慢性收縮性心力衰竭的治療

衡水市中醫(yī)院主任醫(yī)師李萍慢性心力衰竭定義：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表現(xiàn)呼吸困難，無(wú)力，和液體儲(chǔ)留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍通過(guò)心肌結(jié)構(gòu)不斷發(fā)展。心力衰竭患者的臨床評(píng)定一、臨床評(píng)估1.1心臟病性質(zhì)及程度判斷A左心室增大、左心室收縮末期容量增加BLVEF≤40％。C心臟病史、癥狀及體征D有無(wú)呼吸困難、乏力和水腫1.2評(píng)估所采用的方法和手段

A根據(jù)病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線(xiàn)索

B二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲

觀(guān)察心臟各腔室內(nèi)徑（LV<54mm)，瓣膜口徑及功能、狹窄、關(guān)閉不全(mvA>1.5cm)室壁厚度及運(yùn)動(dòng)程度

各腔室內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)、壓力、流速（LAP＜12mmHg）左室LVEF和左室和收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)(LVEF≤40％LVESVI≤45ml/m2)

C核素心室造影及核素心肌灌注顯像測(cè)定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死；DX線(xiàn)影像學(xué)提供心臟增大、肺淤血、肺水腫E心電圖提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息F心肌活檢有助于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變的診斷。G冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影可提供冠狀動(dòng)脈病變的范圍、部位和程度；鑒別缺血性和非缺血性心肌??；評(píng)價(jià)左心室功能和左心室內(nèi)徑；觀(guān)察室壁運(yùn)動(dòng)情況，是否有室壁瘤；H心肌存活性的判斷小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(DSE)；PETCT1.3心功能不全階段和程度的判斷1.3.1心力衰竭的發(fā)展分4個(gè)階段（不斷發(fā)展的過(guò)程）階段A:患者存在發(fā)展為心衰的原發(fā)疾病如高血壓、冠心病、心肌病、糖尿病、風(fēng)心病等，但尚無(wú)心衰的癥狀和體征，亦無(wú)心臟結(jié)構(gòu)顯著異常；階段B：有導(dǎo)致心衰的結(jié)構(gòu)異常，從未有心衰的癥狀和體征，如左心室肥厚、陳舊性小面積心梗、輕度瓣膜病變；階段C：已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重心臟重構(gòu)（即心臟擴(kuò)大、肥厚、纖維化），并有輕度心力衰竭的征象或臨床表現(xiàn)；階段D:有心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常；接受治療，仍有心衰癥狀；因心衰反復(fù)住院，或等待心臟移植的病人，或接受心力衰竭臨終關(guān)懷的病人；1.3.2影響心力衰竭的其他情況根據(jù)心功能惡化來(lái)判斷為主，其他尚有一些有用指標(biāo)：1）心律失常：房顫、室早、束支傳導(dǎo)阻滯等；2）電解質(zhì)紊亂；3）利尿劑使用劑量；4）肝腎功能障礙；5）飲食量；6）伴發(fā)疾病如糖尿病，腦血管疾??；7）房室內(nèi)徑；8）冠狀動(dòng)脈病變范圍及部位2.心力衰竭的預(yù)防2.1治療引起心衰的原發(fā)病2.2防止心肌進(jìn)一步損傷

