ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用男性，57歲，農(nóng)民

反復(fù)活動后心累、氣促1年患者于1年前于感冒后出現(xiàn)活動后氣緊，經(jīng)自服感冒藥后好轉(zhuǎn)。后多次于受涼后發(fā)生活動后氣緊，并逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不祥）治療后好轉(zhuǎn)。后多次于勞累或感冒后復(fù)發(fā)。為求進一步診治，而于我院就診?；疾∫詠恚褫^差，飲食不佳，小便有所減少。既往有長期大量飲酒史男性，57歲，農(nóng)民

反復(fù)活動后心累、氣促1年患者于1年前于T：36.3℃P：85次/分，R：22次/分BP：120/78mmHg氧飽和度：92%端坐位，呼吸急促。頸靜脈充盈，肝頸征陽性。雙肺中下份濕鳴明顯，較對稱，未聞及干鳴音。心界叩診不清，似有明顯長大，心率120次/分，余心臟聽診不理想。腹軟，肝界長大，肋下2cm肝下5cm。雙下肢水腫T：36.3℃P：85次/分，R：22次/分BP：1ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件常規(guī)及生化檢查基本正常

冠脈造影基本正常常規(guī)及生化檢查基本正常

冠脈造影基本正常治療所選擇的藥物地高辛BB（美托洛爾）ACEI（蒙諾）ARB（代文）氫氯噻嗪安體舒通長效硝酸鹽制劑肼苯噠嗪曲美他嗪（萬爽力）輔酶Q10速尿硝酸甘油硝普鈉多巴胺多巴酚丁胺氨力農(nóng)米力農(nóng)治療所選擇的藥物地高辛速尿治療最基本的藥物氫氯噻嗪ACEIorARBBB美托洛爾安體舒通地高辛治療最基本的藥物氫氯噻嗪ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件I類I類答案似乎很簡單，在不能耐受ACEI后可以選擇ARB答案似乎很簡單，在不能耐受ACEI后可以選擇ARB但臨床永遠不會那么簡單從未使用過ARB和ACEI的心衰患者，是否必須經(jīng)過ACEI，不能耐受才換為ARB？已經(jīng)在使用ARB的心衰患者，是否應(yīng)該換為ACEI？已經(jīng)使用ACEI的心衰患者，是否可以加用ARB？是否所有的心力衰竭都適合使用ARB？但臨床永遠不會那么簡單從未使用過ARB和ACEI的心衰患者，從未使用過ARB和ACEI的心衰患者，是否必須經(jīng)過ACEI，不能耐受才換為ARB？ACEIvsARB從未使用過ARB和ACEI的心衰患者，是否必須經(jīng)過ACEI，ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件VALIANT研究設(shè)計N=14703,急性心肌梗死（0.5-10天），合并心力衰竭的臨床/放射影像學(xué)證據(jù)和/或左室收縮功能障礙主要終點：全因死亡率

次要終點：心血管死亡、心力衰竭住院、心肌梗塞復(fù)發(fā)平均隨訪時間：24.7月

事件驅(qū)動卡托普利50mgtid

（n=4909）纈沙坦160mgBid

（n=4909）卡托普利50mgtid

+纈沙坦80mgBid

（n=4885）隨機、雙盲、活性藥對照VALIANT研究設(shè)計N=14703,急性心肌梗死（0.5死亡率和聯(lián)合終點比較死亡率和聯(lián)合終點比較至少纈沙坦不比卡托普利差至少纈沙坦不比卡托普利差OPTIMAAL:OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartanOPTIMAAL:OptimalTrialInMyo

Design

Multicenter,multinational,randomized,double-blind,parallel-group Patients

5466patientsaged>50yearswithacuteMIandevidenceofheartfailureorleftventriculardysfunction(leftventricularejectionfraction<35%)

Followupandprimaryendpoint Primaryendpoint:all-causemortality.Mean2.7yearsfollowup Treatment

Captopril(titratedtotargetdose50mgthreetimesdaily,astolerated)orlosartan(titratedtotarget50mgdaily,astolerated)

OPTIMAAL:OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan

-RESULTScontinued-MonthsafterrandomizationMortality(%)0061218243036510152025All-causemortalityDicksteinetal.Lancet2002;360:752–60.P=0.069RR1.13(95%CI0.99–1.28)CaptoprilLosartanOPTIMAAL:OptimalTrialInMyoOPTIMAAL:OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan

-RESULTScontinued-MonthsafterrandomizationEndpointrate(%)0061218243036SecondaryandtertiaryendpointsDicksteinetal.Lancet2002;360:752–60.RR1.19(95%CI0.98–1.43)P=0.072CaptoprilLosartan05101551015SuddencardiacdeathorcardiacarrestRR1.03(95%CI0.89–1.18)P=0.72ReinfarctionOPTIMAAL:OptimalTrialInMyoOPTIMAAL:OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan

-RESULTScontinued-MonthsafterrandomizationHospitalization(%)006121824303620406080All-causehospitalizationRR1.03(95%CI0.97–1.10)P=0.36CaptoprilLosartanDicksteinetal.Lancet2002;360:752–60.OPTIMAAL:OptimalTrialInMyoOPTIMAAL:OptimalTrialInMyocardialInfarctionwiththeAngiotensinAntagonistLosartan

-SUMMARY-

InpatientswithacuteMIandevidenceofheartfailureorleftventriculardysfunction,losartan50mgdaily:ConferrednobenefitincomparisonwithcaptoprilWasbettertoleratedthancaptopril

