不停跳冠脈搭橋手術(shù)

Off-PumpCoronaryArteryBypass(OPCAB)

OPCABG的發(fā)展及優(yōu)勢

圍手術(shù)期考慮（術(shù)前、術(shù)中、外科、麻醉）

術(shù)前評估吻合不同血管對心臟的影響

PAC在OPCABG的應(yīng)用

血流動力學氧動力學的特點及對應(yīng)處理

病例及近年來文獻

7/22/20231OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理OPCAB發(fā)展1910年Carrel1964年P(guān)etersburg首次OPCAB1967年Kolesov首次采用乳內(nèi)動脈CPB及外科技術(shù)發(fā)展1980s——1990s重新興起7/22/20232OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理OPCAB

優(yōu)勢避免了體外循環(huán)降低術(shù)后心肌酶和肌鈣蛋白釋放縮短術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU停留及住院時間高?；颊呒芭曰颊吒袃?yōu)越性減少輸血等等

減少圍術(shù)期心梗？減少房顫？

7/22/20233OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理8bibliographic

databases,123,137patients.7/22/20234OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理OPCABReduceCognitiveDysfunction?CCAB(303)OPCAB(315)61.8y 57.7y3.2grafts3.1grafts*%Incidence:CognitiveDysfunction**Murkinetal.AnnThoracicSurg2008;68:1498-5017/22/20235OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

OPCAB____對麻醉的挑戰(zhàn)！7/22/20236OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理(一)OPCAB術(shù)前評估心臟病史和現(xiàn)有癥狀急性不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭心源性休克冠狀動脈病變程度左室功能射血分數(shù)：＜50％中危；＜35％高危心胸比例>0.7左主干/靶血管直徑<1.5mm7/22/20237OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理(一)OPCAB術(shù)前評估瓣膜和結(jié)構(gòu)解剖和功能主動脈狹窄二尖瓣返流主動脈瓣關(guān)閉不全室間隔缺損（急性），室壁瘤或假性動脈瘤ECG心律失常合并疾病:高血壓\糖尿病\肝腎腦術(shù)前用藥7/22/20238OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理(二)OPCAB吻合不同血管對心臟的影響

7/22/20239OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理開心包時心腔的形狀（基礎(chǔ)值）7/22/202310OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理搭前降支時左心室受壓變形，右心室間接受壓7/22/202311OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理吻合位置和心臟體位–回旋支7/22/202312OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理搭回旋支時左右心室同時受壓，

左心室明顯受壓變形

二尖瓣環(huán)折疊扭曲,二尖瓣反流增加7/22/202313OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理二尖瓣乳頭肌缺血，重度的二尖瓣關(guān)閉不全

7/22/202314OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理搭回旋支血流動力學改變

暴露回旋支時SV下降最明顯4個心腔壓力MAPCO增加前負荷，不改善CIEF低于40％出現(xiàn)中到重度雙心室抑制7/22/202315OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理PosteriorDescendingArtery心臟抬高近乎垂直右室游離壁被壓到室間隔上右室變形、舒張受限左室肌肉較厚，圓形橢圓形后降支7/22/202316OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理搭后降支時右心室受壓明顯，右室流入道受壓變窄

左室肌肉較厚,圓形橢圓形

二尖瓣環(huán)形態(tài)基本正常舒張期右室截面下降62％；左室截面只下降20％

7/22/202317OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理后降支血流動力學改變

Octopus固定心臟后壁向前90°至垂直位SV減少44％CO減少32％MAP減少26％HR減少26％,有時代償性增加7/22/202318OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理左主干病變室顫急性心功能不全右冠病變心動過緩心跳驟停CPBstandby注意!7/22/202319OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

外科醫(yī)師:輕柔、嫻熟的手術(shù)技巧麻醉醫(yī)師:嚴密、敏捷的觀察處理

手術(shù)成功的保障

(三)OPCAB術(shù)中對策

7/22/202320OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理Trendelenburg

30o頭低位右室游離壁與室間隔脫離右室流出道增大左右室舒張面積增加前負荷增加MAP、CO增加(三)OPCAB術(shù)中對策_體位調(diào)整

7/22/202321OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理IntracoronaryShuntSuction(三)OPCAB術(shù)中對策_手術(shù)器具

7/22/202322OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理平穩(wěn)的麻醉液體和電解質(zhì)通氣調(diào)節(jié)血流動力學穩(wěn)定氧動力學穩(wěn)定(三)OPCAB術(shù)中對策

7/22/202323OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

動脈壓

ECG

Ⅱ+V5

89%Ⅱ+V5+V4R100%

漂浮導(dǎo)管

CVPPAPPCWPSVRPVRCCOSvO2EDVEF

APCOTEE

體溫血氣值

IABP和EmergencyCPB監(jiān)測(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測

7/22/202324OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測

7/22/202325OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理SvO2CCO右室射血分數(shù)心室舒張末容量(EDV)(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測