3.心力衰竭的治療方案以往心衰的治療，主要是指心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，新的觀(guān)點(diǎn)是依據(jù)心衰的四個(gè)階段，采取不同的治療措施３.1階段A控制高血壓治療血脂異常避免增加心力衰竭的引發(fā)如吸煙、酗酒伴動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病病人使用ACE抑制劑控制室上速的心室率治療甲狀腺疾?。?2階段B無(wú)癥狀左室收縮功能不全的患者1心肌梗死患者使用ACE抑制劑2射血分?jǐn)?shù)降低患者無(wú)論有無(wú)心肌梗死均使用ACE抑制劑3近期心肌梗死患者使用β-受體阻滯劑4明顯瓣膜狹窄或返流者，行瓣膜置換或修補(bǔ)5定期評(píng)價(jià)心力衰竭的癥狀和體征6階段A的治療方法３.3階段C有癥狀左室功能不良的患者1體液潴留者使用利尿劑2使用ACE抑制劑3病情穩(wěn)定使用β-受體阻滯劑，近期無(wú)水腫或輕微，不需使用靜脈正性肌力藥物4有癥狀者使用洋地黃5停止使用大多數(shù)抗心律失常藥物、鈣拮抗劑、非甾體類(lèi)抗炎藥6階段A、B的治療藥物7ARB可用于已經(jīng)使用洋地黃、利尿劑、β-受體阻滯劑的患者；因咳嗽、血管性水腫不能耐受ACE抑制劑的心力衰竭患者8可以使用螺內(nèi)酯３.4階段D終末期頑固性心力衰竭1及時(shí)治療液體潴留2有適應(yīng)癥者心臟移植3用于階段ABC的治療措施

慢性心力衰竭的程度判斷：慢性心衰分期NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)BNP和NT-proBNP4.心力衰竭的藥物治療4.1利尿劑4.1.1使用理由A數(shù)天內(nèi)就可降低肺淤血、外周水腫B惟一能夠充分控制心力衰竭液體潴留的藥物C利尿劑是其他治療心力衰竭藥物的基礎(chǔ)4.1.2臨床應(yīng)用A劑量:呋噻米每日20mg,氫氯噻嗪每日25mg并逐漸增加劑量直至尿量增加；病情控制后即可以最小有效量長(zhǎng)期維持B心力衰竭進(jìn)展惡化，有利尿劑抵抗者靜脈應(yīng)用利尿劑：如速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg·kg-1·min-1)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用4.2ACE抑制劑4.2.1使用理由A抑制RAS;B作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平4.2.3適應(yīng)證：A慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長(zhǎng)期治療BLVEF<40％的患者4.2.4使用方法A小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量每隔3～7d劑量倍增1次,有低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。B維持量：一旦達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量，應(yīng)終生使用。C使用過(guò)程需說(shuō)明的是1）達(dá)到充分治療效果較慢，需1～2個(gè)月；2）小劑量效果差，需達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量；3）各種ACE-抑制劑均有效；4）長(zhǎng)期使用；5）突然停用會(huì)使病情惡化。4.2.5禁忌證和慎用證A血管神經(jīng)性水腫B無(wú)尿性腎衰竭C妊娠婦女慎用者A雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄B血肌酐水平顯著升高(>225．2umol/L)C高血鉀癥(>5．5mmol/L)D低血壓(收縮壓<90mmHg)4.2.6不良反應(yīng)A低血壓：減少利尿劑劑量B腎功能惡化：血清肌酐增高>225．2umol/L應(yīng)停用C高血鉀：血鉀≥5．5mmol/L，應(yīng)停用ACE抑制劑。D咳嗽：改用AngⅡ受體阻滯劑。E血管性水腫：罕見(jiàn)(<1％)，聲帶水腫可致呼吸困難4.3β-受體阻滯劑4.2.1使用理由:衰竭心臟去甲腎上腺素(NE)的濃度產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷,β1—受體過(guò)度表達(dá),心肌細(xì)胞凋亡增加。因此有理由應(yīng)用β-受體阻滯劑改善心衰的病理過(guò)程。

