歐洲血液透析指南解讀

湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科吳鴻總目錄指南1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時機(jī)及開始血液透析治療時機(jī)。

指南2：血液透析充分性評估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水與透析液。指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南6：血液透析相關(guān)感染的防治。指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。最佳貧血治療實踐指南。指南1.1指南1.1：腎功能測定

不推薦單憑血肌酐或尿素氮評估腎功能。GFR<30ml/min時，不推薦應(yīng)用肌酐值倒數(shù)圖以及Cockcroft/Gault公式評估腎功能。

不推薦應(yīng)用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。（證據(jù)水平：A級）指南1.1：腎功能測定

為避免混淆并使腎衰竭病人及時得到?？圃\治，腎功能測定報告推薦應(yīng)用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值。檢驗報告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析專用術(shù)語。（證據(jù)水平：C級）

指南1.1指南1.1：腎功能測定

腎衰竭患者GFR的評估推薦使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值進(jìn)行計算，測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。

（證據(jù)水平：C級）

其他可用于GFR評估的方法包括：MDRD公式法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸鹽、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。指南1.1：腎功能測定

為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測定報告的發(fā)布，推薦應(yīng)用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值評估GFR值。

尿素清除率和肌酐清除率平均值計算測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。

推薦使用Gehan/George法計算體表面積。（證據(jù)水平：B級）

指南1.2指南1.2：?？凭驮\時機(jī)確定

當(dāng)患者GFR<60

ml/min，建議轉(zhuǎn)腎臟?？漆t(yī)師診治；若GFR<30

ml/min，必須由腎臟專科醫(yī)師診治。

若缺乏GFR評估條件，男性患者連續(xù)兩次血肌酐水平>150mmol/L，女性>120

mmol/L（對應(yīng)GFR<50ml/min），或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟?？漆t(yī)師診治。指南1.2指南1.2：?？凭驮\時機(jī)確定

當(dāng)GFR<60

ml/min時，治療的主要目標(biāo)著重于：降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血及營養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失衡，控制血壓。延緩腎功能減退，如治療基礎(chǔ)疾病、定期監(jiān)測GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、控制血壓和血糖、ACEI藥物應(yīng)用以及減少高危因素的影響（吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。（證據(jù)水平：B級）指南1.2指南1.2：專科就診時機(jī)確定

對于GFR<30

ml/min或在腎臟?？漆t(yī)師嚴(yán)密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應(yīng)作好終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備：選擇合適的治療地點及方式（HD/CAPD/移植)

。（證據(jù)水平：C級）

建立合適的透析治療通路（血液通路/腹膜透析置管）。（證據(jù)水平：B級）

其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測隨訪（GFR<15ml/min/

1.73m2

）指南1.3指南1.3：透析治療的時機(jī)

當(dāng)GFR<15

ml/min并有以下一個或多個臨床表現(xiàn)時應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲留、進(jìn)行性營養(yǎng)狀況惡化。

當(dāng)GFR<6

ml/min/

1.73m2時，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。指南1.3：透析治療時機(jī)

高危患者，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始透析治療。

為保證臨床在GFR<6

ml/min前開始透析治療，建議GFR在8～10

ml/min時開始透析治療。（證據(jù)水平：C級）

指南1.4指南1.4：血透殘余腎功能測定

血透殘余腎功能應(yīng)以GFR（

ml/min/1.73m2)表示。

GFR可以通過準(zhǔn)確收集尿液計算尿素清除率和肌酐清除率平均值測定。

由于透析間期影響，測定過程應(yīng)收集整個透析間期的尿液進(jìn)行測定（通常48小時）。

血液尿素和肌酐平均濃度應(yīng)取透析后（經(jīng)濃度反跳校正）及下次透析前血液樣本測定。

應(yīng)用Casino/Lopz公式將GFR轉(zhuǎn)換為Kt/V值。

（證據(jù)水平：C級）

指南2.1指南2.1：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）

尿素是小分子尿毒癥毒素最合適的標(biāo)志物。

血液透析劑量應(yīng)以eKt/V(equilibrated

Kt/V）表示：

eKt/V＝spKt/V-(0.6?

spKt/V/T)+0.03(使用動靜脈內(nèi)瘺透析）

eKt/V＝spKt/V-(0.47?

spKt/V/T)+0.02（使用靜脈－靜脈血液通路透析）

（證據(jù)水平：B級）指南2.1：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）

自然對數(shù)公式是最準(zhǔn)確估算spKt/V值的公式：

spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008?T)+(4-3.5?

