ICU患者的護理評估

范永娟護理程序是我們工作主要依據(jù)的方法評估診斷計劃實施評價護理程序Cycle有效獲取知識的能力敏銳精細的觀察力非語言交流能力扎實的操作動手能力突出的應變能力情緒的調節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護護士需要哪些素質？結合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視主動觀察對重點對象重點觀察危重患者的評估病情評估風險評估雙擊添加標題文字系統(tǒng)評估雙擊添加文字雙擊添加文字“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG管道脫出壓瘡跌倒感染儀器故障快速評估課程內(nèi)容簡介觀察TP/HRRBP體溫低于35℃、或突然升高達39℃以上或中心體溫高與表皮溫度溫差≥3℃成人HR＜60次/min或＞140次/min‘出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等、小兒心率突然增高或減慢呼吸頻率異常、出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)90mmHg以下平均壓60mmHg以下或血壓時高時低1生命體征一、快速評估（二）SpO2第5生命體征

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。一、快速評估（三）血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）一、快速評估A：氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺二、系統(tǒng)評估B:呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音二、系統(tǒng)評估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當

機械通氣患者的呼吸評估C:循環(huán)評估血壓中心靜脈壓心功能評估周圍循環(huán)評估失血量的評估二、系統(tǒng)評估矮小波形每搏輸出量減少左室排血量機械性受阻高大、跳躍波形患者處于功能亢進狀態(tài)主動脈瓣返流或殘留PDA時，血液異常的快速流動動脈血壓波形觀察雙重搏動波形主閉、主狹、原發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄交替變化波形是左心衰竭的跡象中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標中心靜脈壓(CVP)

CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物

CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心

功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增加使用血管升壓藥

CVP）術后體溫升高，末梢變暖，CVP會有什么變化？心輸出量的影響因素前負荷后負荷心肌收縮力心率周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征