病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)基本概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總稱。病歷是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)軌等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄。2病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)病歷的作用臨床醫(yī)療教學(xué)科研醫(yī)院管理法律法規(guī)疾病預(yù)防社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)3病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)門(mén)（急）診病歷住院病歷

4病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)門(mén)診病歷的要求主訴現(xiàn)病史簡(jiǎn)要過(guò)去史體檢初步診斷處理簽名和日期

注意：交待和拒絕都要有文字記錄5病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)住院病歷

內(nèi)容：住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊治療同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄、病程記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。6病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑墨水中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用外文縮寫(xiě)或無(wú)正式譯名）文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確，盡少出錯(cuò)內(nèi)容客觀、真實(shí)、重點(diǎn)突出按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名上級(jí)有審查、修改的責(zé)任因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在事后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明簽署知情同意書(shū)7病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)住院病歷姓名：出生日期：職業(yè)：婚姻：入院日期：性別：出生地：民族：聯(lián)系地址：病史提供者：8病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)住院病歷主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史家族史體格檢查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名年月日9病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)主訴：就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，不超過(guò)20個(gè)字現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細(xì)記錄發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、病因、誘因、緩急主要癥狀特點(diǎn)及演變情況伴隨癥狀發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)與鑒別有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料一般狀況與本次疾病不一定有關(guān)，但需同時(shí)治療的疾病10病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)舉例持續(xù)性高熱5天患者5天前外出被大雨淋濕,當(dāng)時(shí)感較冷,當(dāng)晚睡覺(jué)時(shí)出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)抖,蓋二床棉被仍然不夠,繼而出現(xiàn)發(fā)熱,測(cè)體溫達(dá)39.5度,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)頭痛咽痛咳嗽等,自認(rèn)為受涼后感冒,服”泰諾及小柴胡沖劑”后入睡,晨起感發(fā)熱有好轉(zhuǎn),未重視照常去上班.下午又感寒戰(zhàn),體溫有升高,加服了先鋒霉素休息.此后每天下午發(fā)熱,體溫在38.5-39度左右,體溫較高時(shí)略有頭疼.昨晚上起頭痛劇烈,伴惡心嘔吐一次,體溫達(dá)39.9度,遂去醫(yī)院急癥,查血白細(xì)胞1.7萬(wàn),中性粒91%,胸片示左肺大片實(shí)變,擬”肺炎”收住入院.起病來(lái)無(wú)咳嗽咳痰…..11病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)既往史：一般健康狀況，疾病史，傳染病史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，過(guò)敏史，系統(tǒng)回顧個(gè)人史：出生地、生長(zhǎng)史、較長(zhǎng)居住或出差史，疫水接觸史，煙酒嗜好及冶游史，工作及特殊物接觸史，婚姻家庭關(guān)系婚育及月經(jīng)史家族史12病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)體格檢查專科情況輔助檢查初步診斷：本科在前他科在后，主要在前次要在后，原發(fā)在前繼發(fā)在后，急性在前慢性在后，傳染病、中毒性疾病、嚴(yán)重的、需時(shí)長(zhǎng)化費(fèi)多的疾病放在前，后遺癥放在前、原手術(shù)或疾病在后。13病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)14病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)15病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)16病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)17病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)18病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)病程錄書(shū)寫(xiě)首次病程錄（住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）日常病程錄（危重病人隨時(shí)記，較重病人天天記，輕病人2—3天記）三級(jí)查房記錄72小時(shí)談話記錄病重/危談話記錄各種有創(chuàng)操作記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程錄、會(huì)診記錄、出院小結(jié)…...20病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)21病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)內(nèi)科病例報(bào)告一般狀況主訴現(xiàn)病史體格檢查要點(diǎn)特殊檢查初步診斷鑒別診斷診療計(jì)劃住院經(jīng)過(guò)體會(huì)社會(huì)學(xué)思考流行病學(xué)臨床表現(xiàn)體格檢查特點(diǎn)特殊檢查分析鑒別診斷分析治療預(yù)后22病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)內(nèi)科病例報(bào)告（示范）患者，男，50歲主訴：反復(fù)腹脹、下肢浮腫三年，再發(fā)加重半月。現(xiàn)病史：患者三年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹部發(fā)脹，進(jìn)食后尤甚，伴間歇性牙齦出血，全身乏力，雙下肢浮腫，排尿量減少，腹圍進(jìn)行性增大，無(wú)發(fā)熱，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，來(lái)我院門(mén)診，流行病學(xué)肝硬化主要發(fā)生20—50歲男性臨床表現(xiàn)肝硬化起病隱匿，根據(jù)有否黃膽、腹水及并發(fā)癥分為代償期和失代償期肝硬化代償期肝硬化多無(wú)特異性癥狀，23病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)

