2018重癥營養(yǎng)指南(精要)

營養(yǎng)評估：根據(jù)專家共識，我們建議對所有進入ICU的患者進行營養(yǎng)風險評估（使用NRS20PP評分或NUTRIC評分），特別是預計自主進食不足的患者。營養(yǎng)風險高的患者最有可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)中受益。營養(yǎng)評估應該考慮患者的共存疾病、胃腸功能和誤吸風險。傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標（如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、人體測量等）或替代指標在重癥患者中的適用性未得到確認，因此不建議將其用于營養(yǎng)評估。如果條件允許，建議使用間接能量測定（IC）來確定患者的能量需求，除非存在影響IC測量準確性的因素。如果無法測定IC，我們建議使用各種預測公式或基于體重的簡化算法（25-30kcal/kg/d）來計算能量需求。對于肥胖患者，應參照Q值來計算。基于專家共識，我們建議持續(xù)評估患者的蛋白補充是否充足。重癥患者需要更高比例的蛋白（1.2-2g/kg），是否在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎上添加蛋白組分應該根據(jù)對蛋白攝入是否充足的持續(xù)評估來決定。腸內(nèi)營養(yǎng)的起始：我們建議不能進食的重癥患者在24-48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)應該是首選。雖然在腸內(nèi)營養(yǎng)起始的時候應該評估胃腸道功能，但腸道收縮的明顯標志（指腸鳴音和排氣排便）對于腸內(nèi)營養(yǎng)的起始不是必須的，這是基于專家共識的建議。對于高誤吸風險的患者或?qū)ξ竷?nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，應該降低營養(yǎng)輸注速度?；趯＜夜沧R，我們認為大多數(shù)重癥患者可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng)。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，應該將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)過充分的復蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性藥用量的患者可以小心起始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的用量：根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)風險低、基礎營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴重程度低（NRS20PP<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進行營養(yǎng)治療。對于ARDS/ALI以及預計機械通氣時間>=72小時的患者，適宜使用滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h，不超過500kcal/d）或足量腸內(nèi)營養(yǎng)。這兩種營養(yǎng)策略在入住第一周的臨床結(jié)局是相似的。C3.根據(jù)專家共識，建議對高營養(yǎng)風險的患者（NRS20PP>=5分，NUTRIC>=5分［不包括IL-6］）或嚴重營養(yǎng)不良的患者，在24-48小時內(nèi)盡快達到目標劑量，但同時要注意再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。在入住第一周，應該在48-72小時內(nèi)達到預計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲得腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床獲益。C4.建議提供足量高劑量的蛋白。重癥患者需要的蛋白大約在1.2-2.0g/kg實際體重，燒傷或多發(fā)傷患者可能需要更多。腸痿患者也可能需要更多。D.關注腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和充足性。D1.建議每天監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。診斷階段的禁食禁水應該僅限于限制腸梗阻的蔓延并防止營養(yǎng)輸注不足。D2a.不必常規(guī)監(jiān)測接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的ICU患者的胃殘留量。D2b.仍需監(jiān)測胃殘留量的單位，如果胃殘留量<500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。D3a.建議制定并實施腸內(nèi)喂養(yǎng)預案，以增加營養(yǎng)用量。D3b.建議使用基于攝入量的喂養(yǎng)預案，包括后喂養(yǎng)等。D4.對誤吸風險進行評估并采取減低誤吸風險和吸入性肺炎的措施。D4a.推薦誤吸風險高的患者使用幽門后營養(yǎng)通路進行喂養(yǎng)或自上而下的多重策略計劃（基于用量、促動力藥、幽門）。D4b.針對高風險患者以及對胃內(nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)。D4c.條件允許時，可以使用促胃腸動力藥（如胃復安、紅霉素）降低誤吸風險。D4d.采取降低誤吸風險和呼吸機相關肺炎的護理措施，包括將床頭抬咼30~45度，并考慮每天用氯己定清洗口腔兩次。D5.不建議使用食物藍染或其他著色方式作為腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標記物。也不建議將葡萄糖氧化酶試紙用作重癥患者誤吸的標志。D6.不建議一發(fā)生腹瀉就停用腸內(nèi)營養(yǎng)，而應該在繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的同時評估腹瀉的原因，以便采取合適的治療。E.選擇適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑E1.根據(jù)專家共識，我們建議在ICU開始使用標準的聚合配方制劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)（指以整蛋白為氮源的制劑，與以短肽、氨基酸為氮源的制劑不同）。不建議在MICU常規(guī)使用特殊配方的制劑或在SICU常規(guī)使用特定病種的配方。E2.