ACEinhibitorsthereforeremainthefirst-choicetherapyinthisgroupOPTIMAAL:OptimalTrialInMyoARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件RESOLVED結(jié)論：

坎地沙坦和卡托普利一樣有效和安全，聯(lián)用對防止左室重構(gòu)比單用任何藥物都有效RESOLVED結(jié)論：

坎地沙坦和卡托普利一樣有效和安全，聯(lián)ARB在心衰中的作用，部分藥物不劣于ACEIARB在心衰中的作用，部分藥物不劣于ACEIAHA/ACC2009guideline

IIaAngiotensinIIreceptorblockersarereasonabletouseasalternativestoACEinhibitorsasfirst-linetherapyforpatientswithmildtomoderateHFandreducedLVEFAHA/ACC2009guidelineIIa已經(jīng)在使用ARB的心衰患者，是否應(yīng)該換為ACEI？已經(jīng)在使用ARB的心衰患者，是否應(yīng)該換為ACEI？ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件已經(jīng)使用ACEI的心衰患者，是否可以加用ARB？已經(jīng)使用ACEI的心衰患者，是否可以加用ARB？纈沙坦vs安慰劑纈沙坦vs安慰劑絕大多數(shù)都在服用ACEI絕大多數(shù)都在服用ACEI生存率沒有差別生存率沒有差別事件發(fā)生率纈沙坦組明顯為低事件發(fā)生率纈沙坦組明顯為低纈沙坦與ACEI聯(lián)用降低事件發(fā)生率

但不應(yīng)該與ACEI及BB聯(lián)用纈沙坦與ACEI聯(lián)用降低事件發(fā)生率

但不應(yīng)該與ACEI及BBRelationshipofbackgroundACEIdosetobenefitsofcandesartanintheCHARM-AddedtrialRelationshipofbackgroundACECHARM-Added:StudydesignMcMurrayJJVetal.Lancet.2003;362:761-71.CandesartaninHeartfailure:AssessmentofReductioninMortalityandmorbidity(CHARM)-AddedRandomized,double-blindNYHAclassII–IV,LVEF≤40%,stableACEIdosefor≥30daysN=2548Candesartan32mgqdn=1276Placebon=1272Medianfollow-up:41monthsPrimaryoutcome:CVdeathorhospitalizationforHF

ACEI=angiotensin-convertingenzymeinhibitorCHARM-Added:StudydesignMcMurCHARM-Added:PrimaryoutcomeofCVdeath

orHFhospitalizationN=2548McMurrayJJVetal.AmHeartJ.2006;151:985-91.RecommendeddoseofACEI CHARMprespecifiedMaximumdoseofACEI

FDA2005CHARM-AddedCHARM-AlternativePooledresults(lowLVEFpatients)NoYesNoYes1257129120195292548202845760.26

0.29Patients(n)CandesartanbetterPlacebobetterPvalueforinteraction0.60.811.2Hazardratio(95%Cl)CHARM-Added:PrimaryoutcomeoCHARM-Added結(jié)論坎地沙坦降低心血管死亡及事件發(fā)生率，無論是否使用ACEI，而且在高劑量ACEI病人中都有好處聯(lián)用坎地沙坦相較單獨使用ACEI，有更大的益處。McMurrayJJVetal.AmHeartJ.2006;151:985-91.CHARM-Added結(jié)論坎地沙坦降低心血管死亡及事件發(fā)生是否每一個心衰患者，都要ARB+ACEI聯(lián)用？2008ESC指南確定為I類適應(yīng)證是否每一個心衰患者，都要ARB+ACEI聯(lián)用？2008ESARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件ONTARGET：概述研究英文名稱TheONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial研究中文名稱替米沙坦單藥或者聯(lián)合雷米普利終點研究研究設(shè)計隨機、雙盲、對照、非劣效性研究隨訪5.5年研究人群≥55歲、存在冠心病、外周血管疾病、腦血管疾病或糖尿病伴靶器官損傷的患者(N=25,620)研究分組、治療方案替米沙坦單藥組、雷米普利單藥組、替米沙坦＋雷米普利組主要終點復(fù)合終點：心血管死亡、心肌梗死、卒中或心衰住院次要終點主要的次要終點：心血管死亡、心肌梗死、卒中的復(fù)合終點其他次要終點：新發(fā)心衰、糖尿病……ONTARGET：概述研究英文名稱TheONgoingTONTARGET：

雷米普利vs.雷米普利＋替米沙坦

主要終點無顯著差異替米沙坦雷米普利替米沙坦+雷米普利隨訪時間（年）累積事件發(fā)生率（%）ONTARGET：

雷米普利vs.雷米普利＋替米沙坦

主ONTARGET總結(jié)Telmisartanvs.Ramipril主要終點：非劣于雷米普利低血壓發(fā)生率顯著高于雷米普利TelmisartanplusRamiprilvs.Ramipril聯(lián)合治療未較單藥帶來更多收益聯(lián)合治療不良事件發(fā)生率更高：低血壓、腎功能不全ONTARGET總結(jié)Telmisartanvs.RaARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件ARB-在心力衰竭中的應(yīng)用課件EndpointRR95%CIpforheterogeneityMortality0.970.92–1.030.49FatalMI0.970.76–1.221.0NonfatalMI0.910.78–1.070.31Hospitalizations--CHF0.810.72–0.910.04Hospitalizationsoverall0.920.82–1.050.03Hyperkalemia1.950.85–4.480.01Renaldysfunction1.911.40–2.600.11Hypotension