胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)

2014年版——胰腺癌放射治療目錄GastrointestinalTumorStudyGroup

GITSG91-73

Ⅱ期試驗(yàn)胰腺癌術(shù)后隨機(jī)分為觀察組和術(shù)后輔助放化療組分段放射治療（DT40Gy，20次，6周完成；中間休息2周）同步5-FU。5-FU500mg/m2，在兩段放射治療的頭3天靜脈注射，在以后的2年間繼續(xù)每周靜脈注射同樣劑量的5-FUKalser

MH,etal.ArchSurg.1985,120(8):899-903GITSG91-73研究結(jié)果術(shù)后同步放化療組（20例）觀察組（21例）P值中位生存時(shí)間20月11月P<0.032年生存率43%18%5年生存率19%5%Kalser

MH,etal.ArchSurg.1985,120(8):899-903胰頭癌和壺腹癌病例218例單純手術(shù)組（108例）;術(shù)后同步放化療（5-FU）組（110例）

EORTC40891III期研究術(shù)后治療組觀察組P值中位生存時(shí)間24.5月19.0月P=0.2082年生存率51%41%P=0.2085年生存率*20%10%P=0.099*針對(duì)胰頭癌患者KlinkenbijlJH,etal.AnnSurg1999;230:776-782.ESPAC-1III期試驗(yàn)（胰腺癌根治術(shù)后）NeoptolemosJPetal.NEnglJMed.2004,350(12):1200-10ESPAC-1III期試驗(yàn)（胰腺癌根治術(shù)后）NeoptolemosJPetal.NEnglJMed.2004,350(12):1200-10ESPAC-1III期試驗(yàn)（胰腺癌根治術(shù)后）NeoptolemosJPetal.NEnglJMed.2004,350(12):1200-101998-2002年,11,526胰腺癌接受手術(shù)治療其中1,029(8.9%)接受

ChemoOnly,5,292(45.9%)接受

ChemoRad,5,205(45.2%)接受

NoAdjuvant.DatafromtheNationalCancerDataBaseKoobyDA,etal.AnnSurg

Oncol2013;20:3634-3642.DatafromtheNationalCancerDataBaseKoobyDA,etal.AnnSurg

Oncol2013;20:3634-3642.15個(gè)前瞻隨機(jī)研究結(jié)果：術(shù)后同步放化療與單純手術(shù)相比，沒(méi)有改善OS(p

=

0.93),DFS(p

=

0.95）薈萃分析Ren

Fetal.Pancreatology2012;12:162-169.薈萃分析-切緣情況（4個(gè)隨機(jī)研究）

ButturiniG，etal.ArchSurg2008;143:75-83RTOG9704III期研究451例患者接受術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后同步放化療+術(shù)后化療比較術(shù)前/術(shù)后化療中5-FU與健擇的療效，兩組的術(shù)后同步放化療均為5-FU方法：結(jié)果：全部患者進(jìn)行生存分析時(shí)，兩組的生存率未顯示明顯差別（P=0.20）388例胰頭癌健擇組5-FU組P值中位生存時(shí)間20.5月16.9月3年生存率31%22%P=0.09RegineWF,etal.JAMA,2008,299:1019-26.胰腺癌術(shù)后輔助放療尚存爭(zhēng)議，但對(duì)于切緣陽(yáng)性(R1手術(shù))患者，術(shù)后同步放化療可以提高療效建議2014年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)術(shù)后輔助放療推薦采用CT模擬加三維放射治療計(jì)劃：基于手術(shù)前CT掃描結(jié)果或手術(shù)置入的銀夾來(lái)確定治療體積標(biāo)準(zhǔn)放療體積應(yīng)包括原發(fā)腫瘤床和區(qū)域高危淋巴結(jié)區(qū)CTV放療劑量為45Gy，瘤床區(qū)和切緣加量到50.4-54Gy(1.8-2.0Gy/f)

2014年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)StockenDD,et.BrJCancer,2005,92:1372-81HermanJM,

etal.JClin

Oncol,2008,26:3503-10治療方案：放療+化療氟尿嘧啶類或吉西他濱類同步放化療，后續(xù)5Fu或吉西他濱維持治療吉西他濱或持續(xù)靜脈滴注1周期5-Fu后同步放療，后續(xù)吉西他濱或持續(xù)靜脈滴注5-Fu吉西他濱或靜脈滴注5Fu/葉酸2-6周期，后續(xù)氟尿嘧啶類+同步放療RegineWF,

etal.J

AMA,2008,299:1019-26.VanLaethemJL,etal.JClin

Oncol,2010,28:4450-6.HermanJM,

etal.JClin

Oncol,2008,26:3503-10.目錄41例潛在可切除胰腺癌患者，術(shù)前接受50Gy/25次放療聯(lián)合5Fu+DDP手術(shù)切除的26例患者中，21例（80.7%）達(dá)到R0切除;26例手術(shù)患者的2年局部復(fù)發(fā)率和生存率分別是4%和32%SFRO-FFCD9704II期試驗(yàn)