7/22/202326OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理依賴Swan-Ganz導(dǎo)管動脈血氣RVEDVI/EF%（774）

實現(xiàn)

全身氧合功能的實時監(jiān)測全身氧合功能失調(diào)的病因診斷指導(dǎo)依據(jù)病因的臨床治療改善轉(zhuǎn)歸(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測

7/22/202327OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理連續(xù)—心泵功能—測定CCO/EF連續(xù)—血管阻力—計算SVR/PVR連續(xù)—血管內(nèi)容量–測定

CVP/PCWP/RVEDV連續(xù)—氧供需平衡－監(jiān)測SvO2

DO2,DO2I,VO2,VO2I,O2ER.(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測

7/22/202328OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理FloTrac

----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測CO/CI（每20秒）實現(xiàn)血壓與血管內(nèi)血液流量同步監(jiān)測PreSep

------

經(jīng)CVP同步監(jiān)測ScvO2(與SvO2良好相關(guān)）

實現(xiàn)容量與全身氧合功能監(jiān)測配合ABP和CI計算SVRI動脈血氣----結(jié)合上述參數(shù)，監(jiān)測DO2/VO2

實現(xiàn)微創(chuàng)全面監(jiān)測全身氧合狀態(tài)實現(xiàn)圍術(shù)期危重、大型手術(shù)病人：從血流動力學參數(shù)到全身氧合功能的全面監(jiān)測(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測

7/22/202329OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理常規(guī)測定的血壓、心率預(yù)后價值?容量和血流有關(guān)的參數(shù)具有更好的預(yù)后價值血容量/CO//DO2/VO2/SVVShoemaker的結(jié)論7/22/202330OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理ＤＯ27/22/202331OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理SvO2表示氧供（CO，SaO2，Hb）和氧耗（VO2）的差６０－７５％

SvO27/22/202332OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

SvO2

7/22/202333OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理混合靜脈血氧飽和度（SvO2)SvO2DO2VO2DO2或VO2<330ml/minSvO2<60%無氧代謝，LacDO2或VO2病理性狀態(tài)SvO2>90%7/22/202334OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理組織缺氧的指標

不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BPΔ病理性VO2/DO2依賴ΔDO2

低于臨界值ΔSO2

低于70%SO2<60，50，35%各為中度、重度與危險程度組織缺氧(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測7/22/202335OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理ΔLA>1.5mmol/LΔO2ER增高，超出正常高限ΔPHi<7.35ΔP(-a)CO2>10mmHg為灌注不良(三)OPCAB術(shù)中對策_監(jiān)測7/22/202336OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理一個總原則:

組織充分供氧、消除組織缺氧的指標以充分的DO2保證充分的VO2

，直至出現(xiàn)平臺

VO2=DO2×O2ER二個基本條件：Hb≥10g/dl，SaO2≥90%主要措施：

擴容(膠體為主)

正性肌力藥血管擴張藥(四)OPCAB術(shù)中對策_處理7/22/202337OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理Alphaagonist:

苯腎

Phenylepherine(20-200ug)

去甲腎

Norepinepherine(0.05-0.5ug/kg/min)

加壓素Vasopressin(1-2U/h)Inotrope:

多巴胺

Dopamine

多巴酚

Dobutamine(2-10ug/kg/min)

米力農(nóng)

Milrinone(0.5-0.75ug/kg/min)

腎上腺素

Epinephrine(0.01-0.2ug/kg/min)NTG、NO抗心律失常藥Anti-Arrhythmics(四)OPCAB術(shù)中對策_處理7/22/202338OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理MAP下降由于CO下降:麻黃素\苯腎上腺素\去甲腎上腺素＼多巴胺MAP下降由于SVR下降:麻黃素\苯腎上腺素\間羥胺\

去甲腎上腺素\加壓素(四)OPCAB術(shù)中對策_處理7/22/202339OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

(五)OPCAB的其它問題

——IABP適應(yīng)癥

leftmaindiseaseoritsequivalentsevereLVdysfunctionrecentMIcardiomegaly/cardiomyopathy7/22/202340OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

(五)OPCAB的其它問題

——中轉(zhuǎn)CPB

積極治療后：CI<1.5SvO2<60%,MAP<50mmHg

惡性心律失常ST>2mmcompletecardiovascularcollapseIABP7/22/202341OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理死亡率為2.8%～25.0%Swan-Ganz導(dǎo)管可早發(fā)現(xiàn)：

嚴重并持續(xù)存在的低血壓，MAP<70mmHg

心輸出量正?；蛏逤I>2.5L.min-1.m-2

體循環(huán)阻力(SVRI)<1400dyn.sec.cm-2.m-2。(五)OPCAB的其它問題

——血管麻痹綜合征SVR=(MAP-CVP)/CO*807/22/202342OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理血管麻痹綜合征(vasoplegicsyndrome,VS)

