類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑江西省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

王友蓮

內(nèi)容風(fēng)濕病的概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治

風(fēng)濕病的概念

風(fēng)濕免疫病

自身免疫病

風(fēng)濕病

風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕性疾病——是指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍組織如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。

風(fēng)濕性疾病包括彌漫性結(jié)締組織病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱關(guān)節(jié)?。喝鏏S、PsA退行性病變：如OA與代謝有關(guān)的：痛風(fēng)等等結(jié)締組織?。╟onnectivetissuediseaseCTD）目前CTD主要包括：紅斑狼瘡（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）干燥綜合征（SS）白塞?。˙ehcet’sdisease)硬皮病(scleroderma)混合性結(jié)締組織?。∕CTD）

……

等二十余種疾病風(fēng)濕免疫病的常見臨床表現(xiàn)

１、發(fā)熱：較為常見，不規(guī)則的發(fā)熱，一般無寒顫，也可出現(xiàn)高熱。2、疼痛：常見關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛等。有時還伴有關(guān)節(jié)的腫脹。3、皮膚癥狀：皮疹、光過敏、口腔潰瘍、外陰潰瘍、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。4、晨僵：晨起時或休息后關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限。5、雷諾氏現(xiàn)征：手指端、腳趾端遇冷或情緒激動時出現(xiàn)發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破。6、肌肉疼痛、肌無力。風(fēng)濕免疫病的診斷

–要重視1、臨床經(jīng)驗積累和實驗診斷技術(shù)進步,發(fā)病率↑2、疑難??？3、

累及各系統(tǒng)、組織和器官4、臨床渉及多專業(yè)學(xué)科5、臨床表現(xiàn)復(fù)雜6、診斷水平的局限7、誤診誤治發(fā)生率高

風(fēng)濕免疫病的診斷—方法

1、病史、體征。2、實驗室檢查特別是自身抗體。3、影像學(xué)檢查。4、病理1、疾病標(biāo)記（志）性自身抗體：非常少見

SLE:anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特異性自身抗體

SLE：anti-dsDNA3、疾病相關(guān)性自身抗體

pSS：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特異性自身抗體5、生理性自身抗體：低滴度、非特異性根據(jù)自身抗體臨床意義分類

抗核抗體譜（ANAs）分類根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位將ANAs分類：

抗DNA抗體（anti-dsDNA，anti-ssDNA）

抗組蛋白抗體（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B復(fù)合物）

抗ENA抗體（抗體:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs

抗非組蛋白抗體

Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.）

抗著絲點抗體（anti-CENP-A,B,C，D，F(xiàn)，G）

抗核仁抗體（抗體:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1，Th/To,U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA）

抗其他細(xì)胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶體，肌動蛋白，Vimentin，細(xì)胞角蛋白，Lamin)

ANA篩選試驗抗dsDNA抗體抗ENA抗體抗Sm抗體：SLE標(biāo)記性抗體（20%-30%）抗nRNP抗體：MCTD95-100%（高滴度）抗SSA抗體：PSS60-75%，其它CTD

抗SSB抗體：PSS10-40%，其它CTD

抗Scl-70抗體：SSc25-75%,標(biāo)記性抗體抗Jo-1抗體：PM/DM25%，標(biāo)記性抗體抗rRNP抗體：SLE特異性抗體（10%-30%）抗DNP抗核小體抗組蛋白抗體抗核抗體譜

內(nèi)容風(fēng)濕病的概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治

RA的概念1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種致殘性很高的疾病，是以對稱性、進行性及侵蝕性的關(guān)節(jié)炎為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎癥增生，關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞RA流行病學(xué)世界上發(fā)病率0.5％－1％中國發(fā)病率0.2％－0.4％高峰年齡30歲－50歲，女性占70％左右發(fā)病10年后，＞50％的患者致殘RA壽命縮短（10年－15年）與疾病活動負(fù)相關(guān)

類風(fēng)濕手類風(fēng)濕足

如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。只有早期診斷，才能早期治療只有早期治療，才能減少致殘病因RA細(xì)菌神經(jīng)精神遺傳內(nèi)分泌病毒環(huán)境

——

一種抗原介導(dǎo),多因素參與的自身免疫病發(fā)病機制免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要發(fā)病機制關(guān)節(jié)滑膜特殊成份體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)抗原遞呈細(xì)胞遞呈T細(xì)胞活化細(xì)胞因子如TNF－α、IL－1IL—6，趨化因子粘附因子分泌關(guān)節(jié)炎癥血管炎自身抗原RA的細(xì)胞因子失調(diào)IL-1TNF-αIFN-γGM-CSFIL-6IL-15IL-16IL-17IL-18IL-8等其他IL-1RasIL-1RⅡsTNF-RIL-4IL-10IL-11IL-13mAbtoIL-6RmAbtoTNFIL-18BP前炎癥因子MMPsTGF-βTIMPs抗炎因子TNF-α致病機制TNF-α內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞/軟骨細(xì)胞軟骨降解促進血管形成促進細(xì)胞浸潤促炎增加CRP急性時相反應(yīng)產(chǎn)物↑MMP↑粘附因子↑VEGF↑前炎癥因子.趨化因子IL-1：前炎癥細(xì)胞因子IL-1活化單核/巨噬細(xì)胞炎癥滑膜血管翳形成軟骨降解骨重構(gòu)激活破骨細(xì)胞誘導(dǎo)纖維母細(xì)胞增生活化軟骨細(xì)胞IL-6與類風(fēng)關(guān)的骨關(guān)節(jié)破壞密切相關(guān)DayerJ-MandChoyE.Rheumatology2010;49:15;

SmolenJ,etal.

NatRevDrugDisc2003;2:473.滑膜細(xì)胞破骨細(xì)胞活化骨再吸收內(nèi)皮細(xì)胞VEGF血管翳形成關(guān)節(jié)破壞IL-6MMPsRANKLVEGF=血管內(nèi)皮生長因子;

MMPs=基質(zhì)金屬蛋白酶.IL-6：多種細(xì)胞產(chǎn)生并且發(fā)揮多種生物學(xué)活性ChoyE.RheumDisClinNAm2004;30:405415.單核/巨噬細(xì)胞T-cell活化內(nèi)皮細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞，纖維原細(xì)胞/滑膜細(xì)胞肝細(xì)胞急性期蛋白,hepcidin,CRP巨核細(xì)胞成熟血小板增多破骨細(xì)胞活化骨吸收Bcells高球蛋白血癥自身抗體(RF)IL-6CRP=C反應(yīng)蛋白;RF=類風(fēng)濕因子IL-6急性期反應(yīng)貧血下丘腦垂體

腎上腺軸急性期蛋白

(CRP)鐵調(diào)素產(chǎn)生

鐵平衡改變?nèi)硇怨琴|(zhì)疏松心血管事件風(fēng)險增高血小板增多疲勞、情緒炎癥DayerJ-MandChoyE.Rheumatology2010;49:1524.

