第十一章生命體征的

觀察及護(hù)理復(fù)習(xí)舊課醫(yī)院飲食分類(lèi)鼻飼飲食注意事項(xiàng)案例

劉先生，40歲。發(fā)熱、咳嗽2日伴右側(cè)胸痛10h?？人詴r(shí)胸痛加重，痰少無(wú)血。查體：T39.6℃，P118次/min，R22次/min，Bp60/40mmHg,輕度發(fā)鉗，四肢微涼，右肩胛下叩診音稍濁、呼吸音減弱且聞及少量細(xì)小濕啰音。心率118次/min，律齊，心尖部二級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他無(wú)異常。血白細(xì)胞13.5×109/L，PaO280mmHg，PaCO240mmHg，CO2Cp17mmol/L，pH7.33。尿少，X線(xiàn)胸片示右下肺內(nèi)帶有片狀均勻模糊陰影。初步診斷：肺炎球菌肺炎（重型）。請(qǐng)思考以下問(wèn)題：1．請(qǐng)問(wèn)該病人生命體征是否正常？2．請(qǐng)以口腔溫度為例判斷其發(fā)熱的程度。3．該病人可能會(huì)出現(xiàn)哪種熱型？4．對(duì)該病人應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．準(zhǔn)確說(shuō)出體溫過(guò)高、體溫過(guò)低、稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難等概念。2．能舉例說(shuō)明T、P、R、Bp的生理變化。3．能正確敘述常見(jiàn)的異常T、P、R、Bp的特征、臨床意義及護(hù)理措施。4．熟練掌握T、P、R、Bp測(cè)量技術(shù)。5．能正確實(shí)施有效咳嗽、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流、呼吸功能鍛煉操作。本章重點(diǎn)難點(diǎn)1主要概念2T、P、R、Bp的正常范圍，測(cè)量方法及注意事項(xiàng)3體溫過(guò)高和呼吸困難病人的護(hù)理脈搏短絀、血壓的測(cè)量方法稽留熱、弛張熱、間歇熱、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓重點(diǎn)難點(diǎn)本章內(nèi)容第一節(jié)

體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理第四節(jié)血壓的觀察與護(hù)理生命體征課時(shí)目標(biāo)1、了解T的產(chǎn)生及生理性調(diào)節(jié)。2、熟悉正常T及生理性變化。3、掌握T過(guò)高、T過(guò)低的觀察及護(hù)理。第一節(jié)體溫的觀察及護(hù)理三、體溫測(cè)量技術(shù)33一、正常體溫及生理變化1二、異常體溫的觀察及護(hù)理2

體溫分兩種體溫？

體核溫度

體表溫度身體深部—胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度較高且穩(wěn)定。皮膚溫度低于體核溫度，可隨環(huán)境溫度和衣著厚薄而變化。一、正常體溫及生理變化（二）正常體溫及生理變化（一）T的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)1、體溫的產(chǎn)生：由糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解產(chǎn)生。

50％以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能以維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外。不足50％的能量貯存于ATP內(nèi)，供機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。一、正常體溫的生理變化（一）體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié)化學(xué)方式骨骼肌運(yùn)動(dòng)食物氧化

交感神經(jīng)興奮

甲狀腺素分泌增多產(chǎn)熱產(chǎn)熱主要部位：肝臟和骨骼肌2、產(chǎn)熱與散熱

散熱物理方式（高溫環(huán)境）

蒸發(fā)對(duì)流傳導(dǎo)（低溫環(huán)境）

輻射散熱部位：皮膚、呼吸、排泄返回行為性調(diào)節(jié)自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)3、體溫的調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)方式溫度感受器外周溫度感受器（分布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟）：熱、冷感受器中樞溫度感受器（分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等）熱敏、冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位行為調(diào)節(jié)是人類(lèi)有意識(shí)的行為活動(dòng)通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充

臨床常以口溫、直腸、腋溫為標(biāo)準(zhǔn)。直腸溫度最接近人體深部溫度。

℃=（℉－32）×5/9℉＝℃×9/5+32

部位平均溫度（℃）正常范圍（℃）口溫37（98.6℉

）36.3～37.2（97.3～99.0℉）肛溫37.5（99.5℉）36.5～37.7（97.7～99.9℉）腋溫36.5（97.7℉）36.0～37.0（96.8～98.6℉）

健康成人體溫平均值及正常范圍（二）正常體溫及生理變化正常體溫：2.體溫的生理變化晝夜周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后2～6時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化2.體溫的生理變化性別女性高于男性0.3℃女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性

