膿毒癥病理生理基礎(chǔ)及其研究進(jìn)展

解放軍總醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所姚詠明國(guó)家973項(xiàng)目和國(guó)家杰出青年基金資助膿毒癥病理生理基礎(chǔ)1研究背景

膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來(lái)極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。研究背景膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)2SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.

AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.膿毒癥

新世紀(jì)對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的3/1000，全球總病例數(shù)約1800萬(wàn)/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛(ài)爾蘭和挪威人口的總和；美國(guó)患病人數(shù)為75萬(wàn)/年；歐洲為13.5萬(wàn)/年。全世界死亡人數(shù)超過(guò)1.4萬(wàn)/天；美國(guó)21.5萬(wàn)/年，并成為美國(guó)非心臟ICU死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥](méi)有計(jì)算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。在美國(guó)平均治療費(fèi)用約$2.2萬(wàn)/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長(zhǎng)；過(guò)去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)。SandsKEetal.JAMA.1997;3膿毒癥與其他嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§1750110130300211000215000膿毒癥與其他嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenter4膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較1960年1995年10%20%30%40%50%膿毒癥急性心梗膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較1960年5

2002年巴塞羅那宣言

全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯?，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取把膿毒癥的發(fā)生率和死亡率降低到可接受的水平。2002年巴塞羅那宣言6研究背景

盡管膿毒癥新概念與臨床特征的認(rèn)識(shí)有所進(jìn)步，但膿毒癥、MODS的臨床試驗(yàn)性治療相繼失敗，其病死率仍居高不下(50~80%)。究其原因，關(guān)鍵是有關(guān)膿毒癥和MODS的根本發(fā)病環(huán)節(jié)及作用機(jī)制尚未充分闡明，缺乏早期有效的預(yù)防與治療措施。因此，開(kāi)展其研究具有極其重要的理論意義和實(shí)用價(jià)值。研究背景盡管膿毒癥新概念與臨床特征的認(rèn)7膿毒癥基礎(chǔ)研究進(jìn)展遺傳背景(基因多態(tài)性研究)重要誘發(fā)因素(微生物及其產(chǎn)物、內(nèi)/外毒素作用)晚期炎性介質(zhì)與效應(yīng)分子(高遷移率族蛋白-1、BH4)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制(MAPK通路,JAK/STAT通路)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)與器官間相互作用(神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫凝血-纖溶-炎癥)基因組學(xué)與蛋白組學(xué)調(diào)節(jié)方法與干預(yù)途徑(活化蛋白C)膿毒癥基礎(chǔ)研究進(jìn)展遺傳背景(基因多態(tài)性研究)8嚴(yán)重?fù)p傷后全身性炎癥反應(yīng)失控及器官損害受體內(nèi)眾多基因的調(diào)控，但為何有的人群易于并發(fā)膿毒癥和MODS？對(duì)MODS患者采取相似的治療方案，但機(jī)體反應(yīng)和預(yù)后可能完全不同。這些現(xiàn)象是否與體內(nèi)存在某種MODS相關(guān)的“易感基因”或基因表達(dá)特性的改變影響宿主對(duì)應(yīng)激狀態(tài)的敏感有關(guān)？基因多態(tài)性嚴(yán)重?fù)p傷后全身性炎癥反應(yīng)失控及器官損害受體內(nèi)眾多基因的調(diào)控，9TNF-2純合子患者TNF-水平和病死率均高于雜合子或TNF-1純合子患者，證實(shí)TNF-2基因型可能是嚴(yán)重膿毒癥患者出現(xiàn)高TNF-水平和不良預(yù)后的基因標(biāo)志之一。TNF-雙等位基因Nco1多態(tài)性與嚴(yán)重膿毒癥和器官損害的發(fā)生密切相關(guān),分析其多態(tài)性有助于評(píng)估并發(fā)膿毒癥和MODS的易感性及明確對(duì)抗TNF免疫治療的反應(yīng)性?；蚨鄳B(tài)性(基因組序列上的變異)是決定人體對(duì)應(yīng)激打擊易感性與耐受性、臨床表型多樣性及藥物治療反應(yīng)差異性的重要因素。基因多態(tài)性TNF-2純合子患者TNF-水平和病死率均高于雜合子10

基因大規(guī)模直接測(cè)序，明確了中國(guó)人群中一些在創(chuàng)、燒傷感染發(fā)病中起關(guān)鍵作用的效應(yīng)分子的基因多態(tài)性分布，并初步進(jìn)行了臨床關(guān)聯(lián)分析和功能研究。已明確TLR4受體5’區(qū)-1892G→A、-1837A→G、CD14啟動(dòng)子區(qū)-1145G/A和-159C/T、IL-1β啟動(dòng)子區(qū)-1470G→C、-511T→C和-31C→T與創(chuàng)傷感染易感性存在密切的內(nèi)在聯(lián)系。

11CD14C-159T基因多態(tài)性對(duì)TNF-αmRNA表達(dá)的影響12CD14C-159T基因多態(tài)性對(duì)TNF-αmRNA表達(dá)

CD14C-159T基因多態(tài)性對(duì)LBP濃度的影響13 CD14C-159T基因多態(tài)性對(duì)LBP濃度的影響13攜帶不同CD14基因多態(tài)性燒傷患者單核細(xì)胞表面HLA-DR的表達(dá)*

