【干貨】一文掌握過敏性休克的搶救概述過敏即變態(tài)反應(yīng)：是指人體免疫系統(tǒng)對外來物質(zhì)發(fā)生過度反應(yīng)，過敏被定義為機(jī)體對環(huán)境中原本無害的物質(zhì)的不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，也被稱為變態(tài)反應(yīng)。過敏性休克：是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后,通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器受累癥候群。主要是由藥物引起的居多，過敏性休克常發(fā)生得十分急驟，病人就會出現(xiàn)嚴(yán)重的休克反應(yīng)，全身皮疹，呼吸困難，血壓下降，甚至心跳停止而死亡。常見病因1、特種蛋白：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的異體蛋白如蛋清、牛奶、海產(chǎn)品等。2、藥物：抗生素、局麻藥、化學(xué)試劑等。過敏性休克的發(fā)病機(jī)制過敏性休克，包含兩個(gè)方面，過敏和休克，簡單說，就是已經(jīng)致敏的機(jī)體接觸相應(yīng)的過敏物質(zhì)后，此時(shí)，體內(nèi)的肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞迅速釋放大量的組織胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致出現(xiàn)了全身血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿外滲，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，前半部分是過敏，后面就是休克。由此，我們可以想象一下患者的病理表現(xiàn)，由于血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿外滲、可以出現(xiàn)急性的肺部淤血、喉頭水腫（這是最重要的死亡原因），同時(shí)，可以伴有內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫和出血。各種類型的變態(tài)反應(yīng)對比臨床表現(xiàn)過敏性休克時(shí)一種極為嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，絕大多數(shù)為藥物引起，如不進(jìn)行及時(shí)的搶救，重者可以在10分鐘內(nèi)死亡。1.休克表現(xiàn)：血壓在短時(shí)內(nèi)下降，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。2.過敏相關(guān)癥狀：①皮膚黏膜表現(xiàn)——最早且最常出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫等；②呼吸道癥狀——最主要的死因，表現(xiàn)為喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、咽部充血、肺水腫患者肺部濕啰音、憋氣、發(fā)紺、可因窒息而死亡；③循環(huán)衰竭時(shí)先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速，四肢濕冷、血壓測不出，最終心跳停止；④其他，如球結(jié)膜充血、瞳孔散大或者縮小、對光發(fā)射遲鈍、意識不清、腹痛嘔吐、大小便失禁等，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)昏迷。搶救措施1、去除過敏原：①經(jīng)皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。②經(jīng)呼吸接觸攝入：常見的有吸入花粉過敏等。③經(jīng)消化道接觸攝入：對于過敏體質(zhì)的患者，進(jìn)食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過敏性休克，就需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃。④經(jīng)靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起?？梢疬^敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等。提醒了解過敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間窗，有助于判斷過敏原。大多數(shù)藥物注射或昆蟲叮咬在5～15min即可出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重者可在5min之內(nèi)發(fā)作，往往發(fā)病越早病情越重。食物過敏者則可在20～60min發(fā)病。2、體位：接診到“神志不清、面色紫紺、大汗淋漓，病勢危急”的患者，首要的，也是最簡單的做法，非醫(yī)護(hù)人員也能做到體位擺放——平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸。評估到患者休克時(shí)，予中凹位，也就是傳說中的“休克體位”——簡便易行：頭胸部和下肢抬高20°，抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排出量而使休克癥狀得到改善。3、吸氧：改善缺氧癥狀，為搶救基本措施之一。給予4～5L/min高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)需要?dú)夤懿骞?、氣管切開或者環(huán)甲膜穿刺術(shù)。3、判斷：詢問、初步評估患者后，判斷患者屬于過敏反應(yīng)還是其他疾病。過敏的診斷一旦成立，腎上腺素就要立刻跟進(jìn)，不能遲疑！4、腎上腺素的應(yīng)用：腎上腺素是過敏性休克搶救首選藥。緊急情況下可予肌注用藥，迅速快捷，可搶在靜脈輸液通道建立之前為患者用上，因?yàn)樾菘瞬∪搜懿缓谜?，往往會由于等待血管通路的建立，會延誤腎上腺素應(yīng)用的好時(shí)機(jī)！首針用過之后，緊接著建立靜脈通道，用藥更為方便快捷。靜脈用藥強(qiáng)調(diào)要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)防止高血壓危象和室顫。