Ct/C0)

?dBW/BW

(K透析器清除率，V尿素分布容積，

T/t治療時間，Ct治療結(jié)束BUN水平，C0治療開始BUN水平，dBW透析治療體重下降值，BW透析結(jié)束時體重）

透析結(jié)束后30分鐘取血樣測定Ct值，并應(yīng)用spKt/V公式計算eKt/V值。

指南2.1指南2.1：血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）

對于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應(yīng)為：

尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4）

不推薦應(yīng)用每周兩次的透析治療方案。

（證據(jù)水平：B級）

指南2.2指南2.2：血透劑量的量化（中分子溶質(zhì)）

Β2微球蛋白可作為中分子量物質(zhì)標(biāo)志物。

高通量合成膜可以提高中分子溶質(zhì)的清除，其他提高清除率的措施包括血液濾過治療、延長透析治療時間或增加透析頻率。

（證據(jù)水平：B級）

指南2.3指南2.3：血透劑量與殘余腎功能

對于有殘余腎功能的患者，血液透析劑量的制定可通過等效腎臟尿素清除率（EKR）進(jìn)行計算。（證據(jù)水平：B級）

指南2.4指南2.4：血透治療的監(jiān)測

血透治療劑量的準(zhǔn)確性依賴于透析前后血液尿素濃度的準(zhǔn)確測定，因此規(guī)范的血液樣本采集流程至關(guān)重要。（證據(jù)水平：B級）

指南2.4：血透治療的監(jiān)測

血透治療劑量應(yīng)每月評估一次。

殘余腎功能隨著透析治療時間的延長而變化，進(jìn)行血透治療劑量評估的同時應(yīng)測定殘余腎功能。

如血透治療劑量不足或與處方劑量存在較大差異，應(yīng)盡快尋找原因。

（證據(jù)水平：B級）

指南2.5指南2.5：血透治療方案制定

標(biāo)準(zhǔn)的透析治療方案推薦每周3次，每次治療4小時。即使治療劑量如eKt/V值已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)所要求，每周仍應(yīng)至少保證3

?4小時的透析治療時間。

對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、存在心血管合并癥患者或年老患者，應(yīng)增加透析時間和/或頻率。

（證據(jù)水平：B級）

指南3.1指南3.1：膜材料活化補(bǔ)體/白細(xì)胞的生物化學(xué)效應(yīng)

應(yīng)盡量采用對白細(xì)胞/補(bǔ)體激活作用少的血透膜材料。避免使用對白細(xì)胞/補(bǔ)體有強(qiáng)烈激活作用、誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)和對白細(xì)胞活化有鈍化作用的透析膜材料。（證據(jù)水平：B級）

指南3.2指南3.2：臨床合并癥/死亡率與補(bǔ)體/白細(xì)胞活化

為改善血透患者預(yù)后，推薦使用高通量/大孔徑透析膜進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級）指南3.3指南3.3：透析器/血路中可溶/固體微粒脫落與透析治療

透析治療前，為防止透析器中可溶/固體微粒脫落進(jìn)入血液并在機(jī)體積聚，必須按產(chǎn)品制造商要求對透析器進(jìn)行預(yù)沖洗，如制造商未提供上述指引，應(yīng)至少使用2L液體進(jìn)行沖洗。避免血泵與泵管的過度夾閉。（證據(jù)水平：B級）

指南3.4指南3.4：透析膜/透析器相關(guān)材料過敏反應(yīng)

盡量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特別是有其他過敏反應(yīng)癥狀（證據(jù)水平：B級）、嗜酸細(xì)胞增多以及IgE水平升高的患者。

（證據(jù)水平：C級）

如患者過敏反應(yīng)持續(xù)，除ETO外，盡量避免使用含苯二甲酸鹽及其他過敏原成分的管路和透析器。（證據(jù)水平：B級）

應(yīng)避免在使用ACEI類藥物治療的同時使用AN69膜材料透析器，兩者同時應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重過敏性并發(fā)癥。（證據(jù)水平：B級）

