院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度即全員監(jiān)控，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織開(kāi)展，對(duì)醫(yī)院各科室的診療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（三）專項(xiàng)監(jiān)控：針對(duì)特殊病種、手術(shù)、檢查等進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)控，重點(diǎn)關(guān)注診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，及時(shí)采取措施保障患者安全。三、質(zhì)量管理的具體措施（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確各級(jí)各類人員的職責(zé)和工作要求，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障。（三）建立患者投訴處理機(jī)制，及時(shí)解決患者的不滿和疑慮，提高患者滿意度。（四）加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和管理，確保醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行和安全使用。（五）加強(qiáng)藥品管理，規(guī)范藥品使用，保障用藥安全。（六）加強(qiáng)醫(yī)療事故的管理和處理，做好醫(yī)療糾紛的調(diào)解工作，及時(shí)采取措施保障患者合法權(quán)益。四、質(zhì)量管理的效果評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析工作中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)提高。同時(shí)，醫(yī)院也將定期邀請(qǐng)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行評(píng)估，以確保醫(yī)院的質(zhì)量與安全達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和患者的期望。1、每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等。同時(shí)，對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)，并抽查住院病歷，監(jiān)控單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷，不定期督查重點(diǎn)問(wèn)題。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)。同時(shí)，對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)院病案室對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的質(zhì)量與安全進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：對(duì)每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評(píng)進(jìn)行監(jiān)控。（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《技術(shù)準(zhǔn)入制度》、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度》、《手術(shù)分級(jí)制度》、《醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》、《臨床用血申請(qǐng)及審核管理制度》等。2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。3、合理用藥情況：落實(shí)和檢查《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。8、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。（一）建立完善的診療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制。1、現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。二、醫(yī)院辦公會(huì)通報(bào)質(zhì)量問(wèn)題并要求改進(jìn)在績(jī)效考核檢查中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了一些診療質(zhì)量問(wèn)題，包括重點(diǎn)和普遍存在的問(wèn)題。醫(yī)院辦公會(huì)對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了通報(bào)，并通過(guò)《醫(yī)院管理通報(bào)》反饋給各科室，要求他們及時(shí)改進(jìn)。三、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)估績(jī)效考核醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)每季度的質(zhì)量考核進(jìn)行匯總和評(píng)價(jià)。根據(jù)匯總結(jié)