消化性潰瘍(PU)—主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍常見病、多發(fā)病潰瘍的形成有很多因素，其中胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用是最基本的因素潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層潰瘍的發(fā)生95％在胃或十二指腸，所以又稱胃潰瘍(GU)、十二指腸潰瘍(DU)

第二節(jié)消化性潰瘍1ppt課件消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主Hp

（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制2ppt課件保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（Hp）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基3ppt課件1．幽門螺桿菌(Hp)感染PU與Hp的關(guān)系有如下之佐證：

(1)Hp感染率高，在DU中感染率達(dá)95％～100％，在GU中感染率達(dá)70％～80％；但在Hp感染的人群中約15％發(fā)生消化性潰瘍

(2)根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合、降低復(fù)發(fā)率

(3)感染使侵襲因子增加、防御修復(fù)功能下降4ppt課件2、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+5ppt課件3、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用6ppt課件4、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑

同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，增加了胃黏膜的侵襲因素。7ppt課件5、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象8ppt課件六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍9ppt課件7、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激胃酸分泌；高鹽飲食被認(rèn)為可增加GU發(fā)生的危險(xiǎn)性病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒10ppt課件病理部位：

DU95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）

GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍11ppt課件形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物12ppt課件演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）13ppt課件一、臨床表現(xiàn)

上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。多數(shù)消化性潰瘍表現(xiàn)三大特點(diǎn)：

①慢性反復(fù)發(fā)作，少則幾年，多則十余年或更長。

②周期性發(fā)作。發(fā)作期與緩解期相互交替，發(fā)作期與緩解期長短不一。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。

③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。14ppt課件一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右15ppt課件疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）16ppt課件二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻17ppt課件三、體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)18ppt課件四、特殊類型的消化性潰瘍老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見

GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見19ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查1、幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)2、大便隱血試驗(yàn)20ppt課件三、診斷

慢性病程，典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍主要線索確診需要內(nèi)鏡檢查和X線鋇餐檢查21ppt課件1．胃鏡檢查和黏膜活檢內(nèi)鏡檢查可確診病變的部位、大小和性質(zhì)胃鏡檢查可直接觀察、攝影、直視下取活檢作病理檢查和Hp檢測(cè)對(duì)消化性潰瘍的診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確性高于X線鋇餐檢查內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶也呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，有時(shí)見皺襞向潰瘍集中內(nèi)鏡下潰瘍分活動(dòng)期、愈合期和瘢痕期。22ppt課件十二指腸球部潰瘍23ppt課件十二指腸球部線樣潰瘍24ppt課件胃角潰瘍25ppt課件胃體潰瘍26ppt課件2．X線鋇餐檢查氣鋇雙重對(duì)比造影能較好地顯示黏膜象潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍?cè)\斷有確診價(jià)值。間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形等均為間接征象，提示可能有潰瘍27ppt課件四、鑒別診斷與其他有上腹疼痛癥狀的疾病鑒別：1．功能性消化不良2．慢性膽囊炎和膽石癥3．胃癌4.促胃液素瘤28ppt課件1．功能性消化不良無潰瘍及其他器質(zhì)性疾病檢查可完全正?；蛑挥休p度胃炎多見于年輕婦女表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲減退等，癥狀酷似消化性潰瘍鑒別有賴于胃鏡和X線檢查29ppt課件2．慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，位于右上腹、并放射至背部，典型者伴發(fā)熱、黃疸不典型患者，需借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查30ppt課件3．胃癌GU與胃癌很難從癥狀上作出鑒別依賴內(nèi)鏡和鋇餐檢查內(nèi)鏡可在直視下取組織做病理檢查31ppt課件4.促胃液素瘤本病是胰腺非B細(xì)胞瘤，分泌大量促胃液素所致腫瘤往往很小(<1cm)，生長緩慢，半數(shù)為惡性，大量促胃液素可刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經(jīng)常處于高酸環(huán)境，導(dǎo)致胃、十二指腸球部和不典型部位發(fā)生多發(fā)性潰瘍。與常見消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點(diǎn)有過高胃酸分泌及高空腹血清促胃液素>200pg／ml。32ppt課件五、并發(fā)癥1．出血2.穿孔3.幽門梗阻4.癌變33ppt課件1．出血是上消化道出血最常見的病因，約占所有病因的50％DU并發(fā)出血的發(fā)生率比GU高10％～15％消化性潰瘍以出血為首發(fā)癥狀出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)出血量估計(jì)：出血50～100ml即可出現(xiàn)黑糞，超過1000ml時(shí)引起循環(huán)障礙，在半小時(shí)內(nèi)超過1500ml時(shí)會(huì)發(fā)生休克內(nèi)科保守治療有效，有時(shí)需胃鏡止血內(nèi)科治療不能控制病情時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)34ppt課件2．穿孔潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔①胃十二指腸游離面急性穿孔可引起彌漫性腹膜炎。如GU的游離穿孔為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)加劇，先于上腹，逐步延及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音區(qū)消失，部分出現(xiàn)休克或伴有出血②慢性向毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等穿破形成穿透性潰瘍③向空腔器官穿孔形成瘺管35ppt課件3．幽門梗阻

