老年患者的麻醉1、老年心臟彩超EF30%,無其他合并癥和癥狀,這種檢查和癥狀不符的如何術(shù)前評估？

簡單來說超聲多普勒測量的EF值因時因地因人數(shù)值會有特別大的差異,因此進行患者心臟功能評估不能僅僅依靠EF值,應(yīng)當(dāng)將患者平日體力活動狀態(tài),以及影像學(xué)檢查中是否有心臟器質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變,比如主動脈瓣關(guān)閉不全、心臟擴大、室壁運動是否協(xié)調(diào)等等因素綜合考慮,對患者心臟功能進行評估。

2、輸血后多長時間化驗血常規(guī)是真實的,輸一個單位紅細(xì)胞能提高多少克血紅蛋白？

任何時間化驗的血常規(guī)都是真實反應(yīng)當(dāng)時人體內(nèi)的真實情況,然而假如輸注異體紅細(xì)胞,它們在體內(nèi)會在特別短的時間內(nèi)被代謝掉,造成血常規(guī)的變化,輸一個單位紅細(xì)胞一般能提高0、5g血紅蛋白。

3、請教兩位教授,老年患者區(qū)域阻滯和全身麻醉,術(shù)中和術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率的比較,謝謝！一般來說在合理的麻醉管理下,老年患者不管行區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉術(shù)中的安全性是沒有什么差異的然而關(guān)于術(shù)后遠(yuǎn)期患者的并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率來說,仍然是區(qū)域阻滯麻醉低于全身麻醉,但這也僅僅是統(tǒng)計學(xué)上的差異。

全麻誘導(dǎo)手法在臨床麻醉學(xué)中差不多有比較全面詳細(xì)的說明,關(guān)于老年人來說盡量減少對循環(huán)抑制強烈的藥物使用以及盡量保持血藥濃度穩(wěn)定上升是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的主要手段。4、老師,關(guān)于老年人的全麻誘導(dǎo)能不能介紹一下您的經(jīng)驗,如何使血流動力學(xué)更穩(wěn)定？

腦梗時以及腦梗后早期不建議使用椎管內(nèi)麻醉,因為顱內(nèi)的水腫甚至出血會造成顱內(nèi)壓的變化,椎管內(nèi)麻醉估計會造成壓力的改變導(dǎo)致病情惡化,假如患者使用抗凝藥或抗血小板藥物估計也會影響椎管內(nèi)麻醉的實施。5、老師,關(guān)于有腦梗后遺癥的病人能否給予椎管內(nèi)麻醉？

6、老年患者骨科手術(shù)后或手術(shù)前譫妄發(fā)生率均高,請問如何預(yù)防處理？謝謝！

老年患者入院后快速全面評估,控制基礎(chǔ)疾病,優(yōu)化全身情況,識別圍術(shù)期精神系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。依照患者情況選擇快速康復(fù)流程,即病情允許的條件下早期鎮(zhèn)痛,盡快手術(shù),少使用或不使用灌腸、胃管、引流等措施。麻醉方法首選對生理干擾小的方法,圍術(shù)期維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,慎用估計引起譫妄的藥物。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛,早期下地活動,預(yù)防下肢靜脈血栓/血栓栓塞。7、關(guān)節(jié)置換手術(shù)中骨水泥的反應(yīng)發(fā)生,您們那兒是如何預(yù)防的？

在手術(shù)醫(yī)生使用骨水泥之前糾正患者容量不足的情況,吸氧(關(guān)于區(qū)域性麻醉患者),并備好血管活性藥。使用骨水泥時嚴(yán)密監(jiān)測氧合和循環(huán)(推薦使用連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測),依照患者情況使用血管活性藥物,可小劑量重復(fù)使用,直至血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。假如在止血帶區(qū)域使用骨水泥,則應(yīng)在松開止血帶時嚴(yán)密監(jiān)控?？尚袆用}血氣分析明確酸堿平衡、電解質(zhì)及氧合指數(shù)等指標(biāo)。8、老年下肢骨折是深靜脈血栓高發(fā)人群,請問貴院是否常規(guī)術(shù)前血管超聲檢測？