*

*

攜帶不同CD14基因多態(tài)性燒傷患者***14燒傷膿毒癥患者預(yù)后與單核細(xì)胞

HLA-DR結(jié)合量的關(guān)系**

******

*燒傷膿毒癥患者預(yù)后與單核細(xì)胞

HLA-DR結(jié)合量的關(guān)系**15

CD14C-159T基因多態(tài)性與MODS發(fā)生率及死亡率的關(guān)系基因型例數(shù)（n）MODS例數(shù)（n）死亡例數(shù)（n）-159CC700-159CT1064-159TT43316 CD14C-159T基因多態(tài)性與基因型例數(shù)71例特重度燒傷患者基因型與膿毒癥及死亡率的關(guān)系

基因型例數(shù)非膿毒癥（例）膿毒癥（例）死亡率（%）CC73（42.9）4（57.1）2（28.6）TC4618（39.1）28（60.9）11（23.9）*TT185（27.8）13（72.2）9（50.0）71例特重度燒傷患者基因型與膿毒癥及死亡率的關(guān)系基因型例數(shù)17

臨床試驗(yàn)性治療膿毒癥的實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)考慮基因的因素。如果對(duì)照和治療組CD14C-159T或其他易感基因多態(tài)性的分布頻率不一致，那么結(jié)果無(wú)論是支持或是否定試驗(yàn)性治療，其判定很可能會(huì)產(chǎn)生偏差。

膿毒癥早期識(shí)別與判定預(yù)后的輔助工具。在不久的將來(lái)，基因多態(tài)性的檢測(cè)很可能會(huì)幫助患者選擇個(gè)體化的有針對(duì)性的治療，從而有利于降低膿毒癥和/或MODS的發(fā)病率。18 臨床試驗(yàn)性治療膿毒癥的實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)考慮基因的因細(xì)菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素血癥與細(xì)菌感染關(guān)系密切,是創(chuàng)傷感染的重要致病因素之一。創(chuàng)傷膿毒癥中,內(nèi)毒素常常與細(xì)菌協(xié)同致病,兩者同時(shí)并存。內(nèi)毒素具有極廣泛而又復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，膿毒癥、MODS病理過(guò)程中出現(xiàn)的失控炎癥反應(yīng)、免疫機(jī)能紊亂、高代謝狀態(tài)及多臟器功能損害均可由內(nèi)毒素直接或間接觸發(fā)。細(xì)菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素血癥與細(xì)菌感染關(guān)系密切,是創(chuàng)傷感染的重要致19

G-菌細(xì)胞壁最外層結(jié)構(gòu),主要成分為脂多糖(LPS)。由三部分組成：外層為O-特異性多糖鏈,為細(xì)菌特異性抗原;中層為R-核心多糖,為細(xì)菌類屬共同的抗原;內(nèi)層為類脂A,主要決定其生物活性。

分子結(jié)構(gòu)特征G-菌細(xì)胞壁最外層結(jié)構(gòu),主要成分為脂多糖(LPS201.

刺激單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、粒細(xì)胞合成、釋放介質(zhì)、蛋白酶類物質(zhì)等，介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)組織、細(xì)胞的損傷;2.

促進(jìn)血小板凝集，激活凝血、纖溶系統(tǒng)，從而觸發(fā)DIC;

生物學(xué)活性1.刺激單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、粒生物學(xué)活性21生物學(xué)活性3.

對(duì)免疫系統(tǒng)的影響,可激活補(bǔ)體、促進(jìn)Ｂ淋巴細(xì)胞有絲分裂、誘導(dǎo)干擾素,并有抗腫瘤及免疫佐劑作用;4.

引起病理生理改變:發(fā)熱反應(yīng)、血壓降低、代謝改變、局部過(guò)敏反應(yīng)。生物學(xué)活性3.對(duì)免疫系統(tǒng)的影響,可激活補(bǔ)體、221.全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙,免疫機(jī)能下降,腸道吸收的內(nèi)毒素過(guò)多超過(guò)機(jī)體之清除能力;2.胃腸道粘膜缺血、壞死,屏障功能破壞,通透性增高,大量?jī)?nèi)毒素釋放入血;內(nèi)毒素血癥發(fā)生原因1.全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙,免疫內(nèi)毒素血癥發(fā)生原因233.腸道來(lái)源的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)支循環(huán)直接入體循環(huán);4.某些組織、器官G-菌感染病灶持續(xù)產(chǎn)生的內(nèi)毒素吸收入血。內(nèi)毒素血癥發(fā)生原因3.腸道來(lái)源的內(nèi)毒素因肝功能障礙內(nèi)毒素血癥發(fā)生原因24

燒傷早期即出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高,傷后3~4天達(dá)高峰,2~3周又出現(xiàn)回升。內(nèi)毒素水平隨燒傷面積的增加而增加。內(nèi)毒素血癥發(fā)生率達(dá)36.8~74.7%,而菌血癥陽(yáng)性率僅3.0~38.2%。

發(fā)病過(guò)程及規(guī)律燒傷早期即出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高,傷后發(fā)病過(guò)程及規(guī)律25

既往多認(rèn)為來(lái)源于創(chuàng)面或血循環(huán)G-菌感染后大量釋放。早期主要不是源于創(chuàng)面,腸道蓄積內(nèi)毒素侵入血循環(huán)可能是最重要的來(lái)源。后期內(nèi)毒素水平的再度升高，與難以控制的創(chuàng)面膿毒癥相關(guān)。燒傷后內(nèi)毒素血癥來(lái)源既往多認(rèn)為來(lái)源于創(chuàng)面或血循環(huán)G-菌燒傷后內(nèi)毒素血癥26