多見DU或幽門管潰瘍急性發(fā)作因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣致暫時(shí)性梗阻慢性梗阻由于瘢痕收縮而呈持久性梗阻幽門梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可暫緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震水聲，插胃管抽液量>200ml則應(yīng)考慮本癥之存在

X線或胃鏡檢查36ppt課件4．癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否癌變率1％以下對(duì)長期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕在胃鏡下取多點(diǎn)活檢做病理檢查，必要時(shí)定期隨訪復(fù)查37ppt課件【處理】治療目的：消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)愈合、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。一、一般治療二、藥物治療三、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防四、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防五、消化性潰瘍治療的策略六、外科手術(shù)指征38ppt課件一、一般治療生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張戒除、煙酒避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料藥物所致者應(yīng)立即停服39ppt課件二、藥物治療20世紀(jì)70年代前本病治療主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥，近年倡導(dǎo)的根除Hp是治療上的重大里程碑。

1．根除Hp治療

2．抑制胃酸分泌藥治療

3．保護(hù)胃黏膜治療40ppt課件1．根除Hp治療根除Hp可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍患者完全達(dá)到治療目的。國際已對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)，即不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無并發(fā)癥均應(yīng)抗Hp治療。

41ppt課件(1)根除Hp治療方案聯(lián)合應(yīng)用的治療方案三聯(lián)療法。根除Hp三聯(lián)療法方案：

PPI或膠體鉍抗菌藥物

(選擇一種)(選擇兩種)

奧美拉唑40mg／d克拉霉素1000mg／d

蘭索拉唑60mg／d阿莫西林2000mg／d

枸櫞酸鉍鉀480mg／d甲硝唑800mg／d

上述劑量分2次服，療程7天初次治療失敗者，可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法42ppt課件(2)根除HP治療結(jié)束后的抗?jié)冎委熢诟鼿p療程結(jié)束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含的抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成一個(gè)療程。

43ppt課件(3)Hp治療后復(fù)查抗Hp治療后，判斷Hp是否已被根除，應(yīng)在根除Hp治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，可采用非侵入性13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)接受高效抗Hp方案(根除率≥90％)治療的大多數(shù)DU患者無必要進(jìn)行證實(shí)Hp根除的試驗(yàn)難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU，應(yīng)確認(rèn)Hp是否根除GU因潰瘍有潛在惡變危險(xiǎn)，原則上應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。44ppt課件2．抑制胃酸分泌藥治療

目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥有H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI兩大類45ppt課件幾種常用的H2受體拮抗劑

藥物每日常用劑量mg維持劑量mg

西咪替丁800hs(400bid)400hs

雷尼替丁300hs(150bid)150hs

法莫替丁40hs(20bid)20hs

尼扎替丁300hs(150bid)150hs46ppt課件幾種常用的PPI奧美拉唑20mg蘭索拉唑30mg泮托拉唑40mg拉貝拉唑10mg口服每天一次根除Hp治療時(shí)劑量需加倍47ppt課件3．保護(hù)胃黏膜治療胃黏膜保護(hù)劑治療4～8周的潰瘍愈合率與H2RA相似硫糖鋁全身不良反應(yīng)少，但便秘最常見枸櫞酸鉍鉀除了具有硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，并有較強(qiáng)的抑制幽門螺桿菌作用。短期服用除舌苔發(fā)黑外很少有不良反應(yīng)；長期服用可發(fā)生鉍蓄積而引起神經(jīng)毒性米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流的作用，腹瀉是常見的不良反應(yīng)，因會(huì)引起子宮收縮，孕婦忌服。48ppt課件三.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫?；驕p少NSAID劑量檢測(cè)Hp感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥PPI或米索前列醇標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA或硫糖鋁預(yù)防潰瘍效果差49ppt課件四、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防有效根治幽門螺桿菌及徹底停用NSAID