軌道交通深基坑施工風(fēng)險(xiǎn)控制目錄1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范2位移沉降控制承壓水治理面臨的問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)控制1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范深基坑工程是高風(fēng)險(xiǎn)工程，每年都會(huì)發(fā)生一系列深基坑事故，帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響。1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范對(duì)于深基坑工程，基坑施工事故除了周?chē)貙映两颠^(guò)大導(dǎo)致建構(gòu)筑物、管線損毀外，主要施工風(fēng)險(xiǎn)可概括為4個(gè)方面：1：縱坡失穩(wěn)1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范對(duì)于深基坑工程，主要施工風(fēng)險(xiǎn)可概括為4個(gè)方面：2：大量滲漏導(dǎo)致水土流失1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范對(duì)于深基坑工程，主要施工風(fēng)險(xiǎn)可概括為4個(gè)方面：3：支撐失穩(wěn)基坑工程事故國(guó)外某基坑工程因?yàn)橹虚g立柱上浮引發(fā)基坑工程失事。1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范4：坑底隆起，導(dǎo)致圍護(hù)結(jié)構(gòu)傾覆1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范縱坡失穩(wěn)對(duì)策1：逐段開(kāi)挖，逐段支撐，限制縱坡高度縱坡失穩(wěn)對(duì)策2：限制坡頂超載，保證放坡比縱坡失穩(wěn)對(duì)策3：針對(duì)性降水，暴雨季節(jié)護(hù)坡1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范圍護(hù)結(jié)構(gòu)滲漏對(duì)策1：坑內(nèi)封堵圍護(hù)結(jié)構(gòu)滲漏對(duì)策2：局部回填后，坑外注漿（雙液、聚氨酯）堵漏必須考慮滲漏寬度和流速兩個(gè)主要因素，盡量爭(zhēng)取在靜水條件下注漿1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范支撐失穩(wěn)鋼圍檁與支撐相交的節(jié)點(diǎn)強(qiáng)度必須保證?；炷林蔚年P(guān)鍵是控制立柱樁和地下墻之間的差異沉降。鋼支撐也必須注意立柱隆起現(xiàn)象1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范支撐失穩(wěn)鋼支撐必須注意避免支撐出現(xiàn)“歪脖子”現(xiàn)象。鋼支撐軸力傳感器可能成為風(fēng)險(xiǎn)源1風(fēng)險(xiǎn)分析與防范坑底隆起對(duì)策：及時(shí)安裝最下道支撐，減少基坑暴露面抗隆起驗(yàn)算2位移沉降控制2沉降位移控制上海地區(qū)一般基坑的圍護(hù)結(jié)構(gòu)周?chē)馏w變形規(guī)律地面沉降分布最大沉降處土體沉降最大沉降處土體位移坑底回彈基坑周?chē)馏w位移沉降產(chǎn)生的主要因素：1：基坑外土體向坑內(nèi)塑流2：圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形2沉降位移控制基坑周?chē)馏w沉降位移縱向分布2沉降位移控制周?chē)?gòu)筑物沉降一般規(guī)律深樁基建筑物沉降要等開(kāi)挖達(dá)到一定深度以后才會(huì)反映出來(lái)2沉降位移控制周?chē)?gòu)筑物沉降一般規(guī)律在插入深度較大時(shí)，淺基礎(chǔ)建筑開(kāi)挖即有反映，停止即減小2沉降位移控制周?chē)?gòu)筑物沉降一般規(guī)律差異沉降是隨著沉降速率的差異逐步發(fā)生的2沉降位移控制變形影響因素圍護(hù)結(jié)構(gòu)剛度被動(dòng)土體基床系數(shù)支撐剛度水土壓力開(kāi)挖單元長(zhǎng)度支撐及時(shí)性圍護(hù)結(jié)構(gòu)插入比變形控制是否成功，設(shè)計(jì)方案的合理性和科學(xué)性是前提條件設(shè)計(jì)施工2沉降位移控制變形影響因素圍護(hù)結(jié)構(gòu)插入比2沉降位移控制圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形影響因素圍護(hù)結(jié)構(gòu)剛度圍護(hù)結(jié)構(gòu)剛度與位移大小有著直接關(guān)系，例如一般單層襯砌車(chē)站圍護(hù)結(jié)構(gòu)位移小于雙層襯砌車(chē)站2沉降位移控制圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形影響因素被動(dòng)土體基床系數(shù)基床系數(shù)取值在3000~40000之間，決定于土層、加固條件、施工水平和設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)。2沉降位移控制運(yùn)用降水進(jìn)行地基加固存在一定土層適應(yīng)性，在目前經(jīng)濟(jì)技術(shù)條件下，一般淺層土體建議適度降水疏干即可某車(chē)站預(yù)降水造成的“預(yù)沉降”2沉降位移控制圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形影響因素支撐剛度支撐剛度問(wèn)題長(zhǎng)期被忽略，實(shí)際這一問(wèn)題直接關(guān)系到基坑位移控制，尤其對(duì)于鋼支撐。2沉降位移控制圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形影響因素鋼支撐剛度很大程度上依靠預(yù)應(yīng)力支撐剛度預(yù)應(yīng)力實(shí)際有效部分是殘留值，即軸力初始讀數(shù)，一般約30噸~50噸，且沒(méi)有考核指標(biāo)頸部容易偏斜分節(jié)過(guò)多法蘭反復(fù)使用后不密貼軸力傳感器沖切面板端頭與地下墻局部接觸不密貼2沉降位移控制圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形影響因素開(kāi)挖單元?jiǎng)澐?沉降位移控制圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形影響因素支撐及時(shí)性“時(shí)空效應(yīng)”對(duì)于流變軟土地基具有普適性3承壓水治理面臨的問(wèn)題隨著超深大型基坑越來(lái)越多，承壓水治理過(guò)程中沉降控制問(wèn)題越來(lái)越突出，僅憑以往的經(jīng)驗(yàn)是不夠的。目前降承壓水過(guò)程中的沉降控制方法尚處于探索過(guò)程中，有兩方面的問(wèn)題函待解決。1：降承壓水過(guò)程中沉降控制問(wèn)題2：降水過(guò)程中引發(fā)的滲流穩(wěn)定問(wèn)題深井尺寸：內(nèi)徑5米；工程最大開(kāi)挖深度40米。水池主體尺寸：長(zhǎng)50米，寬40米，有效水深10米。1、工程概述