關(guān)于具備下肢靜脈血栓形成危險因素的(包含但不限于老年下肢骨折患者),術(shù)前常規(guī)行血管超聲及D-二聚體檢查?，F(xiàn)發(fā)深靜脈血栓時如何進行術(shù)前準(zhǔn)備？

如考慮為新鮮血栓,可請血管外科會診,術(shù)前放置腔靜脈濾器。

老年人下肢骨折D-二聚體多于多少停手術(shù)？

具備DVT高危因素的患者,假如D-二聚體升超過高限8倍以上,或呈上升趨勢,且缺乏其它必要檢查的情況下,考慮推遲手術(shù)進一步檢查,或者行下肢靜脈造影以明確有無DVT。9、請問止血帶反應(yīng)的機理是什么？有什么方式能夠阻斷？

止血帶反應(yīng)由多重因素共同形成,包括止血帶壓迫區(qū)周圍神經(jīng)末梢刺激以及由此引起的一系列反應(yīng),阻斷動脈導(dǎo)致外周阻力增加等。減輕止血帶反應(yīng)的方式包括:1、使用或復(fù)合區(qū)域性麻醉;2、足量阿片類藥物復(fù)合丙泊酚、右美托咪定等藥物;3、適當(dāng)使用血管活性藥;4、控制止血帶壓力及時間;5、如手術(shù)時間較長,在近心端止血帶到達(dá)時間后換用遠(yuǎn)心端止血帶。11、不同麻醉方式關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率會有差別不？如何進行干預(yù)來降低POCD的發(fā)生？

目前麻醉方式是否引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在爭議。目前干預(yù)措施主要是預(yù)防,包括關(guān)于POCD可控危險因素的處理,選擇合適的麻醉藥物和方式,良好的術(shù)中管理,適宜的麻醉深度監(jiān)測,完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。12、關(guān)于老年人椎管麻醉,連硬外和腰麻,哪個對機體傷害??？國內(nèi)用羅哌卡因多不？

連硬外和腰麻對患者的影響主要在于麻醉平面的控制,腰麻效果確切,可控性略差,連硬外效果略差,可控性強。隨著羅哌卡因的國產(chǎn)化,國內(nèi)羅哌卡因的應(yīng)用越來越廣泛。(注:北京積水潭醫(yī)院麻醉科沒有國產(chǎn)羅哌卡因的使用經(jīng)驗。)

我們一般傾向于對老年粗隆骨折患者進行腰硬聯(lián)合麻醉,老年病人并存病多,腰麻在控制好平面的情況下,效果確切,血流動力學(xué)穩(wěn)定,機體影響小,并發(fā)癥少。具體操作:一般選L3-4間隙,注入生理鹽水和羅哌卡因1:1,低比重的腰麻藥液8mg,依照麻醉平面考慮是否追加硬膜外。13、我們老年人粗隆間一般都是全麻,病人都七老八十的,我想問一下輕比重腰麻具體如何操作？

椎管內(nèi)麻醉主要通過改善高凝狀態(tài),增加血流量,改善鎮(zhèn)痛,抑制外科應(yīng)激來減少肺栓塞。14、為什么椎管內(nèi)麻醉的肺栓塞發(fā)生率低于全麻？15、請問王主任,全麻下患者術(shù)中出現(xiàn)腦梗的危險因素有哪些？全麻下有何表現(xiàn)？

高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、頸動脈斑塊、吸煙、飲酒、炎癥、凝血功能障礙、既往腦卒中或TIA病史等全麻下會有BIS或者腦氧飽和度的變化,假如顱內(nèi)壓升高,會有血壓升高、心率變慢等表現(xiàn)。

