腦出血病例報(bào)告

姓名：性別：女民族：壯入院日期：2012年5月14日入院方式：平車(chē)入院醫(yī)療診斷：腦出血

主訴右側(cè)肢體偏癱，言語(yǔ)不利25天現(xiàn)病史患者自訴及家屬代訴今年4月20日凌晨1時(shí)許安靜休息狀態(tài)下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，不能活動(dòng)，不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體失去知覺(jué)，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)咖啡樣物，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體抽搐，無(wú)二便失禁等癥狀，立即送去廣西醫(yī)科大一附院就診，查頭顱CT示：腦出血，出血量為15ml到20ml，診斷為“腦出血”住院治療.住院期間予脫水、清除氧自由基等治療后，患者病情稍好轉(zhuǎn)，能言語(yǔ)，但言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體偏癱無(wú)改善，復(fù)查頭顱CT示出血量明顯吸收（未見(jiàn)報(bào)告單），病情相對(duì)穩(wěn)定后出院至我院尋求進(jìn)一步康復(fù)治療，由門(mén)診擬“腦出血”收治我科。入院癥見(jiàn)：神清，精神可，右側(cè)肢體偏癱，不能活動(dòng)，言語(yǔ)欠流利，右側(cè)肢體失去知覺(jué)，且出汗多，無(wú)昏迷及二便失禁等，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，納寐可，小便調(diào)，大便未解。既往史2012年4月醫(yī)科大住院期間診斷為“慢性乙型病毒性肝炎小三陽(yáng)”，未治療。否認(rèn)有“冠心病”、“2型糖尿病”、“高血壓”病史，否認(rèn)“慢性胃炎”病史，否認(rèn)有“結(jié)核”，否認(rèn)有重大外傷、手術(shù)、中毒、輸血史，否認(rèn)有食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史出生于南寧市，現(xiàn)居住于廣西。居住環(huán)境良好，無(wú)潮濕之弊，否認(rèn)到過(guò)流行疫病區(qū)；否認(rèn)職業(yè)病史及病毒暴露史；否認(rèn)游史；否認(rèn)吸煙史；否認(rèn)飲酒史；無(wú)特殊不良嗜好。體格檢查體溫：36.5°脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：133/92mmhg身高：158cm體重：60kgBabinski征：陰性Kerning征：陰性肌力：右側(cè)肢體3級(jí)，左側(cè)5級(jí)肌張力：右側(cè)肢體肌張力減弱，左側(cè)正常一般情況：神清，精神可，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，正常面容，自動(dòng)體位，查體合作，語(yǔ)言較清晰流暢，語(yǔ)聲有力，對(duì)答切題，呼吸均勻，無(wú)異常氣味聞及。淋巴結(jié)無(wú)腫大。瞳孔對(duì)光反射正常。腹部外形正常，無(wú)腹肌緊張。主要輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂影像學(xué)檢查（頭顱CT）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)一橢圓形低密度區(qū)，范圍為6.6*5.4cm*2.0cm,邊界尚清，密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)片狀等密度影，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明確異常密度影，左側(cè)側(cè)腦室受壓變窄余各腦室、腦池大小、形態(tài)及密度未見(jiàn)異常。中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)移位。腦溝、腦裂未見(jiàn)異常。右側(cè)篩竇內(nèi)見(jiàn)小片狀稍高密度影。醫(yī)療診斷中醫(yī)診斷中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀證西醫(yī)診斷腦出血功能性健康形態(tài)健康感知與健康管理：

自覺(jué)健康狀況良好，有家庭遺傳過(guò)敏史（花粉、青霉素過(guò)敏），無(wú)其他不良嗜好。營(yíng)養(yǎng)與代謝：

一日3餐普食，除體重減輕

4kg外，其余均正常排泄：有便秘現(xiàn)象，現(xiàn)服大黃片（2包/天），其余均正?；顒?dòng)與運(yùn)動(dòng)：生活部分自理,易疲勞，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)5級(jí)。

認(rèn)知與感知：遠(yuǎn)視，構(gòu)音困難自我概念：對(duì)自我的看法肯定，情緒樂(lè)觀(guān)角色與關(guān)系：社會(huì)交往正常，長(zhǎng)期不能適應(yīng)職位家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況：足夠性與生殖：正常壓力與應(yīng)對(duì)：需要幫助支持系統(tǒng)：良好價(jià)值與信念：無(wú)宗教信仰

護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙與腦出血導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)肢體活動(dòng)障礙與腦出血所致偏癱有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與腦出血導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)生活自理缺陷與腦出血所致偏癱，共濟(jì)失調(diào)有關(guān)