IL-6與類風(fēng)關(guān)的全身系統(tǒng)癥狀密切相關(guān)RA的病理改變基本病理改變是滑膜炎急性期－滑膜表現(xiàn)為滲出、細(xì)胞浸潤、滑膜下層小血管擴張慢性期－滑膜變得肥厚、增生，血管翳形成，侵犯關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，韌帶、肌腱損傷，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA的臨床表現(xiàn)〈1〉關(guān)節(jié)表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)多見關(guān)節(jié)炎：對稱性，持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵時間＞1小時，95％患者出現(xiàn)晨僵關(guān)節(jié)畸形：晚期關(guān)節(jié)畸形、強直、半脫位、“天鵝頸”樣改變、關(guān)節(jié)失去功能骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)

通常侵犯的關(guān)節(jié)RA的臨床表現(xiàn)〈2〉關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心血管：血管炎、心包炎肺臟：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺A高壓眼睛：鞏膜炎神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變皮膚：潰瘍血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏（Felty′s綜合征）肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高RARA的幾種發(fā)展期形式

RA病情進展的一般規(guī)律炎癥影像學(xué)致殘疾病病程(年)早期051015202530?ACR中期晚期KirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.嚴(yán)重程度

(任意單位)60%-90%患者病程呈進展性對于每個關(guān)節(jié)來講，有早、中、晚期。注意每個關(guān)節(jié)的治療窗口

RA的實驗室檢查必檢項目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)；（3）RF（類風(fēng)濕因子）、抗CCP、ANA（抗核抗體）、CRP、ESR（注：基層醫(yī)療機構(gòu)暫不能檢查的可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院完成有關(guān)檢查）；（4）X線雙手正位片、胸片；（5）心電圖、腹部B超。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗檢查RA的實驗室檢查（1）1、自身抗體

類風(fēng)濕因子、CCP抗體、RA33抗體2、免疫球蛋白相關(guān)化驗

血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳3、常規(guī)檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能4、遺傳標(biāo)記

HLA-DR4/DR1

RA的“傳統(tǒng)”化驗

RA的實驗室檢查（2）

項目陽性率RF50-70%血沉92%抗“O”75%CRP增高78%CRP、ESR升高，與疾病活動相關(guān)

RA的特異性抗體

RA的實驗室檢查（2）名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類風(fēng)濕因子抗P68抗體50--70

25-45373348-9260-70507089

99.678-9787-9570-909870-9092

類風(fēng)濕因子（RF）

RA的實驗室檢查（3）

◆RF可分為IgM、IgG、IgA三個亞型，臨床檢測的為IgM型；◆見于70％的RA患者，特異性89％；◆滴度可作為疾病活動性指標(biāo)之一；◆5％的正常人有低滴度陽性；◆可見于病毒感染（如肝炎）、單核細(xì)胞增多癥；

抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）抗體

RA的實驗室檢查（4）RA敏感性70％－80％RA特異性98％早期RA陽性（＜1年）40％－70％血清陰性RA陽性率40％預(yù)測RA骨侵蝕是其他風(fēng)濕病陽性率：

SLE5％－10％

PSS6％

PSA4％葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)

RA的實驗室檢查（5）GPI由T細(xì)胞分泌廣存于細(xì)胞漿和細(xì)胞外液，尤關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖酵解和糖異生過程中的重要酶類葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)

RA的實驗室檢查（6）GPI是一種自身抗原，與自身免疫性疾病尤其是RA關(guān)系密切，GPI抗原對RA的診斷及活動性的判斷有很大的臨床應(yīng)用價值，成為抗CCP抗體以外的一種標(biāo)志物。影像學(xué)檢查〈1〉X線平片：對RA診斷、分期、病變監(jiān)測很重要Ⅰ期－關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期－關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期－關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變Ⅳ期－關(guān)節(jié)脫位，骨性強直影像學(xué)檢查〈2〉超聲：明確關(guān)節(jié)積液及滑膜炎癥CT：對關(guān)節(jié)間隙的分辨率高MRI：對早期病變有幫助，發(fā)病2－3

個月內(nèi)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞跡象選檢項目（1）心臟超聲、血管超聲；（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽譜；（3）雙手增強MR、肺部HRCT；（4）腫瘤指標(biāo)篩查、感染性疾病篩查。87年ACR-RA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987)

以下標(biāo)準(zhǔn)中至少有4項：①關(guān)節(jié)晨僵＞1小時②3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)炎③對稱性關(guān)節(jié)炎④手關(guān)節(jié)炎⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)⑥RF陽性⑦影像學(xué)改變≥6周ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)的制定，不利于RA早期診斷的因素：

此標(biāo)準(zhǔn)的制定建立在病例對照研究上，

262例RA，

262其他風(fēng)濕病(OA、纖維肌痛癥等）。RA的病程很長，平均7.7年。因病程長，癥狀已很典型或中晚期87年ACR對RA分類標(biāo)準(zhǔn)的不足1、過多依賴于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反應(yīng)疾病活動和嚴(yán)重程度的指標(biāo)，同時約有30%的RA為RF陰性，因此87年標(biāo)準(zhǔn)⑤⑥⑦不能滿足早期診斷需求。2、對RA的診斷有重要價值的抗CCP抗體在1987年標(biāo)準(zhǔn)出臺后才被發(fā)現(xiàn)，故未列入其中。

87年ACR對RA分類標(biāo)準(zhǔn)的不足3、缺乏足夠的特異性：對早期、不典型、非活動性RA易漏診，所以不能達到早期治療的目的。

ACR和EULAR歷經(jīng)了3年多努力于2009年聯(lián)合推出了一個有助于RA早期診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年8月同時類風(fēng)關(guān)雜志上刊出，這是20多年來RA分類標(biāo)準(zhǔn)的更新。

2010年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

建立新分類標(biāo)準(zhǔn)的目的

識別具有持緩性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎。早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷摹癛A”。2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)（0—5分）得分