17、請問兩位教授,老年骨科患者如何做好術(shù)后鎮(zhèn)痛？具體方案？

神經(jīng)阻滯技術(shù),不管單次或是連續(xù)置管都能夠發(fā)揮獨特的優(yōu)勢。依照手術(shù)部位,進行相應(yīng)的阻滯。如髖關(guān)節(jié)置換,行髂筋膜阻滯,膝關(guān)節(jié)置換,股骨干／髕骨骨折手術(shù),可行股神經(jīng)阻滯,上肢骨折可考慮恰當(dāng)入路的臂叢神經(jīng)阻滯,踝關(guān)節(jié)/跟骨骨折可行坐骨神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)痛劑量可使用0、2%羅哌卡因,單次容量20～30ml。添加地塞米松5～8mg可延長作用時間。連續(xù)鎮(zhèn)痛配方可參考:背景量5ml,病人自控5ml,鎖定20min。

原因:

1)術(shù)中估計存在平均動脈壓偏低,持續(xù)時間較長。

2)術(shù)后傷口引流量大,隱性失血較多,補液及輸血治療不及時。術(shù)后低血壓,鑒別診斷病因的同時應(yīng)及時處理。如考慮容量問題,要積極補液,輸血,使用必要的血管活性藥維持灌注壓,幸免失代償后進一步惡化;如考慮心源性問題,專科會診,對癥處理。

術(shù)后栓塞問題要以預(yù)防為主,在術(shù)前就要積極排查血栓情況,術(shù)后要常規(guī)使用抗凝治療,關(guān)于血栓高發(fā)人群,抗凝治療劑量如何調(diào)整咨詢?？埔庖?并緊密監(jiān)測凝血指標(biāo)。此外,其余措施如使用防血栓彈力襪,及叮囑病人在肢體運動時動作盡量緩慢輕柔等也可起到一定的輔助作用。18、骨科手術(shù)術(shù)后腦梗的患者,常見原因是什么？術(shù)后低血壓和栓塞如何防治？

19、老年人椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用配方？

老年骨科手術(shù)因術(shù)后抗凝治療,特別少應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉作為首選鎮(zhèn)痛方式。能夠考慮單次或連續(xù)的周圍神經(jīng)阻滯作為鎮(zhèn)痛方式。如必須使用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛,硬膜外應(yīng)用羅哌卡因,藥物濃度和給藥劑量可參照分娩鎮(zhèn)痛方案。如0、1～0、15%羅哌卡因,背景量5～8ml,病人自控5ml,鎖定20min。

20、假如術(shù)前出現(xiàn)脂肪栓塞的病人需要什么時候才能進行手術(shù)治療？

首先術(shù)前脂肪栓塞發(fā)生率較低,且病情嚴(yán)重程度差異較大。一般如出現(xiàn)肺動脈主干較長節(jié)段脂肪栓,可病情危重,應(yīng)迅速搶救,待生命體征平穩(wěn)后,再考慮骨科手術(shù)時機。如微小的脂肪栓子,第一常不引起特別明顯臨床癥狀,第二確診較難,如尿中找脂肪粒等檢查檢出率較低,如僅有低氧血癥或認(rèn)知功能障礙,需排除呼吸系統(tǒng)及神內(nèi)方面的原發(fā)病,如無需進一步治療,病情穩(wěn)定可考慮手術(shù)。21、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)如何鎮(zhèn)痛？靜脈和硬膜外哪種方法更有優(yōu)勢？目前骨關(guān)節(jié)手術(shù)最常用的鎮(zhèn)痛方式為多模式鎮(zhèn)痛。以髖關(guān)節(jié)為例,術(shù)后鎮(zhèn)痛是在單次區(qū)域阻滯(髂筋膜間隙阻滯或腰大肌間隙阻滯)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上,復(fù)合NSAIDs類藥物(氟比洛芬酯或COX2受體抑制劑)鎮(zhèn)痛,在此基礎(chǔ)上術(shù)后以PCA方式靜脈給予小劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛;膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛以區(qū)域阻滯(股神經(jīng)阻滯)為主,手術(shù)醫(yī)生在安放假體前會進行關(guān)節(jié)囊封閉,術(shù)后再輔以NSAIDs類藥物鎮(zhèn)痛。

