咳嗽基層診療指南（2018）本指南涵蓋概述、病因與發(fā)病機制、診斷方法與原則、急性咳嗽的診治、亞急性咳嗽的診治慢性咳嗽的診治原則常見慢性咳嗽病因診斷及治療、其他慢性咳嗽病因診斷及治療慢性咳嗽的經(jīng)驗性診治鎮(zhèn)咳與祛痰治療、中醫(yī)中藥治療、轉(zhuǎn)診指征等內(nèi)容，本文僅就急性咳嗽的診治和轉(zhuǎn)診指征等內(nèi)容進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華全科醫(yī)師雜志2019年第三期進行全文閱讀。急性咳嗽的診治急性咳嗽主要與上呼吸道感染有關(guān)，但亦有可能是少數(shù)嚴重疾病的征象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。在臨床實踐中需要識別某些危險征象，必要時需緊急轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)院。具體診治流程見圖1?！鴪D1急性咳嗽的診斷流程圖（一）普通感冒病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不需要進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查。臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表現(xiàn)。普通感冒以對癥治療為主：1．抗菌藥物無法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴有不良反應，不推薦常規(guī)使用。2．減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時間緩解鼻塞癥狀，不良反應發(fā)生率低且程度較輕。與第一代抗組胺藥物聯(lián)合應用能明顯緩解咳嗽癥狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎。3．鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥，推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物組成的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。4．解熱鎮(zhèn)痛藥類：主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛、全身酸痛等癥狀。以咳嗽為主要表現(xiàn)而無發(fā)熱、頭痛、肌痛等的普通感冒患者，不建議使用非甾體抗炎藥物。5．中醫(yī)中藥：中醫(yī)常將感冒分為風寒感冒、風熱感冒、暑濕感冒等類型，治療原則是疏風解表（荊防敗毒散）、辛涼解表（銀翹散或桑菊飲）、清暑解表（藿香正氣散）等。中醫(yī)中藥治療感冒有一定效果，但目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。（二）急性氣管-支氣管炎急性氣管-支氣管炎是由生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性，嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。初期常有上呼吸道感染癥狀，隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰急性氣管-支氣管炎常呈自限性全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周X線胸片檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。疑診為急性支氣管炎的患者，一般不必常規(guī)給予抗菌藥物治療。如有明確細菌感染征象，如咳膿性痰或外周血白細胞計數(shù)增高者，可考慮給予口服抗菌藥物。未得到病原菌陽性結(jié)果前，伴喘息的急性支氣管炎成人患者，使用2受體激動劑可能受益。轉(zhuǎn)診指征咳嗽是臨床最常見的癥候，其構(gòu)成病因復雜繁多?；鶎俞t(yī)師應熟知咳嗽的分類以及不同分類中的常見病因，能夠根據(jù)病史、癥狀與體征正確評估病情，及時識別以咳嗽為突出癥狀的危及生命的疾病，并給予正確處理，迅速轉(zhuǎn)診至有治療條件的上級醫(yī)院診治。對于臨床常見的慢性咳嗽，即使在部分輔助檢查條件缺乏情況下，亦能采用正確的經(jīng)驗性治療方法成功緩解多數(shù)患者的咳嗽癥狀；對部分診斷不清或療效不佳的咳嗽患者，能把握轉(zhuǎn)診條件和時機，適時轉(zhuǎn)至具備更好醫(yī)療條件的上級醫(yī)院進一步明確病因，避免延誤病情；對于在綜合醫(yī)院明確病因的慢性咳嗽患者，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院后亦能根據(jù)指南對其進行規(guī)范的慢性病管理。（一）緊急轉(zhuǎn)診一般而言，單純以咳嗽為唯一癥狀者涉及危急重者較少，但亦要警惕部分疾病由于癥狀不典型，咳嗽亦有可能為其早期或不典型表現(xiàn)。因此，在對咳嗽患者進行診治時候要注意是否同時存在其他一些"紅旗征"（報警）癥狀提示危重癥之可能，盡早進行鑒別、處置及轉(zhuǎn)診。1．氣胸：誘發(fā)氣胸的因素有劇烈運動、咳嗽、提重物或舉重、肺大皰病史等。常表現(xiàn)為刺激性干咳伴突然氣促、胸痛、胸悶。體查可見呼吸動度減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。氣胸嚴重時縱隔向健側(cè)移位。X線胸片可提供重要參考依據(jù)。2．氣管支氣管異物：多見于兒童、老年人，急性期患者異物誤吸后出現(xiàn)急性劇烈嗆咳，伴面紅耳赤、憋氣、呼吸困難或呼吸不暢、吸氣性喘鳴、聲嘶、流淚、嘔吐等癥狀。嚴重時可出現(xiàn)窒息、心臟驟停。3．肺栓塞：長期臥床、靜脈曲張、心房顫動、創(chuàng)傷、腫瘤、妊娠和避孕藥等是主要的危險因素。臨床表現(xiàn)呈多樣性，部分可表現(xiàn)為劇烈咳嗽，伴或不伴胸痛、呼吸困難、氣促。血漿D-二聚體敏感性高但特異性低，心電圖、X線胸片及超聲心動圖對鑒別具有一定作用。4．肺水腫：臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰，極度呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、大汗淋漓，體查雙肺布滿對稱性濕啰音。X線胸片可表現(xiàn)為腺泡狀致密陰影，呈不規(guī)則相互融合的模糊陰影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或從肺門兩側(cè)向外擴展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影。5．急性心肌梗死：冠狀動脈粥樣硬化病史是重要危險因素，過勞、激動、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘、吸煙飲酒是主要誘發(fā)因素，典型患者有胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，但部分患者可僅表現(xiàn)為咳嗽、氣促、心慌。心電圖新出現(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變可提示診斷。（二）普通轉(zhuǎn)診慢性咳嗽最理想的治療是針對病因的特異性治療，但在基層醫(yī)療機構(gòu)尚不具備準確病因診斷的條件下，可采用臨床線索導向性治療策略或可疑病因?qū)蛐圆呗赃M行經(jīng)驗性診治。多數(shù)患者可在經(jīng)驗性治療后達到緩解，但也不有少慢性咳嗽仍然得不到改善。在下列情況下應當考慮轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步診治。1．治療無效。針對慢性咳嗽常見病因進行了充分、規(guī)范治療2~4周后，患者咳嗽癥狀仍無緩解，應考慮可能存在其他病因，需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院完善相關(guān)檢查以明確病因。2．治療僅部分有效，或未能排除某些嚴重或惡性病變，尤其存在其他臨床線索，如長期吸煙、咳嗽加重、痰中帶血、呼吸困難等，提示未能排除呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性病變甚至惡性病變等情況時應予以轉(zhuǎn)診。3．癥狀雖緩解，但是