1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)52009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)抗體檢測（0-3分至少一項檢測結(jié)果）得分

RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間（0-1分）

<6周0≥6周

12009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)急性反應(yīng)物（0-1）得分

CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上各項累計最高評分6分可以診斷RA

新標(biāo)準(zhǔn)診斷RA必備的條件

－－未分化關(guān)節(jié)炎（UA）

關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：

UA---臨床至少有一個關(guān)節(jié)腫脹和壓痛（即至少有一個關(guān)節(jié)明顯的滑膜炎）；排除其他疾病所致的UA。2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：

排除其他疾病為前提；強調(diào)抗CCP抗體和RF；增加了CRP和ESR；廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎；不再把“持續(xù)6周”作為必要條件

早期RA的概念1、EULAR會議提出了非常早期RA和早期RA的定義：病程小于12周的RA定義為非常早期RA，病程在12周和2年之間的RA定義為早期RA。

2、我國風(fēng)濕病專家共識（2010年）將RA病程小于一年的定為早期RA。

3、下列情況抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA,持續(xù)3個月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA。臨床上如何早期診斷RA可以通過以下方法幫助早期診斷1、正確運用早期分類標(biāo)準(zhǔn)，特別是MCP/MIP（掌指、近端指關(guān)節(jié)）受累者；2、晨僵≥30分鐘3、積極開展抗CCP抗體、RF測定，聯(lián)合檢測6-磷酸葡萄糖異構(gòu)酶（GPI）

臨床上如何早期診斷RA4、影像學(xué)——關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識別普通X線——首次就診時80%完全正常MRI——首次就診時>80%發(fā)現(xiàn)異常

可預(yù)測早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫、滑膜增厚高分辨超聲——對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍

能檢測滑膜炎和骨侵蝕

能鑒別滑膜增厚與積液

鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚

使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程

1個以上的關(guān)節(jié)炎

否

是

非RA

能否用其他疾病解釋？

否

是

有無典型的影象學(xué)改變

診斷為非RA

否

是

應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)

診斷為RA

使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程

10個以上的關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)）

否

是

4-10個小關(guān)節(jié)血清陽性+/++

否

是

1-3個小關(guān)節(jié)血清陽性+/++肯定RA

否

是

2-10個大關(guān)節(jié)血清陽性+/++根據(jù)急性期炎

否

是

癥反應(yīng)物和病程

非RA

血清陽性+/++

RA的治療治療原則1.健康教育、物理治療。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥；（2）改善病情的抗風(fēng)濕藥物；（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素；（4）植物藥制劑；（5）生物制劑。3．免疫凈化。非甾體抗炎藥物

非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛作用。使用該類藥物時應(yīng)注意單品種、短療程。如：布洛芬★，0.3-0.6g口服，3-4次/日；雙氯芬酸★，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓★，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。癥狀緩解可逐漸停藥。該類藥物常見副作用為胃腸道損傷，可酌情加用抗酸劑和（或）黏膜保護劑。如：雷尼替丁★150mg口服，一日1-2次，或奧美拉唑★20mg口服，一日1-2次，和（或）枸櫞酸鉍鉀★0.3g口服，2-3次/日。慢作用抗風(fēng)濕藥物.

（1）甲氨蝶呤（MTX）★如果沒有合并肺間質(zhì)病變，為首選藥。常用劑量7.5mg～20mg口服、靜注均有效，每周一次，用藥期間適當(dāng)補充葉酸★，定期查血常規(guī)和肝功能；（2）硫唑嘌呤★50～150mg口服，一日1次。用藥期間注意檢查血常規(guī)；（3）氯喹★0.25g口服，每日1次，服用氯喹應(yīng)注意眼部損害，有心臟病史者慎用或禁用；（4）環(huán)孢素A★（CysA）每天1～3mg/kg口服，主要用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者。用藥期間注意檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能（5）環(huán)磷酰胺（CYC）★對重癥患者多種藥物治療難以緩解的可試用2000－1990s1980s1970s和以前達標(biāo)控制

控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑

改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合

慢作用藥單藥DMARDs二線藥對癥

治療RA策略的轉(zhuǎn)變目標(biāo)治療（Treat-to-Target）以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目標(biāo)，更加個體化的治療策略。來自于治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗。MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60RA的治療

目標(biāo)治療的目標(biāo)

臨床緩解或低度活動（目前主要指DAS28<2.6-3.2）疾病活動水平:DAS44和DAS28的比較DAS44AetalaD,etal,ClinExpRheumetol.2005,23(suppl39)S100-108.VanGestelAM.etal.ArthritisRheum.1993,41:1845-1850.≤1.6>1.6to≤2.4>2.4to≤3.7>3.7緩解CR(VLDA)低度活動

LDA中度活動

MDA高度活動

HDA<2.6≥2.6

to≤3.2>3.2to≤5.5>5.5緩解低度活動中度活動高度活動DAS28DAS44<1.6或DAS28<2.6并不意味沒有疾病活動(VLDA)早期DMARDs治療和RA預(yù)后的關(guān)系骨破壞和關(guān)節(jié)畸形發(fā)病自然病程延遲治療早期治療理想病程3m滑膜破壞目標(biāo)治療(Treat-to-Target)早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX7.5–25mg/w+(皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ)繼續(xù)，維持緩解6個月以上，可逐漸減藥

判斷是否達標(biāo)：1：每次隨訪改善在20%以上，2：6-12個月內(nèi)達到目標(biāo)，DAS44<1.6，

DAS28<2.4,CDAI<2.8,ACR70等是目標(biāo)治療(Treat-to-Target)早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX7.5–25mg/w+(皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ)DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮質(zhì)激素）

