急性重癥胰腺炎ICU教學(xué)查房

溫州醫(yī)學(xué)院：周雙雙一般資料姓名：何星義性別：男年齡：36歲職業(yè)：工人入院日期：2011-10-05初步診斷：急性胰腺炎簡要病史患者因“上腹部不適2天，腹痛1天,中上腹為著,呈持續(xù)性絞痛，加重伴少尿半天”，在我院八院區(qū)考慮為“急性胰腺炎”，醫(yī)囑予相應(yīng)的胃腸減壓，制酸，抑酶，抗感染后等治療后病情未見好轉(zhuǎn)，擬“急性重癥胰腺炎，低血容量性休克，MODS，代謝性酸中毒，高鉀血癥，急性腎功能不全，凝血功能障礙

”收住我院EICU。予補(bǔ)液，抗炎，抗休克，抗感染，抑酶，抑酸，輸血，CRRT等對(duì)癥支持治療后，病情有所進(jìn)展，較危重，因難以脫機(jī)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂轉(zhuǎn)入我科。入院查體T:37.2℃,P94次/分,BP148/76mmhg,R33次/分，Sp02不穩(wěn)定，血糖8.8mmol/L。神志清,較煩躁，兩肺呼吸音尚清,雙下肺呼吸音略低。腹隆,腹部敷料干燥、包扎完整,右側(cè)腹腔4條引流管在位、通暢,未聞及腸鳴音，腹內(nèi)壓25cmH2O，雙側(cè)側(cè)腹部大片青紫。腹部壓痛明顯，無反跳痛無移動(dòng)性濁音。留置胃腸一條，經(jīng)二人確認(rèn)在胃內(nèi)，并予胃腸減壓，右頸內(nèi)深靜脈置管（雙腔）一條，在位暢，左股溝深靜脈置管一條，已有一路堵塞，全身有輕度水腫。既往史有飲酒史15年，每日白酒、啤酒200ml否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核入院當(dāng)時(shí)處理氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征、進(jìn)出量變化

抑酶，抑酸，抗炎，抗休克，抗感染補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，利尿，維持水電解質(zhì)酸堿平衡清胰湯，胃腸減壓

輸血，CRRT等對(duì)癥支持治療10.11陽性化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞13.91×109/L，紅細(xì)胞3.16×1012/L，血紅蛋白93g/L血生化：Ca2+1.46mmol/L，尿素氮19.5umol/l，乳酸4.4mmol/L，肌酐191umol/l，淀粉酶143U/L肝功能：總膽紅素127umol/L,直接膽紅素101umol/L,間接膽紅素26umol/L，白蛋白33.3g/L其他：PT15.0sAPTT31.6s其它檢查B超：腹腔內(nèi)見數(shù)處片狀液性暗區(qū)，最深處約43mm。提示：腹腔積液CT：胰腺腫脹，滲出。提示：胰腺炎呼吸機(jī)輔助通氣抗感染物理降溫升壓補(bǔ)液CVP監(jiān)測床旁持續(xù)CRRT補(bǔ)鉀輸血輸血漿補(bǔ)白蛋白利尿保肝治療異丙酚鎮(zhèn)靜Spo2不穩(wěn)心率快體溫高血壓低感染性休克低鉀低蛋白水腫尿少肝功能降低病情變化禁食血糖高靜脈營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)支持血糖監(jiān)測+胰島素微泵維持患者10.14在全麻下行“右肋緣下腹腔沖化引流，經(jīng)左腰部胰腺壞死組織清除，胰體尾引流術(shù)”。術(shù)畢返房，神志全麻下未醒，各引流管在位通暢，右股血透管一條，右頸深靜脈置管一條，胃腸減壓管一條，陶氏窩引流管一條，右膈下引流管一條，創(chuàng)面引流管2條，胰體尾引流管2條，腹腔引流管一條，導(dǎo)尿管一條，色清質(zhì)黃。術(shù)后情況氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，spo2波動(dòng)95%-100%,痰多,黃粘

神志模糊去甲腎上腺18mg維持血壓（收縮壓）波動(dòng)在110-140mmHg心率波動(dòng)在90-100次/分CVP波動(dòng)在9-12

血糖在RI24uivvp，BG波動(dòng)

T37.0-38.0℃卡文、脂肪乳靜脈輸入腸鳴音弱患者持續(xù)床旁CRRT每天超濾水腫較前減退腹部創(chuàng)口滲液各引流管在位

護(hù)理診斷1

2

3

4呼吸型態(tài)改變清理呼吸道無效體液失衡體溫過高5疼痛護(hù)理診斷6

7

89焦慮有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)排尿型態(tài)改變潛在并發(fā)癥10營養(yǎng)失調(diào)P1呼吸型態(tài)改變

相關(guān)因素：與患者使用呼吸機(jī)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人盡早脫機(jī)。護(hù)理措施：1.評(píng)估病人呼吸的性質(zhì)，頻率及深度，并及時(shí)記錄。2.接班時(shí)，評(píng)估患者的是否使用呼吸機(jī)，并檢查管道是否通暢，參數(shù)的設(shè)定是否合理。3.觀察患者插管的方式，型號(hào)，患者氣管插管的長度及氣管是否通暢。4.按需吸痰，及時(shí)清理氣道分泌物。效果評(píng)價(jià)：病人目前仍在使用呼吸機(jī)。P2清理呼吸道無效相關(guān)因素：與支氣管分泌物增多，有效咳嗽能力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人保持呼吸道通暢，痰液減少。護(hù)理措施：1.評(píng)估病人痰液的性質(zhì)，量及粘稠度，并及時(shí)記錄。2.經(jīng)常給病人翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出。3.遵醫(yī)囑使用稀釋痰液的藥及霧化劑，正確指導(dǎo)病人如何使用霧化器。4.按需吸痰。效果評(píng)價(jià)：病人目前痰液較多,質(zhì)稠,色黃。P3體溫過高相關(guān)因素：可能與術(shù)后發(fā)熱，感染有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：降低病人體溫，維持體溫穩(wěn)定。護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：監(jiān)測生命體征，注意發(fā)熱的過程，熱型、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀（有無畏寒寒戰(zhàn)），評(píng)價(jià)物理降溫及藥物降溫的效果及不良反應(yīng)。2.采取有效的降溫措施；采用物理降溫，于大動(dòng)脈走行處給予冰敷，教育家屬及病人冰敷時(shí)避免持續(xù)長時(shí)間冰敷在同一部，以防局部凍傷及反射性體溫上什，冰敷是勿放置與枕后、腳底、腹股溝處。3.定期更換一次性用物，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染效果評(píng)價(jià)：患者目前體溫較穩(wěn)定，波動(dòng)在37-38℃。P4體液失衡

相關(guān)因素：與病人禁食、滲出、出血等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人維持充足的循環(huán)血量，能夠滿足機(jī)體代謝需要護(hù)理措施：1.密切觀察患者人命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤。2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3.根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)輸液速度。4.遵醫(yī)囑補(bǔ)血補(bǔ)液，嚴(yán)格控制入量，定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，維持酸堿平衡。5.遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測BG變化，及時(shí)調(diào)整RI。效果評(píng)價(jià)：患者24小時(shí)出入量仍有較大波動(dòng)。P5疼痛

相關(guān)因素：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