B超檢查提示“肝硬化伴腹水”，收住院。入院后經(jīng)護(hù)肝、利尿、對(duì)癥治療20天后好轉(zhuǎn)出院。此后患者又因相同癥狀于2004年5月及2005年8月二次住院治療。半月前患者因進(jìn)食不當(dāng)后出現(xiàn)腹瀉十余次，經(jīng)對(duì)癥治療腹瀉好轉(zhuǎn)，但漸出現(xiàn)腹部隱痛，腹脹，少尿，遂再次收治入院。2.失代償期肝硬化可表現(xiàn)食欲減退、乏力、腹脹、腹痛、消瘦、出血傾向及內(nèi)分泌失調(diào)3.若有并發(fā)癥可表現(xiàn)消化道大出血、自發(fā)性腹膜炎、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥等24病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)體格檢查：面色灰黑，神清，精神軟，P72次/分，BP106/68mmHg，R20次/分，T37.8C,Ht172cm,W68kg,頸部及淺表淋巴結(jié)未及，頸靜脈無(wú)怒張，頸部及前胸見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下7cm，質(zhì)硬，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。體格檢查肝硬化代償期的體檢常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，失代償期體檢可有面色黝黑，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，黃膽、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、胸壁及腹壁靜脈曲張、胸水、腹水、脾腫大、下肢水腫等。25病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)特殊檢查：血液HB10.5g/dl,WBC5.3千/ul,中性粒85%，Blt43千/ul，總膽紅素3.67mg/dl，直接膽紅素1.56mg/dl，總蛋白5.3g/dl，白蛋白2.4g/dl，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L，HBsAg(+),HBcAb(+),HBeAg(+),B超示“肝硬化，門(mén)脈高壓，脾腫大，腹水”。特殊檢查腹部B超檢查是發(fā)現(xiàn)肝硬化最基本的方法，可了解肝臟大小、門(mén)靜脈寬度、脾大小及有無(wú)肝內(nèi)結(jié)節(jié)和腹水，腹部CT具有更高的分辨率，尤其對(duì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)的確定有幫助肝功能檢查可了解肝臟的代償功能及病情程度26病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)4.三大常規(guī)可了解有無(wú)血三系減少，消化道出血等5.凝血功能檢查可了解肝臟的合成功能6.腹水常規(guī)檢查有利于鑒別診斷7.血AFP檢測(cè)幫助判斷是否合并原發(fā)性肝癌8.骨髓檢查了解有無(wú)脾亢9.胃鏡檢查了解有無(wú)合并食管胃底靜脈曲張10.病毒性肝炎標(biāo)志的測(cè)定可明確病因27病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)初步診斷：乙肝后肝硬化失代償期原發(fā)性腹膜炎？脾功能亢進(jìn)？鑒別診斷：腎病綜合癥常有浮腫，少尿，腹脹，乏力等癥狀，尿常規(guī)有大量蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白測(cè)定可明確診斷結(jié)核性腹膜炎常有低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)多陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效原發(fā)性肝癌多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，AFP多明顯增高，B超或CT可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變鑒別診斷肝硬化主要是腹水的鑒別和并發(fā)癥的鑒別腹水的鑒別主要要和結(jié)核性腹膜炎及肝硬化合并結(jié)核感染鑒別，有無(wú)其他部位結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)，腹水常規(guī)和生化及找抗酸桿菌檢查，B超或CT檢查，必要時(shí)腹腔鏡+病理組織檢查均有助于鑒別。并發(fā)癥如消化道大出血與潰瘍病出血的鑒別，肝性腦病昏迷與神經(jīng)系統(tǒng)及其他昏迷疾病的鑒別，肝腎綜合癥與急慢性腎功能不全的鑒別。28病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)診療計(jì)劃：常規(guī)檢查：血尿糞常規(guī)，生化及電解質(zhì)、凝血譜，心電圖，胸片,B超。腹穿+腹水常規(guī)、生化評(píng)價(jià)及確診原發(fā)性腹膜炎?？垢腥局委熥o(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持、利尿、對(duì)癥治療情況好轉(zhuǎn)后骨髓檢查明確脾亢診斷，必要時(shí)手術(shù)切脾。治療肝硬化治療是綜合性的，首先是針對(duì)病因治療，失代償期主要是對(duì)癥和針對(duì)并發(fā)癥治療，以期延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，提高病人的生活質(zhì)量。29病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)預(yù)后肝硬化的預(yù)后與病因及Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān)，如酒精性、藥物性、血吸蟲(chóng)等原因引起，病因得以控制，預(yù)后就好，肝炎后因目前缺乏有效的抗病毒措施，故預(yù)后相對(duì)差。Child-PughC級(jí)一年生存率約50%—80%。開(kāi)展肝移植已改變了預(yù)后。30病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)住院經(jīng)過(guò)：入院后經(jīng)檢查明確有原發(fā)性腹膜炎，遂行凱福隆2gBID/日靜脈注射抗感染，同時(shí)予50%人體白蛋白靜脈注射，安體舒通、速尿利尿，甘力欣護(hù)肝，等腹水消除，肝功能好轉(zhuǎn)后出院。療程約需3-4周。若檢查確診有脾功能亢進(jìn)同時(shí)門(mén)脈高壓明顯，可考慮請(qǐng)外科會(huì)診行手術(shù)治療。31病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)體會(huì)肝硬化起病隱匿，該患者既往無(wú)明顯肝炎史，初次發(fā)病時(shí)已表現(xiàn)有腹水，為失代償表現(xiàn)。體檢、B超等檢查對(duì)診斷十分重要，結(jié)合肝功能化驗(yàn)對(duì)病情程度判斷很重要。肝硬化失代償期患者常伴有血二系減少，腹穿及腹水常規(guī)檢查有助于診斷是否合并原發(fā)性腹膜炎。肝硬化一旦出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后就不佳，目前治療無(wú)很好的根治性方法。通過(guò)該患者的診治過(guò)程，充分反映了臨床實(shí)踐的重要性。32病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和病例報(bào)告撰寫(xiě)社會(huì)學(xué)思考：病人在患病3年多時(shí)間