Nd:YAG激光椎間盤減壓術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床研究2020/11/31THECLINICALSTUDYOFPERCUTANEOUSDISCDECOMPRESSIONOF

TREATINGHERNIATIONOFCERVICALDISCWITHNd:YAGLASER

Zhang_Dianxue,Cheng_Hefu,Wang_Jindong,Xing_YongchengDepartmentofPainYantaiEconomyandTechnologyExploringDistrictHospital,ShandongProvince,ChinaSong_Wenge,andFu_ZhijianShandongProvincalHospital,ShandongProvince,China

2020/11/32Objective:

TostudythepossibilityofPLDD(percutaneouslaserdiscdecompression)andtoinvestigateanidealnon-operativemethodwhichhaslonglastingeffectforPLDD.Methods:

35patientsofcervicaldischerniationwithPLDDwerestudied.Alltheherniateddiscswereirradiatedwith10~15J/SNd:YAGlaserquantumbyphotic-fiberunderthesupervisionofC-typeXray.2020/11/33Results:

AllthepatientswerefollowedandreexaminedCTorMRIafteronetosixmonthsofPLDD.Thecured(57.14%),excellent(22.86%),moderate(14.29%),non-effect(5.71%).Theexcellentwas80%.Theeffectiveratewas94.29%.Non-effectiveratewas5.71%.2020/11/34Conclusion:

WhenirridiatedwithNd:YAGlaser,theneucleuspulposuswasvapouring,charringandcoagulating.Thevolumeandinnerpressureofthediscdecreased.Sothesymptomsandsignsimproved.Themainvalueofthismethodsweremicro-damage,non-operation,nobleeding,noboneinjury,goodtheraputiceffect,quickrecovery,lesserpain,safetyandexcellentlonglastingeffect.Itisanidealnon-opertivemethodoftreatingPLDD.

2020/11/35KeyWords:

PLDDNd:YAGLaserDiscdecompression2020/11/362020/11/37

為了研究經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓術(shù)(PercutaneousLaserDiscDecompression.以下簡稱PLDD術(shù))的可行性，探討微創(chuàng)傷、痛苦小、恢復(fù)快、效果佳以及遠(yuǎn)期效果理想的非手術(shù)療法治療頸椎間盤突出癥，自2000年6月至今，我們采用日本產(chǎn)Nd:YAGLaserCL-50激光器、在日立105C型臂X光機(jī)監(jiān)控下共做經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓(PLDD)術(shù)35例，取得了令人滿意的臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下：2020/11/381臨床資料1.1一般資料本組35例中，男性21例，女性14例；年齡35-76歲，平均48.6歲；病程1個月-6年。17例有明確外傷史，26例有上肢麻木史（其中單側(cè)上肢麻木15例；雙側(cè)上肢麻木11例）；C3-4椎間盤突出7例，C4-5椎間盤突出9例，C5-6椎間盤突出11例，C6-7椎間盤突出8例，兩個椎間盤同時突出者10例，三個椎間盤同時突出者12例，共施行PLDD術(shù)62個椎間盤。2020/11/391.2病例的選擇所選病例均經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查，且臨床癥狀、體征等符合頸椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。椎間盤突出程度為1-3期、ASAⅠ-Ⅲ級、求治心情迫切自愿接受PLDD技術(shù)治療的病例。不包含骨性椎管狹窄、椎間盤鈣化、后縱韌帶鈣化、椎間盤脫出及明顯脊髓變性的病例。2020/11/310