的變動(dòng)，即排卵后體溫升高（孕激素）肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物其它環(huán)境、飲食、情緒體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)體溫為任何能在一定溫度（如37℃）水平保持相對(duì)穩(wěn)定？這可用調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)解釋。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，下丘腦的視前區(qū)-下丘腦前部（preoptic-anterionhypothalamus，PO/AH）中的溫度敏感神經(jīng)元起著調(diào)定點(diǎn)的作用。其中，熱敏神經(jīng)元隨體溫增高而活動(dòng)增強(qiáng)，可發(fā)動(dòng)散熱反應(yīng)；冷敏神經(jīng)元隨體溫降低而增強(qiáng)，可引起產(chǎn)熱反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體體溫處于某一數(shù)值如37℃時(shí)，熱敏神經(jīng)元活動(dòng)引起的散熱速率和冷敏神經(jīng)元活動(dòng)引起的產(chǎn)熱速率正好相等，這種能夠使熱熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元活動(dòng)后恰好使散熱和產(chǎn)熱保持平衡的溫度值，即為體溫控制系統(tǒng)的調(diào)定點(diǎn)。正常情況下，機(jī)體的調(diào)定點(diǎn)在37℃左右。這時(shí)散熱較少，產(chǎn)熱也最少，散熱和產(chǎn)熱保持平衡，且十分穩(wěn)定。當(dāng)體溫升高超過(guò)超過(guò)調(diào)定點(diǎn)時(shí)，熱敏神經(jīng)元活動(dòng)明顯增強(qiáng)，散熱活動(dòng)便明顯大于產(chǎn)熱熱活動(dòng)，這使得升高的體溫開(kāi)始降低，直到回到調(diào)定點(diǎn)為止；當(dāng)體溫低于調(diào)定點(diǎn)水平時(shí)，冷敏神經(jīng)元活動(dòng)明顯增強(qiáng)，產(chǎn)熱活動(dòng)明顯大于散熱活動(dòng)，這使降低的體溫開(kāi)始回升，直到回到調(diào)定點(diǎn)為止。返回

（一）體溫過(guò)高（又稱(chēng)發(fā)熱），機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在

1.0℃以上即可稱(chēng)發(fā)熱感染性發(fā)熱分類(lèi)吸收熱

非感染性發(fā)熱變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱中樞性發(fā)熱

二、異常體溫的觀察與護(hù)理異常體溫發(fā)熱

臨床分級(jí)

（一）體溫過(guò)高（發(fā)熱）

過(guò)程與表現(xiàn)

發(fā)熱類(lèi)型

護(hù)理措施1、發(fā)熱程度的判斷：以口溫為標(biāo)準(zhǔn)，分為四度

低熱：37.3～38℃（99.1～100.4℉）

中度熱：38.1～39℃（100.6～102.2℉）

高熱：39.1～41℃（102.4～105.8℉）

超高熱：41℃(105.8℉)及以上。二、異常體溫的觀察與護(hù)理（一）體溫過(guò)高：不同程度發(fā)熱對(duì)人體的影響?人體對(duì)熱的最高耐受性?40.6—41.4℃造成永久性腦損傷的溫度?直腸溫度持續(xù)超過(guò)41℃休克溫度?42℃以上2~4小時(shí)常導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。致死溫度?高熱43℃人很少存活異常體溫

發(fā)熱

2.過(guò)程及臨床表現(xiàn)

（1）體溫上升期（驟升和漸升）

產(chǎn)熱>散熱皮膚蒼白，干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏不適；有時(shí)伴有寒顫。驟升見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾；漸生見(jiàn)于傷寒。

（2）高熱持續(xù)期

產(chǎn)熱=散熱皮膚紅熱、口唇干燥、呼吸、心率加快；頭疼、頭昏、食欲不振、尿少，嚴(yán)重者譫妄、昏迷。（3）退熱期散熱

>產(chǎn)熱皮膚潮濕、出汗3.體溫曲線(xiàn)與熱型

將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線(xiàn)。各種體溫曲線(xiàn)的形態(tài)稱(chēng)為熱型。

異常體溫

發(fā)熱

常見(jiàn)熱型

稽留熱特點(diǎn)：T持續(xù)在39~40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周

24h波動(dòng)范圍不

超過(guò)1℃常見(jiàn)?。杭毙詡魅静∪纾簜窝浊蚓苑窝桩惓ｓw溫

發(fā)熱

熱型

弛張熱特點(diǎn)：高溫在39℃以上24h波動(dòng)范圍

超過(guò)1℃以上

最低T仍高于

正常

常見(jiàn)?。簲⊙Y風(fēng)濕熱異常體溫

發(fā)熱

熱型間歇熱特點(diǎn)：高熱期與無(wú)熱期

交替出現(xiàn)高溫在39℃以上

數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)低溫在正常范

圍或以下常見(jiàn)?。阂?jiàn)于瘧疾異常體溫

發(fā)熱

熱型

不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無(wú)規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定常見(jiàn)?。毫鞲邪┬园l(fā)熱臨床常見(jiàn)熱型5、波狀熱特點(diǎn)：逐漸39°c以上持續(xù)數(shù)日后又恢復(fù)正常反復(fù)發(fā)生常見(jiàn)?。翰际蠗U菌病臨床常見(jiàn)熱型6、回歸熱特點(diǎn)：急驟至39°c以上持續(xù)數(shù)日后又恢復(fù)正常數(shù)日后又出現(xiàn)高熱規(guī)律性常見(jiàn)?。夯貧w熱、霍奇金病等采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷

T＞

39.5℃酒精擦浴1異常體溫

發(fā)熱

護(hù)理措施降溫病情觀察異常體溫措施護(hù)理2①測(cè)量體溫：

高熱病人每4h測(cè)T一次，

T恢復(fù)正常3d后改為每日2次。

物理降溫30min后測(cè)T1次，②觀察P、R、BP及伴隨癥狀（寒顫‘淋巴結(jié)腫大、出血傾向），發(fā)熱的原因及治療效果、飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化

發(fā)熱

異常體溫

發(fā)熱

護(hù)理措施促進(jìn)休息

高熱者絕對(duì)臥