判斷是否達標(biāo)：每次隨訪改善在20%以上

調(diào)整治療方案否藥物選擇：MTX首選MTX：核心藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）時有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDs難治性RA并對生物制劑有禁忌者可選擇上述DMARDs聯(lián)合或單用下述藥藥治療：依木蘭、環(huán)孢素A、CTX等藥物選擇：皮質(zhì)激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.藥物選擇：傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇SSZ、LEF、注射金等雷公藤多甙？藥物選擇：生物制劑TNFa抑制劑首選，聯(lián)合MTX使用MTX和其它傳統(tǒng)DMARDs治療不理想者應(yīng)加用TNFa抑制劑有預(yù)后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制劑目前可用于治療RA的生物制劑主要包括1、腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑（依那西普如益賽普）2、白介素1（IL-1）拮抗劑3、白介素-6（IL-6）拮抗劑4、抗CD20單抗5、T細(xì)胞共刺激信號抑制劑生物制劑.依那西普，成人推薦劑量為每次25mg，皮下注射，每周二次。注射前用1毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏72小時。英夫利西單抗，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的推薦使用方法是在0、2、6周各使用3mg/kg，以后每8周使用1次相同劑量。生物制劑適用于中度至重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者，對包括甲氨蝶呤（如果無禁忌癥）在內(nèi)的DMARD（改善病情的抗風(fēng)濕藥）無效時，可與甲氨蝶呤聯(lián)用治療。出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者關(guān)節(jié)疼痛緩解。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)得到控制。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)嚴(yán)重系統(tǒng)損傷，如心臟炎、肺間質(zhì)病變、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞及畸形需手術(shù)治療者。Thankyouforyourattention強化節(jié)能減排實現(xiàn)綠色發(fā)展內(nèi)容覽要節(jié)能減排，世界正在行動為什么要節(jié)能減排什么是節(jié)能減排節(jié)能減排，我們正在行動0502010403目錄CONTENTS一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強用能管理，采取技術(shù)上可行、經(jīng)濟上合理以及環(huán)境和社會可以承受的措施，從能源生產(chǎn)到消費的各個環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費，有效、合理地利用能源。從具體意義上說，節(jié)能，就是降低各種類型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機的有效手段

當(dāng)下，能源危機迫在眉睫，國外有關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計結(jié)果顯示：2010年中國的能源消耗超過美國，成為全球第一。2011年2月底，中國能源研究會公布最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國一次能源消費量為32.5億噸標(biāo)準(zhǔn)煤，同比增長6%，超過美國成為全球第一能源消費大國。統(tǒng)計數(shù)據(jù)稱，2010年中國一次能源消費量為24.32億噸油當(dāng)量，同比增長11.2%，占世界能源消費總量的20.3%。美國一次能源消費量為22.86億噸油當(dāng)量，同比增長3.7%，占世界能源消費總量的19.0%。

根據(jù)全球已探明傳統(tǒng)能源儲量測算，按照當(dāng)前能源消耗增長速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經(jīng)不夠人類再使用一百年。目前新能源的開發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來自水力，來自新的可再生能源（小于20MW的水力，現(xiàn)代的生物質(zhì)能，風(fēng)能，太陽，地?zé)岬龋﹦t只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來自水力的占16%，來自新的再生能源者占5%。如果我們不對現(xiàn)有能源和資源節(jié)約使用，按照目前情況持續(xù)下去，有可能百年之后，人類將會部分進入一個“新石器時代”。2節(jié)能減排是保護自然生態(tài)環(huán)境的強力武器

這就是我們美麗的太陽系概念圖從太空中拍攝到的蔚藍色的精靈——地球如詩如畫的鄉(xiāng)間美景，逸趣橫生的勞動生活！

這幾乎就是我們每個人為之向往的家園！

然而我們目前不得不面對的卻是自然生態(tài)環(huán)境的日益惡化！

“溫室氣體大量排放，發(fā)生溫室效應(yīng)，造成全球變暖，這已是不爭的事實！”目前，在各種溫室氣體中，二氧化碳對溫室效應(yīng)的影響約占50%，而大氣中的二氧化碳有70%是燃燒石化燃料排放的。我們可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、農(nóng)作物生產(chǎn)力下降、動植物行為發(fā)生變異等氣候變化帶來的影響。我國最近兩年干旱頻發(fā)，有相當(dāng)部分原因是受到全球氣候變化問題的影響，而這也是我們目前面臨的最復(fù)雜、最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。長江江西九江段裸露出來的江灘湘江長沙橘子洲以西河床（2009年）江西贛江南昌段裸露的橋墩（2009年）溫室效應(yīng)導(dǎo)致氣候變化，打破降雨平衡，旱澇頻發(fā)洪水泛濫——當(dāng)大自然露出鋒利的爪牙，

我們才發(fā)現(xiàn)自己原來是如此脆弱，不堪一擊！溫室效應(yīng)導(dǎo)致冰川融化

北極熊等極地生命形態(tài)遭遇嚴(yán)重的生存危機受世界氣候變化影響，曼谷遭遇洪水

溫室效應(yīng)導(dǎo)致的冰川融化還將造成海平面升高的后果，它將直接威脅到沿海國家以及30多個海島國家的生存和發(fā)展。美國環(huán)保專家的預(yù)測更令人擔(dān)憂，再過50年～70年，巴基斯坦國土的1/5、尼羅河三角洲的1/3以及印度洋上的整個馬爾代夫共和國，都將因海平面升高而被淹沒；東京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等許多沿海城市也將完全或局部被淹沒。

目前，在溫室氣體排放方面，我們國家正保持領(lǐng)先優(yōu)勢并有繼續(xù)將其擴大的趨勢?。?！

馬爾代夫倒計時：預(yù)計將于90年內(nèi)被海水淹沒。原因：全球變暖導(dǎo)致海平面上升.

馬爾代夫是一個群島國家，80%是珊瑚礁島，全國最高的兩座島嶼距離海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球變暖影響最嚴(yán)重的國家.在過去一個世紀(jì)里，該國家海平面上升了約20厘米，根據(jù)聯(lián)合國政府間氣候變化問題研究小組的報告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。屆時，馬爾代夫?qū)⒚媾R滅頂之災(zāi)。太平洋上的一顆美麗的翡翠——馬爾代夫澄澈的碧藍海水上徜徉著白云——這就是人間天堂婆娑的椰樹，潔白的沙灘，舒適的躺椅

圖瓦盧倒計時：預(yù)計將于未來50至100年消失。原因：氣候變暖導(dǎo)致海平面上升.

