活方式：吸煙狀況：1.從不吸煙2.已戒煙3.吸煙吸煙頻率：每天/偶爾/經(jīng)常/每周一次以上日吸煙量：支開始吸煙年齡：歲戒煙年齡：歲飲酒情況：1.未戒酒2.已戒酒，戒酒年齡：歲飲酒頻率：每天/偶爾/經(jīng)常/每周一次以上日飲酒量：兩開始飲酒年齡：歲飲酒種類：1.白酒2.啤酒3.紅酒4.黃酒5.其他近一年內(nèi)是否曾醉酒：是/否口腔：齒列：1.正常2.缺齒3.齲齒4.義齒(假牙)口唇：1.紅潤2.蒼白3.發(fā)紺4.皸裂5.皰疹咽部：1.無充血2.充血3.淋巴濾泡增生視力：左眼/右眼（矯正視力：左眼/右眼）聽力：1.聽見2.聽不清或無法聽見運動功能：1.可順利完成2.無法獨立完成其中任何一個動作皮膚：1.正常2.潮紅3.蒼白4.發(fā)紺5.黃染6.色素沉著7.其他淋巴結(jié)：1.未觸及2.鎖骨上3.腋窩4.其他臟器功能：心臟：心率/次/分鐘心律：1.齊2.不齊3.絕對不齊雜音：1.無2.有肺：1.桶狀胸：否/是2.呼吸音：1.正常2.異常3.羅音：1.無2.干羅音3.濕羅音4.其他腹部：血常規(guī)*尿常規(guī)*輔助檢查*空腹血糖*心電圖*肝功能*腎功能*血脂*中醫(yī)體質(zhì)辨識：1.平和質(zhì)2.氣虛質(zhì)3.陽虛質(zhì)4.陰虛質(zhì)5.痰濕質(zhì)6.濕熱質(zhì)7.血瘀質(zhì)8.氣郁質(zhì)9.特秉質(zhì)疾病史：1.腦血管疾病2.腎臟疾病3.心臟疾病4.血管疾病5.眼部疾病注：刪除了明顯格式錯誤的內(nèi)容，對每段話進行了小幅度改寫，使其更加清晰易懂。壓痛、包塊、肝大、脾大、移動性濁音等體征的存在與否需要進行記錄。血常規(guī)檢查結(jié)果包括血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等指標，同時也需要記錄尿液檢查結(jié)果。血糖值需要用mmol/L或mg/dL進行記錄，異常情況需要標注。足背動脈搏動的觸及情況需要進行記錄。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血清肌酐、血尿素氮、總膽固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白、高密度脂蛋白膽固醇等指標需要進行記錄。需要記錄是否存在主要健康問題以及傾向情況。需要記錄是否存在缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作等情況。需要記錄是否存在糖尿病腎病、腎功能衰竭、急性腎炎、慢性腎炎等情況。需要記錄是否存在心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭等情況。需要記錄是否存在夾層動脈瘤、動脈閉塞性疾病等情況。需要記錄是否存在視網(wǎng)膜出血或滲出、視乳頭水腫、白內(nèi)障等情況。需要記錄藥物名稱、用法、用量、用藥時間等信息，以及服藥依從性情況。需要對體檢結(jié)果進行評價，包括是否存在異常情況以及異常情況的評價。需要記錄是否納入慢性病患者健康管理，以及危險因素控制情