LeScodan

R,etal.AnnOncol20:1387-96,2009LeScodanR,etal.AnnOncol,2009,20:1387-96.Ⅰ/II期胰腺癌，86例；GEM400mg/m2(每周一次)X7+放療30Gy/10次（第2，3周）；4-6周后重新分期，無(wú)轉(zhuǎn)移患者接受手術(shù)結(jié)果：64例（74%）成功接受手術(shù)，9例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移86例患者總的中位生存期22.7月64例（74%）成功接受手術(shù)MS34個(gè)月；22沒(méi)有手術(shù)切除的患者中位生存期7月（P＜0.001）前瞻性II期研究（潛在可手術(shù)患者）EvansDB,etal.JClin

Oncol26:3496-502,2008患者：可手術(shù)23例；臨界可手術(shù)39例；不可手術(shù)：6例治療：

GEM+奧沙利鉑，放療30Gy/15次結(jié)果：43例（63%）接受了手術(shù)，其中R0手術(shù)36例（53%）中位生存:接受手術(shù)：27.1月,未手術(shù)10.9月前瞻性II期研究KimEJ,etal.Cancer2013;119:2692-2700.術(shù)前新輔助放療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，目前證據(jù)表明，臨界切除的局部晚期胰腺癌接受術(shù)前放化療可提高手術(shù)切除率，并可改善患者生存(GradeB)治療方案為：包括氟尿嘧啶類(5-Fu持續(xù)輸注或含卡培他濱方案)、或含吉西他濱方案放療，或誘導(dǎo)化療(2-4周期)有效后采用含5-Fu或含吉西他濱方案的同步放化療MDACC推薦的放療劑量為45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/f或30Gy，3Gy/f。2014年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)MaximousDW,etal.InternationalArchivesofMedicine,2009,2:7.WhiteRRetal.AnnSurg

Oncol,2001,8:758-65.LeScodanR,etal.AnnOncol,2009,20:1387-96.EvansDB,etal.JClin

Oncol,2008,26:3496-502.Varadhachary

GR,etal.JClin

Oncol,2008,26:3487-95.目錄194例不可手術(shù)患者隨機(jī)接受三種治療中位生存時(shí)間單純放療（60Gy）:5.5月同步放化療（40Gy分段放療/5-FU）:8.3月同步放化療（60Gy分段放療/5-FU）:11.3月同步放化療組優(yōu)于單純放療組（60Gy）GastrointestinalTumorStudyGroup

MoertelCG,etal.Cancer1981;48:1705-1710.E4201試驗(yàn)是局部晚期胰腺癌化放療治療的基礎(chǔ)

（入組慢提前關(guān)閉）39例接受吉西他濱同步放療的局部晚期胰腺癌患者中位生存期8.2月，CA199下降的患者中位生存期13.5月CALGB89805II期試驗(yàn)結(jié)果BlackstockAW,etal.IntJGastrointestCancer,2003,34:107-16.119例不可切除的胰腺癌患者隨機(jī)進(jìn)入同步放化療（60Gy同步順鉑+5FU）+化療（吉西他濱）組或單純吉西他濱化療組同步放化療+化療組（N=59）:中位生存8.6月、1年生存率32%，單純吉西他濱化療組（N=60）:中位生存13月、1年生存率53%單純吉西他濱組預(yù)后更好（P=0.003）PhaseIIIFFCD/SFROstudyGERCORIII期臨床試驗(yàn)SCALOPII期研究局部晚期胰腺癌患者吉西他濱為基礎(chǔ)的方案vs.卡培他濱為基礎(chǔ)的放化療74例不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌患者，直徑<7cm，WHOPS0-2Gem300mg/m2/wkIV+