這個由9座環(huán)形珊瑚島群組成、平均海拔1.5米的小國家每逢二三月大潮期間，就會有30%的國土被海水淹沒。近20年來，這些由珊瑚礁形成的海島已被海水侵蝕得千瘡百孔，土壤加速鹽堿化，糧食和蔬菜已很難正常生長。事實上，圖瓦盧人從2001年就已開始陸陸續(xù)續(xù)地告別自己的國家，遷往美國、新西蘭等國。澳大利亞大堡礁倒計時：20年消失原因：全球變暖和人為破壞大堡礁1981年被列入自然類世界遺產(chǎn)，支撐著規(guī)模巨大的旅游業(yè)。然而，自上世紀(jì)80年代以來，由于全球變暖導(dǎo)致海洋酸性增加以及人為破壞，珊瑚漸漸在人們的視線中消失。海洋學(xué)家查利·沃隆今年7月公布的一份報告指出，全球氣候變暖將在短短20年時間內(nèi)讓大堡礁蕩然無存。

美麗的澳大利亞大堡礁大堡礁色彩繽紛的美麗珊瑚礁和魚群大堡礁的明星——與?？采男〕篝~

南北極倒計時：50年消失原因：全球變暖導(dǎo)致冰帽融化溫室效應(yīng)造成全球氣溫升高已經(jīng)使得兩極冰帽開始融化，冰帽融化不僅直接沖擊當(dāng)?shù)氐纳鷳B(tài)環(huán)境，使現(xiàn)存的南北極生物面臨滅絕，南北極也漸漸消亡。全球海平面上升，許多低洼地區(qū)的國家甚至?xí)虼硕谎蜎]。以上幾個現(xiàn)實中正在慢慢被證實的例子，已經(jīng)為我們敲響了最刺耳的警鐘，如果我們再不及時采取強有力的措施，那么，后果將不堪設(shè)想。我們，需要盡可能為子孫后代留下一個相對較好的生存環(huán)境，這是我們每個人義不容辭的責(zé)任！【開普勒-22b】科學(xué)家用開普勒望遠鏡發(fā)現(xiàn)首顆適合居住星球美國航空航天局（NASA）12月5日宣布，該局通過開普勒太空望遠鏡項目證實了太陽系外第一顆類似地球的、可適合居住的行星。報道稱，NASA表示，科學(xué)家們利用開普勒太空望遠鏡在距地球約600光年的一個恒星系統(tǒng)中新發(fā)現(xiàn)了一顆宜居行星。該行星被命名為“開普勒-22b”，半徑約為地球半徑的2.4倍，這是目前被證實的最接近地球形態(tài)的行星。目前，該行星的主要成分尚不清楚，繞恒星運行的周期約為290個地球日。這顆行星圍繞運轉(zhuǎn)的母恒星比太陽略小、略冷，但和太陽一樣屬于比較穩(wěn)定、壽命比較長的恒星。因此，這也是首次在與太陽系類似的恒星系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)宜居行星。最新發(fā)現(xiàn)的行星“不冷不熱”，溫度大約為22.2℃，正好適合人類居住。此外，這顆行星上還可能有液態(tài)水，而液態(tài)水被科學(xué)家視為生命存在的關(guān)鍵指標(biāo)。據(jù)悉，相關(guān)研究成果將發(fā)表在美國《天體物理學(xué)》雜志上。各種水體污染繼續(xù)加劇，“清流”變“濁流”超標(biāo)排放造成河流的污染，導(dǎo)致大量魚類死去，仍存活的魚類體內(nèi)也富集了數(shù)量不一的各類有害物質(zhì)酸性氣體超標(biāo)排放導(dǎo)致酸雨形成酸雨頻降導(dǎo)致嚴(yán)重污染

以下是全國酸雨分布示意圖我國三大酸雨區(qū)包括(我國酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨區(qū)：是僅次于華中酸雨區(qū)的降水污染嚴(yán)重區(qū)域。2.華中酸雨區(qū)：目前它已成為全國酸雨污染范圍最大，中心強度最高的酸雨污染區(qū)。3.華東沿海酸雨區(qū)：它的污染強度低于華中、西南酸雨區(qū)。我國酸雨主要分布地區(qū)是長江以南的四川盆地、貴州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、廣東等省。在華北，很少觀測到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空氣濕度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯馬、京津、丹東、圖們等地區(qū)現(xiàn)在也出現(xiàn)了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括對人體健康、生態(tài)系統(tǒng)和建筑設(shè)施都有直接和潛在的危害。酸雨還可使農(nóng)作物大幅度減產(chǎn)，特別是小麥，在酸雨影響下，可減產(chǎn)13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量和產(chǎn)量下降。酸雨對森林和其他植物危害也較大，常使森林和其他植物葉子枯黃、病蟲害加重，最終造成大面積死亡。空氣中的二氧化硫先與空氣中的氧氣反應(yīng)生成三氧化硫，再與氫離子結(jié)合生成濃硫酸，濃硫酸再與水反應(yīng)生成酸雨。酸雨具有腐蝕性，人體遇到酸雨很容易得皮膚癌。被酸雨毀壞的叢林，其危害超乎想象受到酸雨腐蝕影響的樂山大佛

長明燈、長流水等現(xiàn)象屢見不鮮，這些瑣碎的細(xì)節(jié)造成了當(dāng)今社會能源、資源的大量浪費。3節(jié)能減排是改善日常能源和各種資源浪費嚴(yán)重的有力措施長流水現(xiàn)象隨處可見

在此，我想向各位在此通報我們各類資源占有率：我國水資源總量占世界水資源總量的7%，居第6位。但人均占有量僅有2400m3，為世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13個貧水國之一;我國森林面積為15894．1萬公頃，全國森林覆蓋率達到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄積量只有世界人均蓄積量的1／8;當(dāng)前，我國天然氣產(chǎn)量僅居世界第19位，占世界總產(chǎn)量的1%，消費量排名在世界第20位以后；消費量是世界總量的0.9%。節(jié)能減排對大至國家、小至個人都是很有意義的一件事情！

首先，國家在節(jié)能減排政策方面不斷出臺各種強制性政策，不斷提高對各類企業(yè)節(jié)能減排組織機構(gòu)與能力建設(shè)的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加節(jié)能減排方面的財政預(yù)算,在稅收、價格等方面有各種激勵機制，激發(fā)企業(yè)節(jié)能減排的熱情；再次，自主節(jié)能減排可以企業(yè)降低生產(chǎn)經(jīng)營成本，具有非常直觀的經(jīng)濟效益；最后，節(jié)能減排是衡量一個企業(yè)是不是一個有強烈社會責(zé)任意識的優(yōu)秀企業(yè)的重要標(biāo)準(zhǔn)（即你所在的企業(yè)是否受人尊重）。4節(jié)能減排與企業(yè)的發(fā)展休戚相關(guān)