與感染、免疫的關(guān)系與膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征的關(guān)系循環(huán)內(nèi)毒素含量監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值內(nèi)毒素血癥的臨床意義與感染、免疫的關(guān)系內(nèi)毒素血癥的臨床意義27內(nèi)毒素血癥與細(xì)菌感染關(guān)系密切,是創(chuàng)傷感染中的重要致病因素之一。在燒傷膿毒癥中,內(nèi)毒素常常與細(xì)菌協(xié)同致病,兩者同時(shí)并存。但有時(shí)血液內(nèi)毒素檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng),而細(xì)菌培養(yǎng)不一定陽(yáng)性,提示內(nèi)毒素血癥可單獨(dú)存在。內(nèi)毒素血癥與細(xì)菌感染關(guān)系密切,28

不同燒傷面積內(nèi)毒素血癥及菌血癥陽(yáng)性率比較燒傷面積內(nèi)毒素血癥菌血癥組別(％)例數(shù)％例數(shù)％III.30-4921/5736.81/333.0II50-6923/4452.32/219.5III70-9865/8774.718/4738.2*#

不同燒傷面積內(nèi)毒素血癥及燒傷面積內(nèi)毒29燒傷后內(nèi)毒素血癥出現(xiàn)時(shí)間早于菌血癥,內(nèi)毒素可促進(jìn)細(xì)菌移位。內(nèi)毒素血癥與嚴(yán)重創(chuàng)傷后全身播散性感染的發(fā)生亦緊密相關(guān)。內(nèi)毒素血癥與膿毒癥相關(guān)率達(dá)70%,

當(dāng)內(nèi)毒素持續(xù)升高時(shí),應(yīng)警惕播散性細(xì)菌感染的發(fā)生。燒傷后內(nèi)毒素血癥出現(xiàn)時(shí)間早于菌30細(xì)胞免疫異常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞對(duì)促有絲分裂因子刺激反應(yīng)降低,伴T(mén)s增多、Th減少。細(xì)胞免疫障礙與血清中過(guò)量?jī)?nèi)毒素有關(guān)。多粘菌素B可部分恢復(fù)NK細(xì)胞活性及逆轉(zhuǎn)Th/Ts異常,且能消除燒傷血清對(duì)IL-2抑制反應(yīng)。內(nèi)毒素在燒傷后免疫抑制中的作用細(xì)胞免疫異常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞對(duì)促有絲分內(nèi)毒素在燒傷后免疫抑制中31休克初期發(fā)生內(nèi)毒素血癥，Re-LPS抗血清輸注后血漿PGE2明顯降低。燙傷后脾細(xì)胞對(duì)ConA或PHA刺激反應(yīng)及誘生IL-2活性抑制。SDD可顯著降低內(nèi)毒素水平，同時(shí)脾細(xì)胞增殖應(yīng)答及誘生IL-2明顯升高。腸源性內(nèi)毒素對(duì)全身免疫的影響休克初期發(fā)生內(nèi)毒素血癥，Re-LPS腸源性內(nèi)毒素對(duì)全身免疫的32

脾細(xì)胞對(duì)ConA刺激增值反應(yīng)的改變***脾細(xì)胞對(duì)ConA刺激增值反應(yīng)的改變***33脾細(xì)胞IL-2活性的改變

**脾細(xì)胞IL-2活性的改變**341.通過(guò)PGE2對(duì)免疫系統(tǒng)下向調(diào)控引起多方面抑制效應(yīng);2.導(dǎo)致單核細(xì)胞提呈抗原表達(dá)能力降低,并抑制中性粒細(xì)胞趨化性受體的表達(dá);3.激活單核巨噬細(xì)胞誘生細(xì)胞因子,介導(dǎo)對(duì)機(jī)體防御機(jī)能及多器官損害效應(yīng);4.經(jīng)替代途徑活化補(bǔ)體,生成補(bǔ)體裂解產(chǎn)物。內(nèi)毒素介導(dǎo)燒傷免疫抑制的機(jī)制1.通過(guò)PGE2對(duì)免疫系統(tǒng)下向調(diào)控引起多方內(nèi)毒素介導(dǎo)燒傷免35MODS家兔內(nèi)毒素含量升高幅度大、持續(xù)較高水平，且與多器官功能相關(guān)顯著。輸注Re-LPS抗血清后，內(nèi)毒素升高幅度及持續(xù)時(shí)間顯著降低，MODS發(fā)生率休克早期給予rBPI21可完全中和循環(huán)內(nèi)毒素，能減輕肝、肺、腎及腸道損害等。內(nèi)毒素與膿毒癥、MODS的關(guān)系MODS家兔內(nèi)毒素含量升高幅度大、持續(xù)內(nèi)毒素與膿毒癥、MO36MODS與非MODS患者內(nèi)毒素水平比較*******MODS與非MODS患者內(nèi)毒素水平比較*******37血漿內(nèi)毒素水平與MSOF發(fā)生頻率內(nèi)毒素例數(shù)(EU/ml)MSOFNMSOF死亡<0.201801800.20~9181

0.50~64231.00~2202總例數(shù)血漿內(nèi)毒素水平與MSOF發(fā)生頻率內(nèi)毒素38A.

內(nèi)毒素血癥臨床表現(xiàn)與G-

菌膿毒癥相似。對(duì)燒傷內(nèi)毒素血癥診斷除體征外，主要依據(jù)血中內(nèi)毒素測(cè)定結(jié)果。B.LAL具有快速、靈敏、不受抗生素治療影響等優(yōu)點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于臨床。循環(huán)內(nèi)毒素含量監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值A(chǔ).內(nèi)毒素血癥臨床表現(xiàn)與G-菌膿毒癥相似。對(duì)燒傷39循環(huán)內(nèi)毒素含量監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值C.

血漿內(nèi)毒素含量可以比較穩(wěn)定和敏感地反映機(jī)體G-

菌感染的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。D.