4.3.3適應(yīng)證：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，LVEF<40％者4.3.4禁忌證：支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)、明顯水腫者4.3.5使用時(shí)注意點(diǎn)：A：β-受體阻滯劑使用2-3月后才出現(xiàn)明顯療效；B：急性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)患者，不能作為“搶救”用藥。對(duì)難治性心力衰竭需靜脈應(yīng)用正性肌力藥物者，不考慮應(yīng)用；C：一般在應(yīng)用ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑；D：有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用；E：β-受體阻滯劑必須從小劑量開(kāi)始(美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次／d)，每2-4周劑量加倍。4.3.6使用時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)A：血壓：一般在首劑或加量的24－48h內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑減量；B:心率：不應(yīng)<55次／min，應(yīng)將β－受體阻滯劑減量或停用；C：心衰及浮腫程度是否加重：加大利尿劑用量。4.4洋地黃制劑4.4.1臨床應(yīng)用A早期心衰患者，不必使用，除非合并房顫；首先使用ACE抑制劑和β-受體阻滯劑B有癥狀的心衰，Ⅱ～Ⅲ級(jí)心衰，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用C急性左心衰，亦非首選藥物D二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重竇緩、竇房阻滯、無(wú)永久起搏器保護(hù)的患者，不能使用E與胺碘酮、β-受體阻滯劑合用時(shí)須謹(jǐn)慎F劑量：0.125～0.25mg/d；快速房顫者，頭三天可用劑量0.375～0.50mg/d4.4.3不良反應(yīng)：A心律失常:室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯B胃腸道癥狀C發(fā)生不良反應(yīng)的原因：低血鉀、低血鎂、合并使用維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等其他非標(biāo)準(zhǔn)治療有效藥物1.醛固酮拮抗劑1.1作用機(jī)理A醛固酮（ALD)具有激活交感神經(jīng)作用B引起獨(dú)立于AngⅡ及與AngⅡ共同作用于心臟，有不良作用。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，引起心肌纖維化。ALD可使左、右心室Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA表達(dá)增加CALD引起低鉀、低鎂D心衰患者ALD高1.2臨床應(yīng)用ARALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例缺血性心肌病24個(gè)月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)加用安慰劑或螺內(nèi)酯劑量12.5mg/d,25mg/d結(jié)果總死亡率降低27％，因心力衰竭住院率降低36％B建議:Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，可應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。輕、中度心力衰竭的不確定其療效2.AngⅡ受體阻滯劑

作用：AngⅡ受體阻滯劑(ARB)可阻斷AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合，發(fā)揮有利的效應(yīng)。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，不會(huì)產(chǎn)生咳嗽不良反應(yīng)。試驗(yàn)：2000年AHA會(huì)議上宣布了Val-HeFT試驗(yàn)的結(jié)果，觀(guān)察對(duì)象：心力衰竭患者方法：常規(guī)治療基礎(chǔ)上(ACE抑制劑和β-受體阻滯劑者)加用纈沙坦或安慰劑例數(shù)：5010例隨訪(fǎng)：2年結(jié)果：病死率、病殘率聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性降低13.3％，住院率下降27.5％(p=0.00001)。臨床應(yīng)用建議

A不能耐受ACE抑制劑者，可用ARB代替。B心衰患者有使用ACE抑制劑的指征仍以ACE抑制劑為首選。C心力衰竭患者對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，可纈沙坦與ACE抑制劑合用。3.鈣拮抗劑

A鈣拮抗劑不宜用于治療心力衰竭，缺乏治療心衰的有力證據(jù)B心力衰竭患者合并高血壓或心絞痛，在其他治療無(wú)效時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對(duì)存活率無(wú)不利影響。終末期頑固性心衰的治療1.體液潴留的治療a大劑量利尿劑b二種利尿劑合用c加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加腎血流量）2.神經(jīng)體液抑制劑的應(yīng)用a收縮壓低于90mmHg，周?chē)凸嘧⒄?，開(kāi)始不能使用ACE抑制劑者和β-受體阻滯劑b晚期心衰患者，使用ACE抑制劑更易出現(xiàn)腎功不全和低血壓，使用β-受體阻滯劑更易使心衰惡化3.使用靜脈血管擴(kuò)張劑a硝酸甘油、單硝酸酯類(lèi)，在血容量不低的情況下，謹(jǐn)慎使用，可改善心功能；b有二尖瓣返流者，使用硝普納，可改善癥狀4.短期使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)，部分病例可延長(zhǎng)生命，改善癥狀；5.機(jī)械外科方法心臟移植慢性心衰中醫(yī)中藥治療