2方法2.1術(shù)前準(zhǔn)備①檢查患者的血液常規(guī)+出血時間+凝血時間；肝臟功能；尿液分析；心電圖等。②備彈力頸領(lǐng)一個。③術(shù)前6小時口服雙克因60mg。2.2病人心理準(zhǔn)備向病人解釋和介紹PLDD的原理以及手術(shù)過程，解除病人的緊張情緒和恐懼心理，以取得病人的術(shù)中配合。2020/11/3112.3設(shè)備與材料2.3.1設(shè)備：①日產(chǎn)Nd:YAGLaserCL-50型激光器.②日立公司產(chǎn)105型C型臂X光機(jī)。③透X光的介入床。2.3.2材料：400μ激光光導(dǎo)纖維1條、0.5%利多卡因5-10ml、5ml注射器2支，23G×5cm局麻穿刺針、22G×7.5cm椎間盤穿刺針各一支，無菌薄鉛手套一副。2020/11/3122020/11/3132020/11/3142020/11/3152.4PLDD術(shù)實(shí)施：①體位：病人頦伸頸部輕度后仰平臥位于介入床上。頸肩部墊一薄枕。②確定穿刺點(diǎn)：在C型臂X光機(jī)的透視下，于病變椎間盤的健側(cè)上方即為穿刺點(diǎn)。③皮膚消毒：穿刺部位用碘伏或碘酊常規(guī)皮膚消毒后鋪無菌粘貼洞巾。④麻醉:在C型臂X光機(jī)的透視監(jiān)控下，用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉經(jīng)皮膚、皮下組織、肌筋膜直達(dá)椎間盤前縱韌帶。2020/11/316⑤椎間盤穿刺：頸椎間盤穿刺針與穿刺點(diǎn)皮膚成60-85度角進(jìn)針，在C型臂X光機(jī)的透視監(jiān)控下，沿與椎間盤平行方向經(jīng)皮膚、皮下組織、肌筋膜、韌帶到椎間盤，調(diào)整進(jìn)針角度使針尖向前推進(jìn)，穿過椎間盤纖維環(huán)到達(dá)髓核中后部。⑥導(dǎo)入光纖：拔除穿刺針芯，將400μ激光光導(dǎo)纖維經(jīng)穿刺針腔置入到頸椎間盤髓核適當(dāng)位置。2020/11/317⑦連接激光器：將光導(dǎo)纖維連接到Nd;YAG激光器上，并打開和調(diào)試激光器的各參數(shù)。⑧激光頸椎間盤減壓：按照輸出功率10-15w，脈沖時間1s的程序模式實(shí)施激光頸椎間盤減壓術(shù)。⑨術(shù)畢撤離：減壓結(jié)束后先退出激光光導(dǎo)纖維，再將穿刺針退出椎間盤纖維環(huán)后拔除穿刺針，消毒局部皮膚并用創(chuàng)可貼敷蓋。彈力頸領(lǐng)固定病人頸部，用輪椅將病人護(hù)送回病房。2020/11/3183.2隨訪時間：于頸椎間盤減壓術(shù)后1、3和6個月定期隨訪病人，記錄臨床癥狀、體征并做MRI檢查，觀察其影像學(xué)的變化。3.3統(tǒng)計處理：將所得資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，比較其差異性。治愈和有效之和為優(yōu)良率；治愈+顯效+有效之和為有效率；無效病例為失敗率。2020/11/319⑩術(shù)后處理：一般平臥休息4-6小時即可回家，再臥床休息5-7天后可恢復(fù)輕體力工作。如果神經(jīng)根炎的癥狀較重，可以靜脈滴注七葉皂苷鈉20mg+生理鹽水250mlqd,共3-5天，丹參注射液250mlqd共5-7天。2020/11/3203觀察與隨訪

3.1觀察項目①疼痛：按照VASP評分法評定治療前后各時期的疼痛變化程度。②麻木：測定治療前后各時期麻木的范圍變化情況。③感覺：測定治療前后各時期的痛覺、觸覺、溫度覺的變化情況。

2020/11/321④反射：測定治療前后各時期的生理反射（如）和病理反射（如霍夫曼氏征、巴彬斯基征、夏道克氏征、歐本漢姆征、高登氏征等）變化。⑤肌力：測定治療前后各時期的肌力變化，共分為V級。2020/11/3223.4手術(shù)效果評定：評定標(biāo)準(zhǔn)按照治愈、顯效、有效和無效共四個級別評定。①治愈：癥狀和體征完全消失，影像學(xué)顯示壓迫消失或明顯減輕；②顯效：臨床癥狀消失，體征大部分消失，影像學(xué)顯示壓迫明顯減輕（突出的椎間盤明顯變小）；③有效：臨床癥狀明顯減輕，陽性體征部分消失或減弱，影像學(xué)表現(xiàn)為突出的椎間盤變小或無明顯變化；④無效：臨床癥狀和體征及影像學(xué)無明顯變化。2020/11/323

4.結(jié)果

2020/11/3244.135例頸椎PLDD術(shù)后1～6個月隨訪臨床治療效果統(tǒng)計表術(shù)后時間治愈顯效有效無效合計1個月2160%1028.57%38.57%12.86%353個月2468.57%617.14%411.42%12.86%356個月2365.71%514.28%514.28%25.71%35P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05

2020/11/3254.235例頸椎PLDD術(shù)后1～6個月療效評定優(yōu)良、有效和失敗率的比較

術(shù)后時間優(yōu)良率有效率失敗率1個月3188.57%3497.14%12.86%3個月3085.71%3497.14%12.86%6個月2880%3394.29%25.71%P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.052020/11/326

以上統(tǒng)計結(jié)果顯示，行頸椎PLDD術(shù)后1個月、3個月及6個月后隨訪評定臨床療效，其治療前后頸肩臂等疼痛癥狀及體征的改善較為顯著；術(shù)后的治愈、顯效、有效和無效的病例數(shù)無明顯變化，治療效果滿意率、有效率及失敗率是穩(wěn)定的。研究結(jié)果表明經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓術(shù)治療頸椎間盤突出癥，近期臨床效果較佳，而且遠(yuǎn)期臨床效果也很理想。2020/11/327頸椎間盤突出癥是引起頸肩背痛、上肢疼痛、麻木、甚至上肢和或下肢疼痛麻木和功能障礙的常見疾病。約占頸椎病的65%-90%。頸椎間盤突出癥的發(fā)病與頸椎過度負(fù)荷、急性損傷、長期反復(fù)的慢性損傷或勞損的累加等有主要關(guān)系。30歲以上者多見。2020/11/328