在我們醫(yī)院因為骨科手術(shù)后會常規(guī)抗凝,為減少硬膜外血腫的風(fēng)險,一般選擇靜脈鎮(zhèn)痛以及神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。22、老年人在骨科手術(shù)中應(yīng)用骨水泥反應(yīng)的預(yù)防及處理方法？首先由于骨水泥質(zhì)量的不斷改進目前骨水泥反應(yīng)發(fā)生比率特別低,真正由此原因引起的不良反應(yīng)并不常見;其次嚴(yán)重的骨水泥反應(yīng)往往發(fā)生于術(shù)前基礎(chǔ)狀況差的患者,因此首要預(yù)防措施為加強術(shù)前評估及改善老年患者術(shù)前全身狀況;同時注意減低骨水泥植入時的壓力。有研究認(rèn)為可預(yù)先給予小劑量糖皮質(zhì)激素或麻黃堿,但二者均有相應(yīng)的副作用,因此建議謹(jǐn)慎應(yīng)用。

處理:(1)加強監(jiān)護,包括容量及心功能監(jiān)護;(2)維持血容量穩(wěn)定,并在此基礎(chǔ)上給予血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定;(3)吸氧即呼吸功能維護。23、鎮(zhèn)痛我一般用50微克舒芬8毫克昂丹斯瓊60毫克噴他佐辛,能夠加上10毫克氟美松來緩解應(yīng)激反應(yīng)？

一般不建議在靜脈鎮(zhèn)痛泵中增加中長效糖皮質(zhì)激素,會增加感染及術(shù)后高血糖風(fēng)險,而且目前文獻證明地塞米松等糖皮質(zhì)激素不但可不能降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率,反而會增加術(shù)后記憶功能紊亂風(fēng)險。24、關(guān)于神經(jīng)阻滯+腰硬聯(lián)合麻醉的方式較單純的腰硬聯(lián)合麻醉有何優(yōu)勢？關(guān)于某些手術(shù),先進行神經(jīng)阻滯麻醉能夠減少進行椎管內(nèi)麻醉時體位擺放造成的疼痛,比如髖部骨折手術(shù)入室后先給予髂筋膜間隙阻滯能夠明顯減少側(cè)臥位時骨折處疼痛;同時能夠提供長時間有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。25、老年人患者髖部的手術(shù)能夠采取區(qū)域麻醉+椎管內(nèi)麻醉不？有什么優(yōu)勢？具體如何操作？

能夠的,大量研究表明區(qū)域阻滯麻醉+椎管內(nèi)麻醉代替全身麻醉關(guān)于老年患者髖部手術(shù)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,并增加5年生存率,同時能夠提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。髖部手術(shù)能夠進行髂筋膜間隙阻滯或腰叢神經(jīng)阻滯,再輔以椎管內(nèi)麻醉。26、留硬膜外鎮(zhèn)痛泵抗凝如何辦？

硬膜外置管后12h不能給予低分子肝素,若置管不順利,出血多,應(yīng)延遲到24小時。給予低分子肝素至少12小時后再拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管,拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管后至少2小時再使用低分子肝素、若使用預(yù)防劑量的華法林,則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀。INR≤1、4時,能夠移除置管,INR在1、5-3時撤管需謹(jǐn)慎,INR>3時暫緩撤管并將華法林減量。27、D-二聚體定量大于多少不能做？

D-二聚體檢測特異性較差,陽性不能確診深靜脈血栓,但小于0、5mg/L,無陽性臨床表現(xiàn),可基本排除DVT,能夠手術(shù)。D-二聚體不能作為金標(biāo)準(zhǔn),下肢靜脈造影能夠明確是否有深靜脈血栓形成。28、一般骨科手術(shù)特別是置換手術(shù)術(shù)后都使用抗凝治療,那使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有顧慮不？

