盆底重建圍手術期的護理進展主講人：趙慶國婦科一病房2014.08.28概述定義：女性盆底功能障礙性疾病(pelvicfloordysfunction，PFD)又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse，POP)和壓力性尿失禁(stressurinaryincontinance，SUI)等疾病，是各種病因導致的盆底支持薄弱，進而盆腔臟器移位而引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。其他：隨著人口老齡化，PFD發(fā)病率呈上升趨勢，正常婦女PFD的發(fā)生率為11%，有預測30年后PFD的發(fā)病率將增加1倍，POP已成為威脅婦女健康的5種最常見的慢性疾病之一，就診率不足患病率的1/3，妨礙了中老年婦女的生活質量和社交活動。

1996年美國婦科泌尿學會和美國婦科手術醫(yī)師學會認可了POP量化分期系統(tǒng)(POP-Q)，用以定量描述POP的程度，近年來，隨著PFD的診療技術不斷發(fā)展，護理也應不斷更新，以適應發(fā)展。概述PDF高發(fā)因素1.雌激素水平：絕經(jīng)后PFD發(fā)生率明顯增高，說明低雌激素水平與其發(fā)生有關雌激素具有維持陰道壁黏膜厚度的作用,女性進入圍絕經(jīng)期后雌激素分泌減少，陰道壁黏膜明顯變薄，皺襞減少，彈性降低,絕經(jīng)后雌激素水平的下降造成尿道和陰道上皮變菲薄，尿道固有括約機制的重要部分功能尿道和盆底的筋膜張力下降，盆底肌層筋膜張力和收縮力下降能削弱降低尿道的膠原蛋白成分。PDF高發(fā)因素2.盆底骨骼肌的張力：盆底骨骼肌的張力在維持盆底支持功能中發(fā)揮重要作用，而骨骼肌的活動均受神經(jīng)末梢的支配，Snooks等通過神經(jīng)電生理研究發(fā)現(xiàn)，分娩造成盆底肌肉組織部分去神經(jīng)支配和陰部神經(jīng)障礙在POP及SUI患者中尤為明顯，神經(jīng)障礙可導致局部肌肉萎縮變薄，張力降低Delancey提出，盆底神經(jīng)損傷所致盆底肌肉薄弱，引起盆底支持及壓力傳導障礙。膠原蛋白作為盆底韌帶筋膜的主要成分，是連接肛提肌至尿道的主要組織，肌肉通過膠原對尿道發(fā)揮收縮作用。近年關于SUI患者盆底支持組織中膠原蛋白含量結構功能及相應比例異常的研究備受關注。PDF高發(fā)因素3.妊娠和分娩：妊娠和分娩不僅直接導致會陰撕裂肛提肌損傷，且牽拉壓迫支配盆底支持組織的神經(jīng)，導致盆底肌和尿道括約肌發(fā)生部分去神經(jīng)損害，間接損害盆底組織的支持功能。此外，分娩還損傷了盆底筋膜和韌帶，導致組織不完全膠原纖維修復而影響其功能盆底整體理論認為，不同原因引起的壓力性急迫性尿失禁以及排空障礙等癥狀，主要是由于陰道及其周圍結締組織或盆底支持韌帶受損松弛引起的，其中結締組織最易受到損傷。PDF高發(fā)因素4.各種婦科手術：各種婦科手術操作后造成的結締組織筋膜肌肉和韌帶等盆底支持結構異常，神經(jīng)組織損傷，血管營養(yǎng)障礙等均可能影響盆底功能，導致盆底功能障礙。經(jīng)腹全子宮切除術(TAH)廣泛應用于治療各種良性子宮疾患少數(shù)患者術后出現(xiàn)盆底功能障礙，如尿失禁，便秘，性功能障礙等。5.其他：POP除與年齡產(chǎn)次有關外，還與民族區(qū)域生活習慣的不同有關。