5.討論2020/11/329

常用的保守治療方法有：①頸部制動，臥床休息3-4周以上；②頸椎牽引，如懸吊牽引、牽引床牽引、電動牽引、微電腦控制電動牽引、三維微電腦控制整脊?fàn)恳龋虎凼址ㄕ箯?fù)位，如斜扳法手法復(fù)位；④推拿按摩；⑤針灸理療；⑥中藥外用，如中藥熏蒸、膏藥外貼等等。2020/11/330這些方法主要是針對頸椎間盤壓迫引起的神經(jīng)根炎的對癥治療而言，是不能改善突出的椎間盤位置的對因治療，往往僅能消除或減輕癥狀，而不能根治頸椎間盤突出。因此恢復(fù)慢，效果不佳，且容易復(fù)發(fā)。對于椎間盤突出物較大、對脊髓和神經(jīng)有明顯壓迫的病例常無能為力，有的治療方法甚至能加重病情，應(yīng)當(dāng)注意和慎用。2020/11/331多少年來頸椎間盤突出癥的根治性治療幾乎全部采取開刀手術(shù)的方法為主，開放式摘除椎間盤髓核，手術(shù)的成功率也比較高，約占70-90%可達(dá)到根治此病的目的。但是由于手術(shù)切口大、剝離組織范圍廣、出血多、不可避免的軟組織損傷、骨損傷、脊柱穩(wěn)定性受破壞、臥床和術(shù)后恢復(fù)時間較長，以及較為常見的神經(jīng)根粘連或硬膜外腔的粘連等不良作用，而使患者對手術(shù)非常懼怕和十分地不情愿接受手術(shù)。2020/11/332隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，微創(chuàng)傷脊柱外科手術(shù)的研究已成為當(dāng)今治療椎間盤突出癥的熱點(diǎn)和主要趨勢。

綜合目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，較為成功腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)方法有：①膠原酶溶盤術(shù)②經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）③經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）④激光經(jīng)皮腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD）2020/11/333保守治療是治療頸椎間盤突出癥的主要且有效治療方法之一。它可以治愈相當(dāng)一部分病人，對初次發(fā)作或者發(fā)作時間短、椎間盤突出較小、對脊髓或神經(jīng)根壓迫比較輕微、癥狀較輕者效果較好。2020/11/334因為頸椎間盤的周圍觀存在氣管、食管、甲狀腺等重要的器官，以及該部位有豐富的大血管和重要的神經(jīng)交錯分布，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，給穿刺帶來較大的難度和危險,而且激光減壓時激光燒灼的量與效的掌握有一定的難度，使這些方法在用于治療頸椎間盤突出.癥方受到限制.2020/11/335將經(jīng)皮激光椎間盤減壓（PLDD）術(shù)用于治療頸椎間盤突出癥，它是繼頸椎椎間盤開刀手術(shù)的又一次醫(yī)學(xué)技術(shù)革命。目前僅有美國、德國、日本和南韓的四位教授作過這種方法的報道，而國內(nèi)尚未見報道。

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經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)后治療椎間盤突出癥的設(shè)想是1984年美國Choy首先提出的，1987年Choy與Ascher首次報道非內(nèi)窺鏡經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)的實(shí)驗和臨床應(yīng)用。他們又于1989年報道了采用ND:YAG激光進(jìn)行腰椎間盤減壓“切除”術(shù)420例，隨訪3年半，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且效果較佳（10）。

2020/11/337PLDD術(shù)因其穿刺針細(xì)小、微創(chuàng)傷、激光能量易控制、操作簡便、安全、效果確切、恢復(fù)迅速，目前,在美、英、法、德、日、韓等發(fā)達(dá)國家已成為治療椎間盤突出癥的首選治療方案。日本大阪府丸茂病院自1994年以來共做腰椎間盤PLDD術(shù)7000余例，頸椎間盤PLDD術(shù)800多例，近期及遠(yuǎn)期效果令人滿意。2020/11/338

PLDD術(shù)的原理利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤髓核“切除掉”，以達(dá)到減低病變椎間盤的內(nèi)部壓力，回縮突出的腰椎間盤，解除其對脊髓和/或神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和/或運(yùn)動功能障礙的臨床癥狀。

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2020/11/340激光源

激光源的種類繁多，選擇理想的PLDD術(shù)激光源現(xiàn)在仍然是熱門和棘手的問題。已進(jìn)行臨床應(yīng)用或動物、尸體實(shí)驗的激光源有：Nd:YAG(催化了的釹-釔石榴石激光),波長1.064μm,傳導(dǎo)光纖400μm；Ho:YAG，波長2.1μm,傳導(dǎo)光纖400μm；Er:YAG，波長2.94μm,以及XeCl、diode、KTP/532激光等，但被認(rèn)為適于PLDD手術(shù)的激光源應(yīng)是Nd:YAG或Ho:YAG激光。

2020/11/341但是，實(shí)施PLDD術(shù)中各種激光源的最佳使用方法，包括激光能量釋放的強(qiáng)度、速度、焦耳量等尚待進(jìn)一步的研究。

2020/11/342Choy的實(shí)驗證明：用1