連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察其變化，對(duì)燒傷后膿毒癥的早期診斷、病程監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)價(jià)可能有指導(dǎo)作用。循環(huán)內(nèi)毒素含量監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值C.血漿內(nèi)毒素含量可以比較穩(wěn)定40外毒素研究背景

諸多研究證實(shí)，細(xì)菌、內(nèi)毒素、病毒及寄生蟲(chóng)感染等在機(jī)體的膿毒性反應(yīng)中均可起觸發(fā)劑作用,其中革蘭陰性菌及其內(nèi)毒素在膿毒癥發(fā)病中的作用與機(jī)制已進(jìn)行了較為廣泛、深入的研究。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌及其外毒素的致病意義認(rèn)識(shí)不足。

外毒素研究背景諸多研究證實(shí)，細(xì)菌、內(nèi)毒素、病41

臨床資料表明,革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，至二十世紀(jì)90年代末已達(dá)膿毒癥發(fā)病率的50％以上，并仍有升高趨勢(shì)。其中金黃色葡萄球菌(簡(jiǎn)稱金葡菌)發(fā)病率位居首位，是燒傷創(chuàng)面感染、急性肝功能衰竭的重要病原菌。臨床資料表明,革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥的發(fā)病率逐年42

革蘭陽(yáng)性菌感染率上升原因大量抗生素治療主要是針對(duì)G－菌，從而使得G＋致病菌感染機(jī)會(huì)增多；長(zhǎng)時(shí)間血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用越來(lái)越多；手術(shù)移植物的廣泛應(yīng)用(人造關(guān)節(jié)、瓣膜、血管等)；G＋菌感染病原菌的變遷；抗生素耐藥性在G＋致病菌中的播散[如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，耐青霉素肺炎鏈球菌，耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌]。革蘭陽(yáng)性菌感染率上升原因大量抗生素治療主要是針對(duì)43

燒傷病區(qū)金葡菌流行情況保加利亞資料證實(shí)，無(wú)論是燒傷創(chuàng)面還是血標(biāo)本中金葡菌檢出率均居首位(31.4%和35.0%),且MRSA耐藥率逐年增高。瑞金醫(yī)院從創(chuàng)面分離獲得菌株601株，金葡菌最多見(jiàn)(271株，45.1%)，MRSA耐藥率高達(dá)79.1%。長(zhǎng)海醫(yī)院分析95例燒傷合并血源性感染時(shí)發(fā)現(xiàn)，金葡菌占29.2%，是導(dǎo)致膿毒癥的重要病原菌。燒傷病區(qū)金葡菌流行情況保加利亞資料證實(shí)，無(wú)44

金葡菌主要致病因子外毒素(腸毒素、TSST-1、溶血素)酶(血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶、溶脂酶)細(xì)胞抗原(莢膜抗原、細(xì)胞壁成分、A蛋白)金葡菌主要致病因子外毒素45

細(xì)菌學(xué)研究表明，可溶性外毒素的產(chǎn)生是G＋菌感染的重要標(biāo)志之一，在G＋菌感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義。其中金葡菌腸毒素因其“超抗原”特性以及在中毒性休克綜合征發(fā)病中的特殊意義而倍受關(guān)注。

細(xì)菌學(xué)研究表明，可溶性外毒素的產(chǎn)生是G＋46T細(xì)胞抗原呈遞細(xì)胞T細(xì)胞抗原受體MHCII分子T細(xì)胞抗原呈遞細(xì)胞普通抗原超抗原TCRV區(qū)ng/mlT細(xì)胞抗原呈遞細(xì)胞T細(xì)胞抗原受體MHCII分子T47金葡菌及其外毒素的分布、產(chǎn)毒率與意義

創(chuàng)面分離病原菌1880株，金葡菌分離率從1995年的17.7%

(第3位)上升為1999年的29.3%(居第1位)、2003年44.4%。278例次靜脈內(nèi)置管的嚴(yán)重?zé)齻∪耍?例次發(fā)生導(dǎo)管膿毒癥(5例死亡)，其分離病原菌中金葡菌占50%以上。燒傷患者分離127株金葡菌產(chǎn)毒率達(dá)91.6%，以同時(shí)產(chǎn)生多種類型毒素者居多[同時(shí)產(chǎn)腸毒素B、C者最為常見(jiàn)]，其中90%以上為耐藥菌株。檢測(cè)100株金葡菌腸毒素產(chǎn)生情況，其中60株MRSA全部產(chǎn)一種以上腸毒素，而40株非MRSA產(chǎn)毒率僅為20%。金葡菌及其外毒素的分布、產(chǎn)毒率與意義創(chuàng)面分離病原菌1848

金葡菌感染檢測(cè)與診斷技術(shù)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定方法

(時(shí)間較長(zhǎng)、陽(yáng)性率低)金葡菌產(chǎn)毒試驗(yàn)

(體外產(chǎn)毒情況，耗時(shí)較長(zhǎng))血液金葡菌腸毒素水平分析技術(shù)

(敏感、快速、方便)金葡菌感染檢測(cè)與診斷技術(shù)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定方法49

本實(shí)驗(yàn)采用改良雙單抗夾心BA-ELISA方法，利用單克隆抗體的特異性和生物素-鏈親素系統(tǒng)的放大原理，檢測(cè)血漿及組織勻漿中微量SEB，該方法靈敏度可達(dá)0.078ng/ml，檢測(cè)范圍為0.078-20ng/ml，血漿中SEB的回收率為88.7-106.2%。本實(shí)驗(yàn)采用改良雙單抗夾心BA-ELISA方法，利用單克50--膿毒癥發(fā)病機(jī)制講課教學(xué)課件51腎臟蓄積排泄腎組織中SEB含量明顯高于其他臟器。SEB可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，并被近端小管細(xì)胞完全重吸收。腎動(dòng)脈結(jié)扎和腎切除均可導(dǎo)致體內(nèi)腸毒素的清除延遲，增強(qiáng)其對(duì)動(dòng)物的致死能力。給家兔靜脈注射125I標(biāo)記腸毒素,循環(huán)中腸毒素迅速清除，并分布到肝、腎、肺、脾等組織，其中腎臟含量最高。