病機(jī)：心衰病程較長(zhǎng)，早期到終末期，癥狀證候演變較多，在陰陽(yáng)、臟腑、氣血、津液等多個(gè)層次產(chǎn)生較為復(fù)雜的盛衰虛實(shí)變化。概括為三個(gè)字：“虛”、“瘀”、“水”。氣虛血瘀

主癥：氣短心慌，活動(dòng)時(shí)及勞累時(shí)明顯，可伴胸悶胸痛，頭暈乏力，失眠多夢(mèng)，兩顴暗紅，舌質(zhì)暗或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔白，脈細(xì)澀而數(shù)。此型患者多見(jiàn)于心衰早期，NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，病位主要在心、肺。治以加味保元湯。保元湯出自明代魏桂巖所著的《博愛(ài)心鑒》，組成：人參、黃芪、甘草、肉桂。主要作用在溫陽(yáng)，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，但其活血之力稍弱。治療氣虛血瘀型心衰，原方基礎(chǔ)上加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯。加減：形寒肢冷，并發(fā)勞力型心絞痛，尤其是寒冷誘發(fā)者，加瓜蔞、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴輕度肺淤血，肺通氣及彌散功能障礙，氣短顯著者加葶藶子、蛤蚧尾研末沖服；口干渴，盜汗明顯者加玉竹、地骨皮，另服生脈飲；高血壓性心臟病左室肥厚加紅花、地龍、三七粉沖服。中陽(yáng)虧虛，水飲內(nèi)停主癥：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。此型多見(jiàn)于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)-Ⅲ級(jí)，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂術(shù)甘湯加味?；痉剑很蜍?、桂枝、白術(shù)、炙甘草、丹參、桃仁。加減：動(dòng)則氣喘或合并心絞痛者加人參、生黃芪；肺淤血顯著或伴肺水腫者加葶藶子、蘇子；胃腸道淤血心下痞塞，干嘔或嘔吐明顯者加姜半夏、砂仁、陳皮、佩蘭；肝脾腫大者加鱉甲、三棱、莪術(shù)；水腫明顯者加豬苓、澤瀉、冬瓜皮。腎陽(yáng)虛衰，水飲泛濫主癥：心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白，下肢水腫或重度水腫，尿少或少尿，唇舌紫暗，脈微細(xì)欲絕。此型相當(dāng)于重度全心衰或心源性休克階段，。NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)或終末期心衰多屬此證。治以真武湯化裁?；痉剑很蜍?、芍藥、生姜、白術(shù)、附子、丹參、桃仁。少尿或無(wú)尿，加豬苓、車(chē)前子、冬瓜皮、澤瀉；腹水甚者，并用黑白丑末吞服。肺淤血、肺水腫咯血者，加旋復(fù)花、蘇子霜、大小薊、側(cè)柏葉，并三七粉沖服；胸腔積液或心包積液顯著者加己椒藶黃湯；心悸甚伴合并快速性心律失常，如房顫、房速、頻發(fā)室性早搏者，加琥珀末（沖服）、珍珠母、苦參；過(guò)緩心律失常如病態(tài)竇房結(jié)綜合征時(shí)，加紅參另煎兌入；長(zhǎng)期大量利尿劑應(yīng)用引起代謝性堿中毒，出現(xiàn)口煩渴，舌光紅無(wú)苔、煩躁者加生地、玄參、石斛、蘆根；合并感染長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素引起偽膜性腸炎，病人腹瀉頻繁難止，是脫證之兆，應(yīng)并用保元湯加罌粟殼；厥脫既成，心源性休克時(shí)靜脈應(yīng)用參附注射液或生麥注射液。感謝聆聽(tīng)！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用114預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用115需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用121術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用123ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好125六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以L(fǎng)armor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀(guān)看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀(guān)察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序