總之，種種事實向我們說明了節(jié)能減排工作的必要性和迫切性?。?！而節(jié)能減排目標(biāo)的實現(xiàn)，也涉及生產(chǎn)、生活、建設(shè)、流通和消費等各個環(huán)節(jié)，關(guān)系各行各業(yè)、社會各界和我們自己的切身利益，所以，在公在私，我們都要充分調(diào)動各方面參與這項工作的積極性，全社會動員，全民參與，實施節(jié)水、節(jié)油、節(jié)煤、節(jié)電、節(jié)地等等，使節(jié)能減排成為每個企業(yè)、每個社區(qū)、每個單位、每個學(xué)校、每個家庭、每個社會成員的自覺行動，這是非常必要的。三節(jié)能減排世界正在行動世界各國和各相關(guān)組織機構(gòu)的行動計劃1、各國從政策律例上為節(jié)能減排加大支持力度，很多國家都把節(jié)能減排納入企業(yè)管理的一個強力約束指標(biāo)。2、全球相關(guān)組織發(fā)起積極行動“地球1小時”是世界自然基金會向全球發(fā)出的一項倡議，呼吁個人、社區(qū)、企業(yè)和政府在每年3月份的最后一個星期六熄燈1小時，以此來激發(fā)人們對保護地球的責(zé)任感，以及對氣候變化等環(huán)境問題的思考，表明對全球共同抵御氣候變暖行動的支持。參加活動的法國巴黎艾菲爾鐵塔燈光對比的圖景英國積極響應(yīng)“地球一小時”熄燈活動，圖為倫敦的大本鐘燈光明滅對照四節(jié)能減排我們正在行動1

.節(jié)能減排，國家在行動

在政策方面，國家財政十大措施支持新能源與節(jié)能減排：一是大力支持風(fēng)電規(guī)?；l(fā)展，建立比較完善的風(fēng)電產(chǎn)業(yè)體系；二是實施“金太陽”工程，加快啟動國內(nèi)光伏發(fā)電市場；三是開展節(jié)能與新能源汽車示范推廣試點，鼓勵北京、上海等13個城市在公交、出租等領(lǐng)域推廣使用；四是加快實施十大重點節(jié)能工程，鼓勵合同能源管理發(fā)展；五是加快淘汰落后產(chǎn)能，對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)淘汰電力、鋼鐵等13個行業(yè)落后產(chǎn)能給予獎勵；

六是支持城鎮(zhèn)污水管網(wǎng)建設(shè)，推進污水處理產(chǎn)業(yè)化發(fā)展；七是支持生態(tài)環(huán)境保護和污染治理，加大重點流域水污染治理，促進企業(yè)加強污染治理，加強農(nóng)村環(huán)境保護，探索跨流域生態(tài)環(huán)境補償機制；八是實施“節(jié)能產(chǎn)品惠民工程”，擴大節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品使用和消費；九是支持發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟，全面推行清潔生產(chǎn)；十是支持節(jié)能減排能力建設(shè)，建立完善能效標(biāo)識制度，節(jié)能統(tǒng)計、報告和審計制度，加強環(huán)境監(jiān)管能力建設(shè)。

出臺十二五節(jié)能減排規(guī)劃，作為十二五發(fā)展重要考核指標(biāo)之一，計劃在“十二五”期間，全國31個省市自治區(qū)被分為5類地區(qū)，每類地區(qū)確定一個節(jié)能指標(biāo)，其單位GDP能耗降低率分為10%—18%。“十二五”期間和今年我國工業(yè)節(jié)能減排四大約束性指標(biāo)：單位工業(yè)增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分別要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工業(yè)固體廢物綜合利用率要提高到72%左右；今年這四項指標(biāo)同比要分別降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2個百分點。十二五期間，SO2、COD排放總量要比“十一五”末分別減少10%和5%。

我國在節(jié)能減排各項相關(guān)體系構(gòu)建上日益嚴(yán)密，約束力和影響力日益凸顯！--節(jié)約型的生產(chǎn)體系、消費體系建設(shè)加快；--政策保障體系“三管齊下”，形成比較完善的節(jié)能政策保障體系（法律、行政、經(jīng)濟）；--技術(shù)支撐體系：節(jié)能技術(shù)創(chuàng)新的能力不斷提高，節(jié)能產(chǎn)品層出不窮，節(jié)能成為一些企業(yè)“創(chuàng)品牌”的亮點；--監(jiān)督管理體系：管理節(jié)能的部門和機構(gòu)不斷增多、級別不斷提高，隊伍不斷壯大，能力不斷提高：（首長負(fù)責(zé)、中央和地方成立新機構(gòu)、新鮮血液）

為此，我國還專門制定并推廣十大重點節(jié)能工程，它包括：節(jié)約和替代石油、燃煤工業(yè)鍋爐（窯爐）改造、區(qū)域熱電聯(lián)產(chǎn)、余熱余壓利用、電機系統(tǒng)節(jié)能、能量系統(tǒng)優(yōu)化、建筑節(jié)能、綠色照明、政府機構(gòu)節(jié)能以及節(jié)能監(jiān)測和技術(shù)服務(wù)體系建設(shè)工程。綜上所述，我們可以看到國家在節(jié)能減排方面的決心和投入是多么的堅決，這一點是非?？上驳?！2節(jié)能減排，我們自己在行動從之前的實例表明，節(jié)能減排與國家、企業(yè)息息相關(guān)，同時與我們自身也是密不可分的。因為我們每個人都是節(jié)能減排這項很有意義的工作執(zhí)行者，只有當(dāng)我們每個人都具備強烈的節(jié)能減排意識和責(zé)任心的時候，節(jié)能減排這項工作的開展才算是有了最廣泛、最強大的基礎(chǔ)和平臺，才會達到或者超出預(yù)期的效果。事實上，節(jié)能減排對我們的工作現(xiàn)實生活也有非常重要的作用——一方面能提高我們的工作質(zhì)量和個人素養(yǎng)，另一方面還可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活！

通過對之前幾個節(jié)能減排項目的介紹，我們可以看到，節(jié)能減排其實并不神秘，很多可以實施的項目就在我們身邊以各種形式存在著，它可以是對原有放空蒸汽的回收利用，可以是對冷凝液四處橫流浪費現(xiàn)象的有效解決，可以是工藝操作法方面的改進，可以是對設(shè)備自身問題的優(yōu)化解決，等等。然而我們要認(rèn)識到，盡管我們身邊存在不少需要優(yōu)化改進的問題，但是能否發(fā)現(xiàn)并解決這些問題則取決于我們自身的技術(shù)水平、工作思路和責(zé)任心是否到位，而這三個方面是直接2.1樹立和增強節(jié)能減排意識有利于我們提高自身的工作質(zhì)量、個人素養(yǎng)以及未來的發(fā)展