腎臟是腸毒素蓄積和排泄的最重要場(chǎng)所之一。腎臟蓄積排泄腎組織中SEB含量明顯高于其他臟器。SEB可經(jīng)腎52燙傷膿毒癥大鼠臟器功能的改變燙傷膿毒癥大鼠臟器功能的改變53

y/x相關(guān)系數(shù)(r)P值回歸方程GPT/肝臟SEB0.84620.0040y=0.4249x+56.2483Cr/腎臟SEB0.67060.0480y=0.0283x+37.1327CK-MB/心臟SEB0.78940.0114y=2.1720x+157.7869MPO/肺臟SEB0.43630.2404

DAO/血漿SEB-0.43980.0170y=-0.0042x+0.2339組織SEB與臟器功能指標(biāo)的相關(guān)分析組織SEB與臟器功能指標(biāo)的相關(guān)分析54--膿毒癥發(fā)病機(jī)制講課教學(xué)課件55SEB單抗對(duì)燙傷膿毒癥大鼠6小時(shí)死亡率的影響

組別死亡率P值燙傷膿毒癥組55.6%(20/36)SEB單抗組17.6%(3/17)0.021

SEB單抗對(duì)燙傷膿毒癥大鼠56

金葡菌腸毒素介導(dǎo)膿毒癥發(fā)病的分子機(jī)制

干擾素-激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)其殺菌活性(保護(hù)效應(yīng))炎癥早期炎癥晚期誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞TNF-、NO等介質(zhì)大量生成(損害效應(yīng))抗原呈遞細(xì)胞表面MHCII表達(dá)增加，促進(jìn)T細(xì)胞依賴性休克、MODS腸毒素BT細(xì)胞活化JAK2/STAT3SOCS1/3金葡菌腸毒素介導(dǎo)膿毒癥發(fā)病的分子機(jī)制干擾素-激活巨噬57金葡菌致病因子的靶細(xì)胞為T(mén)淋巴細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞(1)腸毒素和TSST-1以T淋巴細(xì)胞為主要靶細(xì)胞(介導(dǎo)Th1細(xì)胞因子反應(yīng)，包括IFN-)(2)肽聚糖和磷壁酸則主要作用于單核/巨噬細(xì)胞內(nèi)毒素的靶細(xì)胞為單核/巨噬細(xì)胞(以TNF-α促炎因子占優(yōu)勢(shì))，且誘導(dǎo)細(xì)胞因子反應(yīng)速度顯著快于外毒素金葡菌外毒素與內(nèi)毒素作用的差異金葡菌致病因子的靶細(xì)胞為T(mén)淋巴細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞金葡菌外毒58金葡菌TSST-1可顯著提高宿主及細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素攻擊的敏感性，與內(nèi)毒素發(fā)生致死性協(xié)同作用，這是該毒素最重要的特性之一。健康家兔單獨(dú)接受TSST-1僅表現(xiàn)為發(fā)熱反應(yīng)，即使劑量高達(dá)100g/kg亦不能產(chǎn)生致死效應(yīng)，提示該毒素本身致死性作用并不強(qiáng)。同時(shí)給予低劑量?jī)?nèi)毒素與TSST-1，動(dòng)物即可出現(xiàn)典型的TSS癥狀和體征，表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)、肝、腎及消化道等多器官功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致動(dòng)物死亡。金葡菌外毒素與內(nèi)毒素的協(xié)同效應(yīng)金葡菌TSST-1可顯著提高宿主及細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素攻擊的敏感性，59燙傷合并金葡菌感染可導(dǎo)致動(dòng)物局部組織內(nèi)毒素水平明顯升高，并與炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生關(guān)系密切。動(dòng)物心、肝、肺、腎組織中內(nèi)毒素水平與血漿SEB含量呈正相關(guān)，提示金葡菌攻擊后內(nèi)毒素的升高與SEB毒性作用有關(guān)。燙傷膿毒癥動(dòng)物血漿SEB水平與小腸DAO活性呈顯著負(fù)相關(guān)，SEB單抗干預(yù)后不僅小腸粘膜的損傷程度有所減輕，組織中內(nèi)毒素水平亦降低。