我們不建議在MICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸和其他成分如EPA、DHA、谷氨鰺胺、核酸）。但這些制劑可以考慮用于SICU的創(chuàng)傷性腦損傷和圍手術期患者。（見和M）E3.目前的信息有矛盾，我們無法對ARDS和嚴重ALI常規(guī)使用含抗炎脂肪（如w-3脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作出推薦。E4a.我們不建議成年危重癥患者常規(guī)預防性使用商業(yè)化的混合纖維劑型（可溶和不可溶纖維）。這樣做旨在促進規(guī)律排便或預防腹瀉。E4b.根據(jù)專家共識，我們建議已存在持續(xù)腹瀉的患者使用商業(yè)化的含纖維劑型。我們建議腸缺血或嚴重腸動力障礙的患者避免使用可溶性和不可溶膳食纖維。對于持續(xù)腹瀉且合并可疑吸收障礙或?qū)w維劑型無反應的患者，我們建議使用短肽制劑。F.輔助治療F1.根據(jù)專家共識，我們建議所有血流動力學穩(wěn)定的MICU/SICU患者可以考慮在標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎上加用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維（如低聚果糖、菊粉）。同時，對于腹瀉的患者，建議按每24小時10-20克的總量分次使用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維。F2.我們認為，雖然某些研究過的益生菌品種和菌株可以安全用于普通ICU患者，但不建議常規(guī)使用益生菌。F3.我們建議需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者聯(lián)合使用安全劑量的具有抗氧化作用的維生素（維生素E和C）和微量元素（硒、鋅、銅）。F4.我們不建議重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)中常規(guī)添加谷氨酰胺。G.何時使用腸外營養(yǎng)G1.我們認為對于營養(yǎng)風險低的患者（NRS20PP<=3分，NUTRIC<=5分），即使無法維持自主進食和早期腸內(nèi)營養(yǎng)，在入住ICU的頭七天也無需使用腸外營養(yǎng)。11.建議不要給急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方以降低呼吸商和C02的產(chǎn)生。需要注意的是，不要將其與E3混淆。12.根據(jù)專家共識，建議急性呼吸衰竭的患者（尤其是存在容量過多的患者）使用高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，同時減少液體的攝入量。一般來說，腸內(nèi)營養(yǎng)的標準能量密度是1kcal/ml，但是這類患者可以將能量密度提高至1.5-2.0kcal/ml。13.建議密切監(jiān)測急性呼吸衰竭患者的血磷濃度，并在需要時進行補充。J.腎功能衰竭J1.根據(jù)專家共識，建議ARF或AKI的ICU患者遵循ICU對蛋白質(zhì)（1.2-2g/kg/d）和能量（25-30kcal/kg/d）的一般建議。如果患者存在明顯的電解質(zhì)紊亂，可以考慮使用特殊類型的營養(yǎng)配方，如低磷、低鉀的配方。J2.我們建議經(jīng)常進行血透或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)的攝入量至2.5g/kg/d。不必為了避免或推遲開始透析而限制蛋白質(zhì)的攝入。K.肝功能衰竭K1.根據(jù)專家共識，對于肝硬化和肝衰的患者，應使用干重或正常體重來計算能量和蛋白質(zhì)的需求量，而不是使用實際體重。肝衰患者應避免限制蛋白質(zhì)的攝入量，其蛋白質(zhì)的攝入量與其他重癥患者相同。K2.建議給急/慢性肝病的ICU患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)治療。K3.根據(jù)專家共識，急/慢性肝病的ICU患者可以使用標準劑型的腸內(nèi)營養(yǎng)。在使用腸道作用抗生素和乳果糖的一線治療的基礎上，沒有證據(jù)表明肝性腦病的ICU患者使用支鏈氨基酸在改善昏迷等級方面有更多的益處。L.急性胰腺炎L1a.建議對急性胰腺炎患者進行病情嚴重度和營養(yǎng)狀況的評估，以指導營養(yǎng)治療。由于疾病的嚴重程度可能會迅速變化，建議經(jīng)常評估患者對喂養(yǎng)的耐受性和對專門的營養(yǎng)治療的需求。P.慢性重癥患者的營養(yǎng)支持P1.基于專家共識，我們建議對于慢性重癥患者，應進行營養(yǎng)評估并制定個性化的營養(yǎng)支持計劃。P2.我們建議慢性重癥患者應攝入1.2-1.5g/kg/d的蛋白質(zhì)，并根據(jù)個體情況適當增加能量攝入。P3.對于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的慢性重癥患者，應使用含有免疫調(diào)節(jié)配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。P4.我們建議慢性重癥患者應避免長期使用腸外營養(yǎng)，除非腸內(nèi)營養(yǎng)無法實現(xiàn)或存在嚴重的腸功能障礙。P5.慢性重癥患者應定期進行營養(yǎng)評估和監(jiān)測，并根據(jù)情況調(diào)整營養(yǎng)支持計劃。根據(jù)專家共識，建議對于持續(xù)器官功能衰竭、需要在ICU大于21天的慢性重癥患者，采用強化高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并在可能的情況下使用阻抗訓練。對于不能維持自主進食的肥胖患者，在進入ICU后24-48小時開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)評估應注重代謝綜合征的生物指標、合并癥的評價和炎癥水平的測定。對于肥胖的ICU患者，營養(yǎng)評估應注重中心性肥胖、代謝綜合征和肌肉減少的證據(jù)，BMI>40，SIRS或其他與肥胖相關的心血管病和死亡率升高的合并癥。建議給肥胖的ICU患者使用高蛋白低熱卡的喂養(yǎng)方式，以維持瘦體重、動員脂肪儲備、減少過度喂養(yǎng)的代謝并發(fā)癥。對于所有類型的肥胖，腸內(nèi)營養(yǎng)供能不要超過間接能量測定值的65-70%。如果沒有間接能量測定，BMI在30-50的患者按實際體重提供11-14kcal/kg/d的能量，BMI>50的患者按理想體重提供22-25kcal/kg/d的能量。建議BMI在30-40的患者按理想體重提供2.0g/kg/d的蛋白，BMI>=40的患者按理想體重提供2.5g/kg/d的蛋白。對于成年的肥胖ICU患者，使用腸內(nèi)營養(yǎng)能具有潛在益處，但目前尚缺乏可靠證據(jù)對此做出推薦。使用腸內(nèi)營養(yǎng)的肥胖重癥患者還應監(jiān)測高