①最左側(cè)一列為心肺呼吸驟停，為IV級嚴(yán)重過敏反應(yīng)，是最為嚴(yán)重最為緊急的一種過敏反應(yīng)，治療原則按照心肺復(fù)蘇流程，腎上腺素靜脈注射；②中間一大列是II～I(xiàn)II級，再細(xì)分為低血壓/肌張力減弱、喘鳴（上呼吸道水腫阻塞）與氣喘（下呼吸道痙攣）三類，均首選腎上腺素肌注；③最右側(cè)是最輕的一種，為I級，僅有皮膚粘膜與消化道表現(xiàn)，一般無需使用腎上腺素，以口服抗組胺藥或針對哮喘治療為主。用法1：肌肉注射腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射。藥品1：1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1mL：1m）；劑量：按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5mL（0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個(gè)月以下，50μg（0.05m）；6個(gè)月~6歲，120μg（0.12mL）；6~12歲，250μg（0.25mL）（摘自《馬丁代爾藥物大典》，僅供參考）腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內(nèi)再也見不到這一用法。用法2：靜脈注射極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象的患者，應(yīng)該靜脈給予腎上腺素。藥品1：10000腎上腺素注射液；配制取規(guī)格為1m：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5mL，緩慢靜推至少5分鐘。或：1mL腎上腺素注射液（1mL：1m）+5%葡糖糖溶液250mL中靜脈滴注，滴速為1~4μg/min。特別提醒1：靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動。特別提醒2：即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10mL靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20mL，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。（腎上腺素的使用5、建立雙靜脈通道：最好選用大號安全性靜脈留置針，選擇粗、直的血管，以0.9%氯化鈉注射液快速建立雙靜脈輸液通道，隨時(shí)快速補(bǔ)液、用藥，立竿見影！靜脈通道的建立方便使用其他搶救藥物，靜脈注射是顯效最快的用藥途徑之一。6、其他輔助藥物的使用：H1受體拮抗劑：可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級反應(yīng)患者可予口服，Ⅱ級反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。異丙嗪25~50毫克肌肉注射，這個(gè)并不是首要治療。特別提醒：國內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故歲以下兒童應(yīng)禁用。短效β2受體激動劑：可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2受體激動劑。糖皮質(zhì)激素：可作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥?？诜蜢o脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。常用的是地塞米松和氫化可的松等，對速發(fā)反應(yīng)效果不佳。但是，可以阻止遲發(fā)過敏反應(yīng)發(fā)生。一般用量為5~10毫克地塞米松，80~120毫克甲強(qiáng)龍或者200~400毫克氫化可的松等，選擇一種或兩種即可。液體復(fù)蘇：可用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)伴循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體用量一般為20mL/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。葡萄糖酸鈣：10%葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的5%～25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過5mL，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。特別提醒：國內(nèi)外指南均未推薦10葡萄糖酸鈣注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。7、病情監(jiān)測：用腎上腺素的基礎(chǔ)是監(jiān)測血壓，低血壓也是毫不猶豫應(yīng)用腎上腺素的重要指征。靜脈應(yīng)用腎上腺素，一定要在嚴(yán)密監(jiān)測血壓的前提下。8、醫(yī)患溝通：患者神志不清的情況下，要和患者家屬不斷進(jìn)行告知，取得其理解和配合。9、作好記錄：密切觀察病情，有條件者果斷上多功能監(jiān)護(hù)儀，搶救時(shí)可留下原始記錄，搶救結(jié)束據(jù)實(shí)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者生命體征、神志和尿量等病情變化；不斷評估治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供第一手的臨床依據(jù)。過敏性休克搶救流程示意圖過敏性休克常用搶救藥物嚴(yán)重過敏性休克搶救錯(cuò)誤案例錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射患者，女，52歲。2015年2月27日，因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500mL，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500mL，靜滴；腎上腺素1mg，皮下注射。最終搶救無效死亡。錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感