金葡菌外毒素與內(nèi)毒素血癥燙傷合并金葡菌感染可導(dǎo)致動(dòng)物局部組織內(nèi)毒素水平明顯升高，并與60在引起膿毒癥的作用方式上，G＋菌與G－菌具有一定的共性，即二者的細(xì)胞壁產(chǎn)物和毒素均能激活單核/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，最后誘發(fā)失控性全身炎癥反應(yīng)與多器官功能異常。膿毒癥的發(fā)生并非一定需要內(nèi)毒素的介導(dǎo)，金葡菌及其外毒素同樣可以誘發(fā)膿毒癥。金葡菌與G-菌誘發(fā)膿毒癥的異同在引起膿毒癥的作用方式上，G＋菌與G－菌具有一定的共性，61早期炎癥介質(zhì)(TNF)釋放可能與多器官損害相關(guān)HMGB1的產(chǎn)生明顯晚于其他介質(zhì),被稱之為“潛在的晚期介質(zhì)”?提示還可能存在TNF-以外的重要因子介導(dǎo)了內(nèi)毒素的致死效應(yīng)拮抗早期介質(zhì)對(duì)臨床病人并沒(méi)有明顯的保護(hù)作用內(nèi)毒素對(duì)TNF基因缺陷動(dòng)物亦具有致死效應(yīng)致死量?jī)?nèi)毒素攻擊，部分動(dòng)物數(shù)天后才出現(xiàn)死亡早期炎癥介質(zhì)(TNF)釋放可能與多器官損害相關(guān)HMGB1的產(chǎn)62內(nèi)毒素巨噬細(xì)胞IL-1TNFHMGB1損傷休克死亡炎癥介質(zhì)反應(yīng)“早期”（小時(shí)）“晚期”（數(shù)天）?內(nèi)毒素巨噬細(xì)胞IL-1HMGB1損傷炎癥介質(zhì)“早期”“晚期”63是種類最多、含量最豐富的HMG，10~15個(gè)核小體即含有一個(gè)HMGB分子。HMGB高度保守，人、大鼠、豬和牛的氨基酸序列同源性高達(dá)98%。細(xì)胞內(nèi)、外均有HMGB1表達(dá)。高遷移率族蛋白B,HMGB是種類最多、含量最豐富的HMG，10~15個(gè)核小體即含有一個(gè)64HMGB1是否確實(shí)參與了失控性炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程？HMGB1的誘生機(jī)制及其作用如何？與嚴(yán)重創(chuàng)、燒傷后膿毒癥及器官損害的本質(zhì)聯(lián)系和臨床意義如何？針對(duì)HMGB1進(jìn)行干預(yù)是否有助于膿毒癥及多器官損害的防治？課題擬解決的問(wèn)題HMGB1是否確實(shí)參與了失控性炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程？課65HMGB1mRNA腹腔感染膿毒癥大鼠組織HMGB1mRNA表達(dá)*時(shí)間（小時(shí)）對(duì)照組26122448720.96*******************************0.720.480.24HMGB1mRNA腹腔感染膿毒癥大鼠組織HMGB1mRN66ALT(u/L)*正丁酸鈉對(duì)膿毒癥大鼠器官功能指標(biāo)的影響肝功腎功6050454055Cr(μmol/L)***ALT(u/L)*正丁酸鈉對(duì)膿毒癥大鼠器官功能指標(biāo)的影響肝67給小鼠腹腔注射純化的重組HMGB1攻擊可出現(xiàn)膿毒癥樣表現(xiàn)較大劑量HMGB1攻擊可導(dǎo)致動(dòng)物死亡氣管內(nèi)給予HMGB1可引起急性肺損傷，大量PMN聚積和肺水腫HMGB1的直接組織損害作用給小鼠腹腔注射純化的重組HMGB1攻HMGB1的直接組織損害68炎性因子(TNF-α)上調(diào)HMGB1合成HMGB1對(duì)TNF-α/IL-10表達(dá)的影響HMGB1對(duì)Toll樣受體表達(dá)的影響HMGB1的調(diào)節(jié)作用炎性因子(TNF-α)上調(diào)HMGB1合成HMGB1的調(diào)節(jié)69

HMGB1誘導(dǎo)大鼠腹腔巨噬細(xì)胞TNF-α表達(dá)的時(shí)間-效應(yīng)關(guān)系

marker內(nèi)參正常8h12h24h36h。

正常8h12h24h36h

*****HMGB1誘導(dǎo)大鼠腹腔巨噬細(xì)胞TNF-α表70正丁酸鈉對(duì)膿毒癥大鼠腎臟TNF-表達(dá)的影響TNF-mRNA*0h12h24h

TNF-蛋白(pg/mg)0h12h24h

**0.80.60.40.22.41.81.200.6正丁酸鈉對(duì)膿毒癥大鼠腎臟TNF-表達(dá)的影響TNF-mR71IL-10(pg/mg蛋白)**肝臟腎臟***肺臟正丁酸鈉對(duì)膿毒癥大鼠腎臟IL-10水平的影響IL-10(pg/mg蛋白)**肝臟腎臟***肺72HMGB1對(duì)淋巴細(xì)胞免疫功能的影響（包括增殖反應(yīng)、IL-2/IL-2R表達(dá)、Th1/Th2極化）HMGB1對(duì)巨噬細(xì)胞吞噬、提呈功能的影響HMGB1與嚴(yán)重?zé)齻蠹?xì)胞免疫功能紊亂的本質(zhì)聯(lián)系及其信號(hào)機(jī)制HMGB1的免疫效應(yīng)HMGB1對(duì)淋巴細(xì)胞免疫功能的影響（包括增殖反應(yīng)、IL-2/73

抗HMGB1抗體對(duì)內(nèi)毒素休克小鼠的治療效果

延遲HMGB1抗體治療組

時(shí)間（小時(shí)）2244872963361007550025存活率（%）內(nèi)毒素休克對(duì)照組抗HMGB1抗體對(duì)內(nèi)毒素休克小鼠的治療效果

延遲H74

正丁酸鈉對(duì)嚴(yán)重膿毒癥大鼠的治療效果

時(shí)間（天）212341007550025存活率（%）5670.5************正丁酸鈉治療組嚴(yán)重膿毒癥組正丁酸鈉對(duì)嚴(yán)重膿毒癥大鼠的治療效果