危險因素:術(shù)前心功能較差、左室射血分數(shù)(LVEF)低心鈉素(ANP)、體外循環(huán)\創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)術(shù)前使用肝素術(shù)前使用ACEI:VS由2.6%升至26.7%7/22/202343OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

用ACEI治療的高血壓病人用咪達唑侖和芬太尼誘導(dǎo)后，約50％發(fā)生低血壓

(五)OPCAB的其它問題

7/22/202344OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理血管麻痹綜合征(vasoplegicsyndrome,VS)

危險因素:內(nèi)毒素低溫血管加壓素(AVP)：10～200pg/mL

心臟手術(shù)后VS時，AVP水平降低！7/22/202345OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理血管麻痹綜合征(vasoplegicsyndrome,VS)

治療對策血管收縮藥

1.去甲腎上腺素：0.05～5.00μg·kg-1·min-1

，持續(xù)使用直至癥狀消失,使用時間可達36～48h

2.血管加壓素(AVP)：0.01～0.10IU/min

兒茶酚胺抵抗時血管加壓素仍可有效!亞甲藍__NO7/22/202346OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

相關(guān)文獻

JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Volxx,Nox(Month),2009:ppxxx４７例，Ａ／Ｂ／Ｃ組7/22/202347OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

(五)OPCAB的其它問題

——防止術(shù)中知曉

非心腦手術(shù)2%心臟手術(shù)6%7/22/202348OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,2010,24(2):7-17theSocietyofThoracicSurgeonsonglucosemanagementinadultcardiaccurgery:

Perioperativeglucoselevelsbelow

180mg/dL(五)OPCAB的其它問題

——GlucoseControl

7/22/202349OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖的控制4302cases,140-170mg/dl

(五)OPCAB的其它問題

——GlucoseControl

7/22/202350OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理簡單控制血糖方法：

胰島素輸注速率IU/h=(血糖值-60)×乘數(shù)

公式中血糖單位是mg/dl乘數(shù):一般將乘數(shù)設(shè)為0.03;當遇到使兒茶酚胺類藥物或糖皮質(zhì)激素時乘數(shù)可調(diào)整為0.04.

7/22/202351OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理Therelationshipbetweenperioperativetemperatureandadverseoutcomesafter

off-pumpcoronaryarterybypassgraftsurgerynormalpostsurgicalcoretemperatures

JThoracCardiovascSurg2010;1;1-8(五)OPCAB的其它問題

——溫度

7/22/202352OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

哪些患者受益于PAC？左室收縮功能降低；右室收縮功能降低；左室舒張功能降低；急性室間隔缺損;IABP、不穩(wěn)定性心絞痛MarcoRanucciWhichcardiacsurgicalpatientscanbenefitfromplacementofapulmonaryarterycatheter?CriticalCare2006,10(Suppl3):S67/22/202353OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理7/22/202354OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

LastManusript___Dr.Swan2005ThePulmonaryArteryCatheterinAnesthesiaPractice.Anesthesiology2005,108:190-3DiedonFebruary7,20057/22/202355OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理3.容量監(jiān)測_功能性容量指標——每搏量變異度（SVV）Flotrac/Vigileo（FV）系統(tǒng)7/22/202356OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理Flotrac/Vigileo（FV）系統(tǒng)7/22/202357OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理CaseReport

7/22/202358OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理術(shù)前狀況：LVEF：36%，糖尿病，高血壓麻醉及監(jiān)測方法：

依脫醚酯+愛可松+芬太尼+咽喉部表麻常規(guī)監(jiān)測+肺動脈漂浮導(dǎo)管+備IABP術(shù)中用藥：

腎上腺素+硝酸甘油+NO

74歲OPCAB左主干加三支病變7/22/202359OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

74歲OPCAB左主干加三支病變CO3.0EDV170EF28PAP30CVP7HR89

MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV2407/22/202360OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

74歲男性O(shè)PCAB左主干加三支病變CO4-5EF36EDV187PAP36CVP10MAP110HR76MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV2307/22/202361OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理硝酸甘油+NO腎上腺素劑量：0.05-0.1ug/kg/minIABP后血流動力學明顯改善控制血糖及乳酸值ICU持續(xù)鎮(zhèn)靜，術(shù)后32小時拔除氣管導(dǎo)管，14天后痊愈出院。

74歲OPCAB左主干加三支病變7/22/202362OPCAB血流動力學監(jiān)測和麻醉管理

術(shù)前狀況：LVEF：32%，糖尿病麻醉及監(jiān)測方法：

依脫醚酯+愛可松+芬太尼+咽喉部表麻常規(guī)監(jiān)測+肺動脈漂浮導(dǎo)管麻