報(bào)告編號(hào)：報(bào)告編號(hào)：20【】號(hào)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告〔O〕單位名稱：時(shí) 間：

(蓋章)編寫(xiě)說(shuō)明1、年度評(píng)估報(bào)告由輻射工作單位編寫(xiě),應(yīng)對(duì)年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況進(jìn)展全面評(píng)估。報(bào)告須加蓋騎縫章。2、報(bào)告一式二份，每年131各一份.報(bào)告編號(hào)由區(qū)環(huán)保部門統(tǒng)一填寫(xiě)。表格大小或附頁(yè).可加頁(yè)論述“綜合行動(dòng)“和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)”相關(guān)內(nèi)容。4沒(méi)有的可不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用Ⅱ類射線裝置”,則“放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬”只需填寫(xiě)“射線裝置臺(tái)賬“,“放射源“和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺(tái)賬可不填。5、報(bào)告中“五、輻射工作人員培訓(xùn)狀況”與“七、輻射工作人員個(gè)人EXCEL射工作人員登記表”內(nèi)容應(yīng)全都。6、報(bào)告中“十五、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告“須附有資質(zhì)單位出具的監(jiān)測(cè)報(bào)告。假設(shè)該年度中進(jìn)展竣工驗(yàn)收監(jiān)測(cè)的，僅需供給竣工驗(yàn)收監(jiān)測(cè)報(bào)告。一、輻射工作單位聯(lián)系方式信息輻射安全與防負(fù)護(hù)治理機(jī)構(gòu)及責(zé)負(fù)責(zé)人信息人〕信息

姓名 職務(wù)傳真姓名 職務(wù)傳真姓名 職務(wù)所在部門 學(xué)歷傳真郵編自行監(jiān)測(cè)執(zhí)行人治理員姓名

聯(lián)系電子郵箱二、輻射安全許可證信息許可證號(hào)許可證號(hào)環(huán)輻證［］發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期至活動(dòng)種類□生產(chǎn)□銷售□使用放射源：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類□Ⅳ類□Ⅴ類活動(dòng)范圍非密封放射性物質(zhì)：□甲級(jí)□乙級(jí)□丙級(jí)射線裝置：□Ⅰ類□Ⅱ類□Ⅲ類名稱地址負(fù)責(zé)人工作場(chǎng)所三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測(cè)儀器狀況匯總Ⅰ類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類合計(jì)放射源數(shù)量非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所等級(jí)(在相應(yīng)等級(jí)下打√〕甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丙級(jí)以下Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類合計(jì)射線裝置數(shù)量輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防護(hù)治理人員數(shù)監(jiān)測(cè)儀器巡測(cè)儀臺(tái)個(gè)人報(bào)警儀臺(tái)其它臺(tái)四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬

序號(hào)核素序號(hào)核素出廠日期出廠活度(Bq〕標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)所來(lái)源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終去向四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬

序號(hào)核素序號(hào)核素總活度〔Bq〕頻次用途來(lái)源/去向來(lái)源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終去向四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬

序號(hào)裝置名稱序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向來(lái)源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終源去始終去向五、輻射工作人員培訓(xùn)狀況職業(yè)安康檢查狀況姓名體檢部門體檢時(shí)間檢查結(jié)果(是否適宜從事輻射工作)填寫(xiě)“輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)記錄“表格(所附職業(yè)安康檢查狀況姓名體檢部門體檢時(shí)間檢查結(jié)果(是否適宜從事輻射工作)七、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)狀況已建立的記錄有：EXCEL八、輻射安全與防護(hù)制度的建立、修訂和執(zhí)行狀況已建立的記錄有：〔包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報(bào)警設(shè)施、工作指示信號(hào)、電離輻射警示標(biāo)志、監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器和個(gè)人防護(hù)用品等〕十、輻射事故應(yīng)急工作狀況十一、購(gòu)源、廢源收貯及報(bào)廢射線裝置狀況注：有事故應(yīng)包括事故緣由、類型和后果等。違紀(jì)包括受到責(zé)令改正、行政懲罰狀況以及整改結(jié)果。注：有事故應(yīng)包括事故緣由、類型和后果等。違紀(jì)包括受到責(zé)令改正、行政懲