時(shí)間（天）75血清HMGB1(ng/ml)正常對(duì)照組**膿毒癥患者血清HMGB1水平與預(yù)后的關(guān)系存活組死亡組膿毒癥患者*血清HMGB1(ng/ml)正常對(duì)照組**膿毒癥患者血清H76血清HMGB1(ng/ml)休克初期失血性休克患者血清HMGB1水平與血壓的關(guān)系低血壓期血壓正常血壓恢復(fù)期血清HMGB1(ng/ml)休克初期失血性休克患者血清HM77HMGB1出現(xiàn)較晚且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)體液中存在穩(wěn)定、持續(xù)，避免“早期”細(xì)胞因子半衰期短、“脈沖”式改變的缺陷可能成為反映膿毒癥、MODS病理過(guò)程更為方便、實(shí)用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)檢測(cè)HMGB1的臨床意義HMGB1出現(xiàn)較晚且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，與檢測(cè)HMGB1的臨床意78生物喋呤及其調(diào)節(jié)作用一氧化氮(NO)過(guò)度產(chǎn)生是誘發(fā)膿毒性休克和MODS的最后共同通路，而生物喋呤(BH4)為一氧化氮合酶重要的輔因子，調(diào)控著細(xì)胞內(nèi)NO的產(chǎn)生。盡管BH4的確切病理效應(yīng)尚未明了，我們的研究發(fā)現(xiàn)，它可能作為潛在“炎癥因子”參與了內(nèi)/外毒素所致膿毒性休克及MODS的病理生理過(guò)程。生物喋呤及其調(diào)節(jié)作用79內(nèi)毒素可刺激多種細(xì)胞中GPT-CHI基因/蛋白表達(dá)和BH4產(chǎn)生，進(jìn)而誘導(dǎo)iNOS基因表達(dá)。

內(nèi)/外毒素休克動(dòng)物肝、肺、腎等組織生物喋呤含量分別與反映相應(yīng)器官損害的功能指標(biāo)呈顯著正相關(guān)關(guān)系。中和毒素及GPT-CHI抑制劑可不同程度地抑制組織生物喋呤的合成過(guò)程。12生物喋呤在膿毒性休克和MODS中的作用3內(nèi)毒素可刺激多種細(xì)胞中GPT-CHI基因/蛋白表達(dá)和BH480BH4為iNOS重要輔因子，可促進(jìn)NO不斷合成、釋放；NO大量誘生加重內(nèi)毒素所致血流動(dòng)力學(xué)障礙、細(xì)胞毒作用和局部組織損傷。BH4與內(nèi)/外毒素在誘導(dǎo)iNOS表達(dá)及促進(jìn)TNF-a產(chǎn)生方面具有協(xié)同效應(yīng),可造成廣泛炎癥反應(yīng)。采用GTP-CHI抑制劑或BH4競(jìng)爭(zhēng)抑制劑能有效拮抗低血壓，提高多器官微循環(huán)灌注。膿毒癥時(shí)BH4與MAPKp38激活密切相關(guān)。

12生物喋呤介導(dǎo)組織損傷效應(yīng)的機(jī)理34BH4為iNOS重要輔因子，可促進(jìn)NO不斷合成、釋放；NO81新喋呤在體液中存在較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易滅活或降解，克服了某些炎性介質(zhì)作為早期診斷指標(biāo)的缺陷。

通過(guò)64例大面積燒傷和41例多發(fā)傷病人前瞻性觀察，確立了新喋呤對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的預(yù)警閾值(35.0nmol/L)。嚴(yán)重?zé)齻笱h(huán)新喋呤水平改變較早，自傷后3天起并發(fā)MODS者其含量持續(xù)上升，比臨床出現(xiàn)MODS提前數(shù)天作出判斷。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)新喋呤和內(nèi)毒素能進(jìn)一步提高M(jìn)ODS的臨床診斷效率。

新喋呤與創(chuàng)、燒傷后嚴(yán)重膿毒癥及MODS的關(guān)系

新喋呤在體液中存在較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易滅活或降解，克服了82血清新喋呤含量與MODS積分值的關(guān)系

傷后時(shí)間（天）項(xiàng)目137142128新喋呤/積分值r值-0.1770.4700.7220.2640.8110.080P值>0.05<0.05<0.01>0.05<0.01>0.05血清新喋呤含量與MODS積分值的關(guān)系83

敏感性特異性準(zhǔn)確性陽(yáng)性陰性預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值新喋呤81.889.986.881.189.9內(nèi)毒素92.682.786.274.695.3新喋呤合并內(nèi)毒素90.296.494.790.296.4新喋呤、內(nèi)毒素、新喋呤合并內(nèi)毒素對(duì)MODS的診斷有效率比較（%)新喋呤、內(nèi)毒素、新喋呤合并內(nèi)毒素84內(nèi)毒素外毒素細(xì)胞壁等

炎癥介質(zhì)(TNF-,IFN-、IL-1等)iNOSGTP-CHI精氨酸胍氨酸

+NO血管擴(kuò)張循環(huán)障礙Mon/M細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等DAHPiNOS活性生物喋呤對(duì)iNOS的調(diào)控機(jī)制BH4?內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)(TNF-,IFN-、IL-1等)iN85GTP-CHIDAHP生物喋呤原生型NOS誘生型NOS

NO基礎(chǔ)水平抑制大量NO釋放DAHP對(duì)膿毒性休克的防護(hù)效應(yīng)GTP-CHIDAHP生物喋呤原生型NOS86基因組與蛋白組學(xué)

傳統(tǒng)模式中多數(shù)實(shí)驗(yàn)性研究集中于某一信號(hào)分子、動(dòng)物模型中的幾個(gè)相關(guān)分子或者培養(yǎng)獨(dú)立的細(xì)胞及細(xì)胞系。為了達(dá)到全面理解的目的，需要同時(shí)分析許多不同的分子及其相互作用，并運(yùn)用定量的模擬方法總結(jié)這些數(shù)據(jù)以闡明能夠用于直接治療的關(guān)鍵信號(hào)結(jié)點(diǎn)。