指南3.5指南3.5：切變應(yīng)激/溶血

為防止透析治療中切變應(yīng)激/溶血，建議：使用較大的穿刺針/穿刺器（14/15G）；調(diào)整合適的透析血流量，并與穿刺針/穿刺器管徑相配合；防止動脈端負(fù)壓過大（如>150mmHg)；保證泵管在血泵中的正確位置；減少透析過程中血液再循環(huán)；保持內(nèi)瘺的正常功能。（證據(jù)水平：C級）指南5.1指南5.1：血液透析與抗凝

為防止凝血，血液透析過程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。選擇透析器時應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。

（證據(jù)水平：B級）

指南5.2指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝

無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級）

與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級）。

低分子肝素其他優(yōu)點包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級）。指南5.3指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝

出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。

因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級）

指南5.4-5.5指南5.4：肝素誘導(dǎo)血小板減少癥

HIT患者可采用水蛭素、枸櫞酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平：A級）指南5.5：肝素副作用

如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級）

指南6.1指南6.1：預(yù)防感染與增強(qiáng)機(jī)體抵抗力

降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括：充分透析、預(yù)防和治療營養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷以及使用生物相容性好的透析膜。（證據(jù)水平：B級）

指南6.2指南6.2：預(yù)防感染與金黃葡萄球菌攜帶狀態(tài)的處理

為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染，預(yù)防措施應(yīng)包括：高?；颊?，如既往有金黃葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者，應(yīng)行鼻拭子細(xì)菌培養(yǎng)篩選。

金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。

（證據(jù)水平：B級）指南6.3指南6.3：預(yù)防感染與血管通路

為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級）

對于已建立永久動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：

培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。

（證據(jù)水平：B級）

穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級）

穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級）

提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級）

指南6.3指南6.3：預(yù)防感染與血管通路

中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級）

對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。（證據(jù)水平：B級）

對導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，患者應(yīng)穿戴無菌口包。（證據(jù)水平：C級）

導(dǎo)管僅供透析治療及相關(guān)操作使用。（證據(jù)水平：C級）

指南6.4血管通路感染的治療

自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。

自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點位置。

感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。

（證據(jù)水平：C級）

移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治療持續(xù)2～4周，此類患者通常須外科干預(yù)治療。

（證據(jù)水平：B級）

指南6.4血管通路感染的治療

如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級）

如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口感染，應(yīng)選合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。（證據(jù)水平：C級）

如長期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過36小時，應(yīng)拔除長期留置導(dǎo)管

（證據(jù)水平：C級），否則應(yīng)選用合適抗菌素，靜脈給藥治療2周，并同時于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（證據(jù)水平：B級）。

指南6.4血管通路感染的治療

所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本2份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級）

為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染、MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用萬古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭孢菌素進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級）

指南6.5指南6.5：結(jié)核感染的治療

高危透析患者，如營養(yǎng)不良和免疫抑制患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗（PPD）。（證據(jù)水平：C級）PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。（證據(jù)水平：B級）

透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、肝大、不明原因肺部浸潤性病變、胸/腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動性結(jié)核。（證據(jù)水平：B級）PPD陽性患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù)水平：B級）

PPD陰性，但有活動性結(jié)核接觸史患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。（證據(jù)水平：C級）血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群相同，目前未明確血液透析患者抗結(jié)核治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物須調(diào)整劑量。

（證據(jù)水平：B級）

指南6.6指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防

所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查試驗，對轉(zhuǎn)診患者須明確有否進(jìn)行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級）根據(jù)每個中心HBV感染狀況，建議每3～6個月進(jìn)行HBV標(biāo)志物復(fù)查。（證據(jù)水平：C級）

所有開始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進(jìn)行HCV抗體篩查試驗。（證據(jù)水平：A級）建議每6個月進(jìn)行HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平：C級）

HCV抗體篩選檢查應(yīng)采用ELISA法，確證試驗應(yīng)采用更特異的方法如RIBA（Recombinant

ImmunoBlot

Assay）法。（證據(jù)水平：B級）

指南6.6所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HIV標(biāo)志物篩查試驗，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后也須對轉(zhuǎn)診者進(jìn)行檢查。HIV患者開始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標(biāo)志物篩查。

（證據(jù)水平：C級）

透析中