圍手術期護理進展1·術前護理1.1檢查指導為了準確了解患者尿失禁的分型和程度，需行一些輔助檢查如尿流率尿動力學檢查及尿墊試驗應向患者詳細說明檢查的意義目的方法及注意事項進行尿動力學檢查之前，需向患者說明必要性及留置導尿管，會略感不適檢查后密切觀察其排尿情況，排尿是否通暢尿量尿的顏色，并指導患者大量飲水，以產(chǎn)生大量尿液沖洗尿道，預防感染，必要時，遵醫(yī)囑抗炎治療。圍手術期護理進展1.2心理護理：盆底器官膨出是慢性疾病，患者生活質量受到嚴重影響，非?？释中g成功需營造舒適溫馨的環(huán)境，注重患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)其心理問題，給予心理疏導及安慰，向患者介紹手術的優(yōu)點以消除患者緊張擔憂的心理，增強對手術的信心，以配合治療。1.3合并癥護理：盆底功能障礙患者以老年居多,常合并內科疾病，給予對癥治療，病情穩(wěn)定后再行手術,術前嚴格監(jiān)測患者的血糖血壓值，將結果反饋給醫(yī)師，以便及時調整藥物和飲食，確保手術如期進行。圍手術期護理進展1.4術前準備：手術應選月經(jīng)干凈后3-5天手術，術前2小時腹部備皮，做好外陰和陰道的清潔，碘伏擦洗陰道每日1次1:5000呋喃西林或1∶5000高錳酸鉀坐浴，每日2次因子宮頸無感覺，易導致患者燙傷，應特別注意坐浴水溫，以41～43℃為宜。1.5腸道準備：術前3d進無渣半流質飲食，術前1d進流質飲食，術前晚10時以后禁食禁飲術前晚行清潔灌腸，直至排出的灌腸液中無大便殘渣。圍手術期護理進展2.術后護理2.1病情觀察：術后重點觀察臀部傷口滲血情況，陰道內需填塞凡士林紗布24h，以防止陰道內創(chuàng)口出血，注意觀察兩側腹股溝處創(chuàng)口有無滲血血腫及陰道有無流血情況，個別患者陰道可流出淡血水性液體20～30ml，

注意患者疼痛的部位及程度，觀察傷口滲血及陰道內的滲血情況。嚴密觀察患者病情變化，了解下肢有無麻木疼痛，評估屈伸的靈活度，以便及早發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)受損情況術后膀胱或直腸區(qū)有墜脹痛和排便感，應重視患者主訴，檢查留置導尿管是否通暢，如留置導尿管通暢，再行肛門檢查，若腸管空虛，但可觸及包塊，此為血腫所致，應及時報告醫(yī)生及時處理。圍手術期護理進展2.2一般護理：患者回病房后去枕平臥，保持呼吸道通暢，低流量吸氧，床旁心電監(jiān)護，密切觀察生命體征10h術后一般每15～30分鐘監(jiān)測血壓脈搏和呼吸各1次，連續(xù)監(jiān)測6次后改為每4～6小時1次;24h以后，每日2次定時給患者翻身叩背，促進痰液排出，防止墜積性肺炎的發(fā)生，術后5d鼓勵進高纖維素飲食，防止便秘及使用腹壓，使網(wǎng)片盡快與周圍組織相容。護士行足底靜脈泵治療或主動屈伸足趾、賽膚潤按摩小腿部;臥床期間每1～2小時更換1次體位;術后5d內以平臥位為宜，禁止半臥位，以降低陰道張力，可以下床活動后，要避免長時間的站立、提重物、久坐及下蹲的動作，入廁時，最好選擇坐便器圍手術期護理進展2.3尿管護理：對于合并壓力性尿失禁（SUI）陰道前壁膨出者，行經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術及陰道前后壁網(wǎng)片植入修補術者，留置尿管時間一般為3～5d，妥善固定尿管，保持尿管的通暢，每日觀察并記錄尿量尿色，每日更換尿袋，并行外陰沖洗每日2次如有異常及時通知醫(yī)師處理鼓勵患者多飲水(至少2000mL)，按醫(yī)囑使用抗炎止血藥物術后4d開始定時開放尿管，術后5d