決定我們的工作質(zhì)量和個人綜合素養(yǎng)的高低的重要因素，并會最終影響到個人未來的發(fā)展。換句話說，節(jié)能減排工作開展質(zhì)量的高低，可以在某種程度上直接反映個人工作能力的高下！從現(xiàn)在起，如果你是班長或巡檢員，那么，請你保持細(xì)致敏感、善于發(fā)現(xiàn)問題的心態(tài)，把自己責(zé)任范圍內(nèi)的所有工藝問題匯總起來，與技術(shù)員和廠領(lǐng)導(dǎo)一起去討論、解決，然后你就會發(fā)現(xiàn)這非常有利于你的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)的全面提高，如果你又一顆強烈的進取心，那么還有什么理由不用心去做好節(jié)能減排工作呢？2.2節(jié)能減排可以節(jié)約生活成本，暢享低碳生活

我們通過以下方面可以培養(yǎng)良好的節(jié)能習(xí)慣：1、合理使用空調(diào)如果每臺空調(diào)在國家提倡的26℃基礎(chǔ)上調(diào)高1℃,每年可節(jié)電22度,相應(yīng)減排二氧化碳21千克.如果對全國1.5億臺空調(diào)都采取這一措施,那么每年可節(jié)電約33億度,減排二氧化碳317萬噸.如果全國每年10%的空調(diào)更新為節(jié)能空調(diào),那么可節(jié)電約3.6億度,減排二氧化碳35萬噸.2、節(jié)能裝修如果全國每年2000萬戶左右的家庭裝修能做到減少1千克裝修用鋁材和鋼材，節(jié)約使用0.1立方米裝修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可節(jié)能約100萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳220萬噸.3、采用節(jié)能方式洗衣如果選用節(jié)能洗衣機每月用手洗代替一次機洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可節(jié)能約50萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳120萬噸.4、減少糧食浪費

"誰知盤中餐,粒粒皆辛苦",可是現(xiàn)在浪費糧食的現(xiàn)象仍比較嚴(yán)重.而少浪費0.5千克糧食(以水稻為例),可節(jié)能約0.18千克標(biāo)準(zhǔn)煤,相應(yīng)減排二氧化碳0.47千克.如果全國平均每人每年減少糧食浪費0.5千克,每年可節(jié)能約24.1萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤,減排二氧化碳61.2萬噸.

5、節(jié)約用水可以用淘米水去洗碗或者澆花。沖洗衣服時，可以加入少量肥皂粉，因為洗衣粉遇到肥皂會減少很多泡沫，既省水又節(jié)約清洗的時間。洗臉、洗手用小臉盆接住水，然后倒進大桶收集起來。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和較干凈的洗碗水，都可以收集起來洗抹布、擦地板、沖馬桶。刷牙時要用多少水就盛多少水，不要開著水龍頭讓水一直流個不停。

6.節(jié)約照明用電注意隨手關(guān)燈。使用高效節(jié)能燈泡。美國的能源部門估計，單單使用高效節(jié)能燈泡代替?zhèn)鹘y(tǒng)電燈泡，就能避免四億噸二氧化碳被釋放。節(jié)能燈最好不要短時間內(nèi)開關(guān)，節(jié)能燈在開關(guān)時是最耗電的，對于保險絲的損傷也是最大的。白天可以干完的事不留著晚上做，洗衣服、寫作業(yè)在天黑之前做完。早睡早起有利于身體健康，又環(huán)保節(jié)能。

7、低碳烹調(diào)法盡量節(jié)約廚房里的能源。食用油在加熱時產(chǎn)生致癌物，并造成油煙污染居室環(huán)境。減少烹炸的菜肴。

如果我們的節(jié)能減排工作做到位了，那么，你就會享受到低碳生活帶來的種種好處：居家更溫暖——建筑節(jié)能改造，提高室溫5-7℃交通更便利——地鐵、公共車、城際高速鐵路家庭支出更少——綠色照明、節(jié)能產(chǎn)品惠民政策購買高效節(jié)能產(chǎn)品更便宜——以舊換新、惠民工程我們賴以生存的天更藍、水更綠、空氣更清新！

節(jié)能減排，讓我們用明天的視野設(shè)計今天的工程！在此處添加演示文稿標(biāo)題在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文在此處添加演示文稿正文強化節(jié)能減排謝謝！實現(xiàn)綠色發(fā)展！單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙了解營養(yǎng)不良和肥胖均是營養(yǎng)平衡紊亂所致綜合征；熟悉營養(yǎng)不良和肥胖癥的病因和病理生理；掌握營養(yǎng)不良和肥胖癥的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；掌握營養(yǎng)不良和肥胖癥的防治原則。目的和要求

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和/或蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3

歲以下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕，皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質(zhì)紊亂，慢性者常有多種營養(yǎng)素缺乏。定義消瘦型：能量供應(yīng)不足為主浮腫型：蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主浮腫-消瘦型：兩者兼有臨床類型長期攝入不足—喂養(yǎng)不當(dāng)

母乳不足，未及時添加富含蛋白質(zhì)的食品；人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)；驟然斷奶，輔食添加不及時、不恰當(dāng)；長期以淀粉類食物喂養(yǎng)；不良的飲食習(xí)慣；

病因消化吸收不良

消化系統(tǒng)解剖異常：如唇裂、腭裂、幽門梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良等；

消化系統(tǒng)功能異常：如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等；病因需要量增加

急慢性傳染病恢復(fù)期；生長發(fā)育快速階段；疾病使?fàn)I養(yǎng)素消耗過多；先天不足、營養(yǎng)基礎(chǔ)差（早產(chǎn)、雙胎）病因新陳代謝異常各系統(tǒng)功能低下病理生理

蛋白質(zhì)低蛋白血癥水腫

攝入不足脂肪膽固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良營養(yǎng)不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、鹽代謝細(xì)胞外液↑低滲脫水低鈉、低鉀需要增加體溫調(diào)節(jié)體溫偏低系統(tǒng)功能低下

貧血消化系統(tǒng)消化液↓消化吸收功能↓維生素缺乏系消化酶↓腹瀉統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心臟收縮力↓血壓偏低、脈細(xì)弱功能泌尿系統(tǒng)尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神經(jīng)系統(tǒng)腦細(xì)胞數(shù)↓表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記成分改變憶力減退、條件反射不易建立、精神抑郁間伴煩躁不安免疫系統(tǒng)胸腺、淋巴結(jié)特異性免疫功能↓容易脾臟、扁桃體、非特異性免疫功能↓感染腸、闌尾等淋巴組織萎縮