Radiation*50.4Gyin28fractions

(n=36)Cape830mg/m2/dayPOM-F+

Radiation*50.4Gyin28fractions

(n=38)評(píng)價(jià)手術(shù)可能性GEMCAPx4cycles

Gem1000mg/m2

onDays1,8,15q4w+

Cape830mg/m2

onDays1-21q4w第26、39和52周時(shí)評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)、CA199、CT主要終點(diǎn)：PFSMukherjeeS,etal.ASCOGI2013.AbstractLBA146.SCALOP研究結(jié)果—PFSGemCRT(n=38)CapeCRT(n=36)HR:0.60(95%CI0.32-1.12;P=.111)ProportionWithPFSMosFromRegistrationPtsatRisk,nCapeCRT 36 33 17 4 0 0GemCRT 38 37 12 0 0 0MedianPFSCape:12Gem:10.4MedianDistantPFS,MosCape:14.3Gem:11.9MedianLocalPFS,MosCape:14.6Gem:12.006121830241.000.2500.750.50MukherjeeS,etal.ASCOGI2013.AbstractLBA146.SCALOP研究結(jié)果—OSPtsatRisk,nCapecitabineCRT 36 35 24 7 1 0GemcitabineCRT 38 37 20 2 0 0Cape+RTmedianOS:15.2mos(95%CI:13.9-19.2)1-yrOS:79.2%(95%CI:61.1-89.5)Gem+RTmedianOS:13.4mos(95%CI:11.0-15.7)1-yrOS:64.2%(95%CI:46.4-77.5)HR:0.39(95%CI:0.17-0.81;P=.012)GemCRTCapeCRTProportionWithOS06121830241.000.2500.750.50MosFromRegistrationMukherjeeS,etal.ASCOGI2013.AbstractLBA146.LAP07III期臨床試驗(yàn)LAP07III期臨床試驗(yàn):

流程圖PascalHammel,etal.2013ASCOAbstractLBA4003LAP07III期臨床試驗(yàn):

研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)4個(gè)月誘導(dǎo)化療腫瘤控制后評(píng)估給予CRT是否提高OS次要終點(diǎn)厄羅替尼在LAPC中的作用評(píng)估放療質(zhì)量（RTQA）對(duì)療效的影響耐受性分子標(biāo)志物的預(yù)測(cè)作用，CTCLAP07:

第二次隨機(jī)的OS、PFS均無(wú)差異

PascalHammel,etal.2013ASCOAbstractLBA4003LAP07:

第一次隨機(jī)的OS、PFSPascalHammel,etal.2013ASCOAbstractLBA4003LAP07:

第一、二次隨機(jī)聯(lián)合OS各組無(wú)差異

PascalHammel,etal.2013ASCOAbstractLBA4003LAP07結(jié)論LAPC患者化療4個(gè)月后腫瘤控制的患者，CRT不優(yōu)于繼續(xù)化療；LAPC的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)仍為化療，CRT可作為化療控制腫瘤后的一個(gè)

選擇厄羅替尼不能給LAPC帶來(lái)療效獲益，且增加毒性LAP07結(jié)果的進(jìn)一步分析正在進(jìn)行，目的證實(shí)亞組患者能夠從CRT中獲益PascalHammel,etal.2013ASCOAbstractLBA4003放化療在改善生存上優(yōu)于支持治療(GradeC)、優(yōu)于單純放療(GradeB)，但毒性更多(GradeB)放化療改善生存并不優(yōu)于化療(GradeB)，而且增加毒性反應(yīng)(GradeA)。誘導(dǎo)化療后放化療能改善生存(GradeC)系統(tǒng)回顧HuguetF,etal.JClin

Oncol,2009,27:2269-77.不可切除的局部晚期胰腺癌的放療全身狀況良好的、不能切除的局部晚期胰腺癌，采用同步放化療或誘導(dǎo)化療有效后放化療可緩解癥狀和改善患者生存(GradeB)GTVIkedaM,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2013,85:163-9.HuguetF,etal.JClin

Oncol,2009,27:2269-77.HudsonE,etal.Clin

Oncol(RColl

Radiol),2010,22:27-35.ReniM,etal..CancerChemother

Pharmacol,2009,64:1253-9.共識(shí)建議—定位技術(shù)推薦采用CT模擬定位加三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，有條件的單位推薦采用（圖像引導(dǎo)放射治療）IGRT技術(shù)、SBRT（X刀或伽瑪?shù)叮┮部蛇x用CT

SimulatorWangJ,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2012,84:S815-816.

XiaT,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2010,78:S574-S575.共識(shí)建議—放療范圍包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以及對(duì)高危區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防照射。但也有文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌，放療范圍傾向于只照射GTV，不包括高危淋巴結(jié)引流區(qū)，PTV=GTV+1.5~2cm(前后左右方向)，2~3cm(頭腳方向)

GTV100%Dose

curveHuguetF,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2012,83(5):1355-1364.共識(shí)建議同期放化療化療方案：?jiǎn)嗡幙刹捎眉魉麨I或氟尿嘧啶類（