有顧慮。最大的風(fēng)險是椎管內(nèi)血腫,會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險應(yīng)考慮改變術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,不使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。改用其他方式(外周神經(jīng)阻滯,靜脈鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛方式)、假如必須在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛期間使用抗凝治療,硬膜外置管后12h不能給予低分子肝素,若置管不順利,出血多,應(yīng)延遲到24小時。給予低分子肝素至少12小時后再拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管,拔除硬膜外腔內(nèi)導(dǎo)管后至少2小時再使用低分子肝素若使用預(yù)防劑量的華法林,則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀。INR≤1、4時,能夠移除置管,INR在1、5-3時撤管需謹(jǐn)慎,INR>3時暫緩撤管并將華法林減量。29、髖關(guān)節(jié)或股骨頭置換的患者能用超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯不？與椎管內(nèi)麻醉相比孰優(yōu)孰劣？

能夠使用超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)下腰叢+骶叢阻滯。與椎管內(nèi)麻醉相比較,各有優(yōu)勢。髖關(guān)節(jié)或股骨頭置換的患者一般年齡較大,椎管內(nèi)阻滯操作會穿刺困難,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,假如使用抗凝藥還增加椎管內(nèi)血腫風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,關(guān)于操作者需要有較高的經(jīng)驗,以及超聲使用相關(guān)的解剖知識,關(guān)于操作者同樣要求特別高。30、多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛在我們基層外科醫(yī)生不接受,就說鎮(zhèn)痛效果不行,王教授您如何看？

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛,需要依照病人術(shù)后基本情況,術(shù)后治療恢復(fù)的情況,綜合考量。選擇關(guān)于病人術(shù)后恢復(fù)影響小,有助于術(shù)后康復(fù)的鎮(zhèn)痛措施。膝關(guān)節(jié)手術(shù)能夠選擇連續(xù)股神經(jīng)阻滯或者內(nèi)收肌管阻滯復(fù)合選擇性脛神經(jīng)阻滯。髖關(guān)節(jié)手術(shù)能夠選擇髂筋膜間隙阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛。肘關(guān)節(jié)手術(shù)能夠選擇連續(xù)鎖骨下阻滯。31、髂筋膜間隙阻滯操作？

髂筋膜間隙阻滯的解剖基礎(chǔ)是在髂筋膜間隙內(nèi)走行有股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。

定位:

1)解剖定位:髂前上脊和恥骨聯(lián)合外側(cè)緣連線的中外1/3的垂線上向尾端1～2cm。

2)超聲定位:超聲下看到闊筋膜,髂筋膜及髂筋膜間隙

穿刺方法:

1)徒手法:在上述穿刺點垂直皮膚進針,過皮膚后有兩層突破感,既到達(dá)髂筋膜間隙。

2)超聲法:超聲顯影髂筋膜間隙后,直視下穿刺針進入髂筋膜間隙。給少量注射液確認(rèn)位置正確。

32、現(xiàn)在服用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時到底要不要停藥？

阿司匹林是抗血小板藥。單純服用阿司匹林,沒有合用其他抗凝血,如抗凝血酶藥等。不是必須停藥。(注:關(guān)于圍術(shù)期抗凝治療,相關(guān)手術(shù)科室有自己的規(guī)范,遵照執(zhí)行即可。)33、請問電擊傷的病人是一律不能椎管內(nèi)的不？時限上有規(guī)定不？電擊傷患者估計有神經(jīng)的脫髓鞘改變而對局麻藥的神經(jīng)毒性敏感。但陳舊的電擊傷患者,輕微的電擊傷患者,不一定有明顯的脫髓鞘改變。椎管內(nèi)麻醉并非絕對禁忌。判斷患者的神經(jīng)損傷程度和謹(jǐn)慎使用合適的局麻藥及其濃度更加重要。時限上目前沒有規(guī)定。34、老年糖尿病患者圍術(shù)期乳酸酸中毒如何預(yù)防？出現(xiàn)乳酸酸中毒后如何處理？

糖尿病患者圍術(shù)期乳酸酸中毒的病因主要為:1、產(chǎn)生增多(微循環(huán)障礙);2