基因組與蛋白組學(xué)傳統(tǒng)模式中多數(shù)實(shí)驗(yàn)性研究集中于某一信號(hào)分子87--膿毒癥發(fā)病機(jī)制講課教學(xué)課件88膿毒癥蛋白組學(xué)

蛋白組被定義為細(xì)胞、組織或機(jī)體中表達(dá)的所有蛋白的含量和種類；蛋白組方法可分為三種不同的類型：即表達(dá)蛋白組、結(jié)構(gòu)蛋白組和功能蛋白組；功能蛋白組探討蛋白質(zhì)之間的相互作用和翻譯后的修飾并對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)，集中于調(diào)節(jié)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程中分子的相互作用，是深入了解膿毒癥分子機(jī)制的核心環(huán)節(jié)。膿毒癥蛋白組學(xué)蛋白組被定義為細(xì)胞、組織或機(jī)體中表達(dá)的所有蛋89膿毒癥蛋白組學(xué)

利用蛋白組學(xué)研究策略，將來(lái)人們可以精確計(jì)算并鑒定導(dǎo)致膿毒癥分子病理學(xué)改變的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)中重要的結(jié)合點(diǎn)。一旦找出其關(guān)鍵的信號(hào)中樞，就可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化合理的藥物設(shè)計(jì)，從而生產(chǎn)出體內(nèi)更有效、副作用更小的特異性調(diào)節(jié)劑。膿毒癥蛋白組學(xué)利用蛋白組學(xué)研究策略，將來(lái)人們可以精確計(jì)算并90神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)

電刺激迷走神經(jīng)傳出支激活膽堿能抗炎途徑可抑制膿毒癥多器官TNF-α產(chǎn)生，減少膿毒性休克的發(fā)生率。迷走神經(jīng)切除顯著提高炎癥刺激下TNF-α合成與釋放，增強(qiáng)內(nèi)毒素對(duì)動(dòng)物的致死性。膽堿能抗炎途徑可特異性抑制局部炎癥。利用膿毒癥的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)探討其防治策略是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域，目前尚處于探索階段。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)電刺激迷走神經(jīng)傳出支激活膽堿能抗炎途91近年來(lái)的研究證實(shí)，免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中確實(shí)具有重要作用。機(jī)體往往有短暫的SIRS，隨后是長(zhǎng)期的CARS和MARS。SIRS表現(xiàn)為非特異性免疫系統(tǒng)高度活躍和炎癥反應(yīng)亢進(jìn)；CARS表現(xiàn)為特異性免疫系統(tǒng)的抑制。

膿毒癥與炎癥及免疫功能紊亂近年來(lái)的研究證實(shí)，免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中確實(shí)具92

TCRCD28CD152MHC-ⅡB7B7NFATAP-1IL-2RIL-2DCTcellT淋巴細(xì)胞的克隆無(wú)反應(yīng)狀態(tài)抑制性細(xì)胞因子作用細(xì)胞凋亡和凋亡細(xì)胞作用TCRCD28CD152MHC-ⅡB7B793DC/巨噬細(xì)胞IL-12IFN-γIL-10PGE2Th0Th2Th1CD4+T淋巴細(xì)胞的功能性分化DC/巨噬細(xì)胞IL-12IFN-γIL-10PGE2Th0T94細(xì)胞凋亡本是細(xì)胞死亡的被動(dòng)和正常生理過(guò)程。但膿毒癥中，細(xì)胞凋亡加速，成為主動(dòng)的病理過(guò)程。已證實(shí)，誘導(dǎo)膿毒癥細(xì)胞凋亡加速的主要物質(zhì)是促炎細(xì)胞因子，如TNFα、FasL、顆粒酶等和糖皮質(zhì)激素。T細(xì)胞TNFαFasL顆粒酶糖皮質(zhì)激素TNFαFasL顆粒酶糖皮質(zhì)激素抗原刺激＋無(wú)刺激主動(dòng)凋亡被動(dòng)凋亡細(xì)胞的正常凋亡與加速凋亡細(xì)胞凋亡本是細(xì)胞死亡的被動(dòng)和正常生理過(guò)程。但膿毒癥中，細(xì)胞凋95膿毒癥誘導(dǎo)器官凋亡的實(shí)驗(yàn)研究作者模型胸腺脾臟肝臟肺臟腸道

Fukuzuka,1999燒傷＋＋＋＋－＋－Mignon,1999LPS＋＋

Chung,1998CLP＋＋Hotchkiss,1997CLP＋＋＋＋±＋＋Hiramatsu,1997CLP＋＋＋＋＋Ayala,1996CLP＋＋

Wang,1994G+菌血癥＋＋

注：＋＋廣泛凋亡；＋明顯凋亡；±輕度凋亡；－無(wú)凋亡膿毒癥誘導(dǎo)器官凋亡的實(shí)驗(yàn)研究作者96

膿毒癥時(shí)間愈長(zhǎng),T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈加明顯,大部分患者死于長(zhǎng)期的低免疫狀態(tài)期。

------《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》

TheNewEnglandJournalofMedicine

(2003).348;138-150.膿毒癥時(shí)間愈長(zhǎng),T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈97膿毒癥免疫反應(yīng)示意圖打擊化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶物理?yè)p傷：機(jī)械、熱力抗體補(bǔ)體細(xì)胞膜損傷細(xì)胞壞死炎癥反應(yīng)MONKCD8Th1激素TNFα顆粒酶FasL非細(xì)胞膜損傷細(xì)胞凋亡非特異性全身炎癥反應(yīng)↑特異性免疫功能↓膿毒癥免疫反應(yīng)示意圖打擊化學(xué)物質(zhì)：自由基、蛋白酶細(xì)胞膜損傷98胸