系統(tǒng)功能低下體重：不增（早期表現(xiàn)）→下降皮下脂肪厚度：是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之—減少→消失腹部→軀干→臀部→四肢→面部身高：不長→低于正常

臨床表現(xiàn)皮膚干燥、蒼白→彈性差→肌肉萎縮→

老人狀、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反應(yīng)遲鈍；食欲下降→腹瀉與便秘交替；其它：浮腫（凹陷性），體溫低，BP↓

肌張力↓臨床表現(xiàn)營養(yǎng)性貧血：小細(xì)胞低色素貧血最常見多種維生素缺乏：維生素A缺乏（角膜渾濁、潰瘍）微量元素缺乏：鋅繼發(fā)各種感染：反復(fù)呼吸道感染、反復(fù)腹瀉等自發(fā)性低血糖：要警惕，多在凌晨發(fā)生并發(fā)癥血清白蛋白濃度：代謝周期短的蛋白濃度下降有早期診斷價值IGF-I(胰島素樣生長因子1)下降作為診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良指標(biāo)牛磺酸、必需氨基酸↓，非必需氨基酸無變化實驗室檢查淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活力均↓膽固醇、電解質(zhì)、微量元素濃度下降生長激素水平升高

-經(jīng)治療后以上項目可恢復(fù)正常值實驗室檢查診斷依據(jù)：年齡：多見于<3歲嬰兒；喂養(yǎng)史；體重不增，反而下降；皮下脂肪少，注意順序規(guī)律；全身相應(yīng)各系統(tǒng)紊亂；合并癥存在。診斷體重低下(underweight)：慢性或急性營養(yǎng)不良體重低于同年齡、同性別參照人群的均值減2SD以下；中度：體重低于同年齡、同性別參照人群的均值減2SD～3SD；重度：體重低于同年齡、同性別參照人群的均值減3SD以下

分型與分度生長遲緩（stunting）：慢性長期營養(yǎng)不良身長低于同年齡、同性別的參照人群的均值減2SD以下；中度：身長低于同年齡、同性別的參照人群的均值減2SD～3SD；重度：身長低于同年齡、同性別的參照人群的均值減3SD以下分型與分度消瘦（wasting）：近期、急性營養(yǎng)不良體重低于同性別、同身高的參照人群的均值減2SD；中度：體重低于同性別、同身高的參照人群的均值減2SD～3SD；重度：體重低于同性別、同身高的參照人群的均值減3SD以下分型與分度

根據(jù)能量缺乏為主、還是蛋白質(zhì)缺乏為主進行分型：消瘦型：以能量缺乏為主，可進一步分度浮腫型：以蛋白質(zhì)缺乏為主消瘦-浮腫型臨床類型處理危及生命的并發(fā)癥：脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克、低血糖等祛除病因：積極治療原發(fā)病，如糾正畸形、控制感染、改進喂養(yǎng)方式。調(diào)整飲食：應(yīng)由少至多，循序漸進，不可操之過急，否則會引起消化不良。治療輕度：250～330kJ/kg.d（60～80Kcal/kg.d開始；中、重度：165～230kJ/kg.d(40～

55Kcal/kg.d開始->逐步少量增加，漸加至500～727kJ/kg.d(120～170Kcal/kgkg.d；蛋白質(zhì)從1.5～2g/kg開始逐漸->3.0～4.5g/kg。豐富的維生素和微量元素食物。促進消化,改善消化功能

藥物：B族維生素，胃蛋白酶，胰酶蛋白質(zhì)同化類固醇制劑（苯丙酸諾龍10～25mg/次，每周1～2

次，連用2～3周）胰島素（2～3U/次/天，1～2周一療程）鋅制劑中醫(yī)治療：其他：成分輸血、靜脈營養(yǎng)等合理喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)、及時添加輔食、正確選用代乳品、糾正不良飲食習(xí)慣合理安排生活作息制度：防治傳染病和先天畸形：推廣應(yīng)用生長發(fā)育監(jiān)測圖：預(yù)防1強化節(jié)能減排實現(xiàn)綠色發(fā)展CONTENTS01什么是節(jié)能減排02為什么要節(jié)能減排03節(jié)能減排，世界正在行動04內(nèi)容覽要05節(jié)能減排，我們正在行動目錄一、什么是節(jié)能減排

在《中華人民共和國節(jié)約能源法》中定義的節(jié)能減排，是指加強用能管理，采取技術(shù)上可行、經(jīng)濟上合理以及環(huán)境和社會可以承受的措施，從能源生產(chǎn)到消費的各個環(huán)節(jié)，降低消耗、減少損失和污染物排放、制止浪費，有效、合理地利用能源。

從具體意義上說，節(jié)能，就是降低各種類型的能源品消耗；減排，就是減少各種污染物和溫室氣體的排放，以最大限度地避免污染我們賴以生存的環(huán)境。二、為什么要節(jié)能減排1、節(jié)能減排是緩解能源危機的有效手段

當(dāng)下，能源危機迫在眉睫，國外有關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計結(jié)果顯示：2010年中國的能源消耗超過美國，成為全球第一。2011年2月底，中國能源研究會公布最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年我國一次能源消費量為32.5億噸標(biāo)準(zhǔn)煤，同比增長6%，超過美國成為全球第一能源消費大國。統(tǒng)計數(shù)據(jù)稱，2010年中國一次能源消費量為24.32億噸油當(dāng)量，同比增長11.2%，占世界能源消費總量的20.3%。美國一次能源消費量為22.86億噸油當(dāng)量，同比增長3.7%，占世界能源消費總量的19.0%。

根據(jù)全球已探明傳統(tǒng)能源儲量測算，按照當(dāng)前能源消耗增長速度，傳統(tǒng)的石化燃料（煤、石油、天然氣）已經(jīng)不夠人類再使用一百年。目前新能源的開發(fā)利用方興未艾，2010年全球有23%的能源需求來自再生能源，其中13%為傳統(tǒng)的生物能，多半用于熱能（例如燒柴），5.2%是來自水力，來自新的可再生能源（小于20MW的水力，現(xiàn)代的生物質(zhì)能，風(fēng)能，太陽，地?zé)岬龋﹦t只有4.7%。在再生能源發(fā)電方面，全球來自水力的占16%，來