設(shè)計(jì)平面圖以降深為目的的工程實(shí)例1、工程概述

地下水1.5m①1

②2

③

④

⑤⑥

⑦1b⑦1a⑦2b⑦2a4m-35.00m-33.50m-39.00m-3.90m-0.45m4m1.5m-47.00m在深井位置的淺層地下水為潛水，深部第⑦1、⑦2、⑨層地下水為承壓水;故承壓水頭壓的控制是本工程的關(guān)鍵。2、施工方案降壓井施工1、降壓井與地墻圈梁同時(shí)施工2、降壓井為深井井點(diǎn)，布4口降壓井和1口觀測(cè)兼?zhèn)溆镁?，井?2m3、在井內(nèi)抽水之前，降壓井預(yù)先降水；在底板結(jié)構(gòu)達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度后，降壓井停止降水2、施工方案降壓井降水效果圖在底板干施工以前，降壓井須將封底砼底下的承壓水頭降到－30m降壓井2、施工方案

井內(nèi)挖土1、第一階段用抓斗挖掘機(jī)挖土，挖至－16.00m2、第二階段井內(nèi)灌水，采取水中挖土,挖至－40.00m吸泥機(jī)2、施工方案

水下砼封底養(yǎng)護(hù)及抽水找平之前埋設(shè)Y6水位觀測(cè)孔；先拋石找平，后水下混凝土封底，養(yǎng)護(hù)14天。4m封底混凝土1m拋石找平當(dāng)封底砼強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度80％時(shí)，降壓井開(kāi)始預(yù)降水井，當(dāng)觀測(cè)孔Y6水位在－30m以下時(shí)，井內(nèi)開(kāi)始抽水，2、施工方案

內(nèi)襯結(jié)構(gòu)施工水下封底順作底板內(nèi)襯內(nèi)襯采用順作施工，共分10個(gè)施工段，施工縫的處理采用止水鋼板和遇水膨脹止水條施工人員通過(guò)全封閉安全梯上下深井內(nèi)襯模板全部采用定型鋼模，以保證施工精度工程安全兼顧沉降控制的承壓水治理工程實(shí)例四號(hào)線修復(fù)工程降水特點(diǎn)黃浦江潮位變化承壓水水位變化

抽水試驗(yàn)的結(jié)果表明，黃浦江的水與承壓水沒(méi)有直接的水力聯(lián)系。但會(huì)隨潮位的波動(dòng)而小幅波動(dòng)，似潮汐現(xiàn)象。⑧、⑩土層缺失，第I、II、III承壓水層連通，厚度超過(guò)100m；降深達(dá)到43m；抽水時(shí)間長(zhǎng)（長(zhǎng)達(dá)1年多），抽水量大；環(huán)境苛刻（臨江花苑大廈、防汛墻、大橋匝道）。四號(hào)線降水特點(diǎn)可靠性高、全天候、全自動(dòng)！降水井的布置情況

基坑內(nèi)共布置55口降水井，分別布設(shè)東基坑34口，西基坑15口，中基坑6口，其中10口備用井，坑外水位觀測(cè)孔22個(gè)。降水井結(jié)構(gòu)特點(diǎn)地面標(biāo)高基坑底板標(biāo)高降水井管回填的粘土回填的粘土球回填的黃砂降水管的濾管降水管的沉淀管專(zhuān)用水泵InternetCAT發(fā)電機(jī)工業(yè)電源自備電源電源自動(dòng)切換控制柜電源控制箱坑內(nèi)降水井坑內(nèi)備用井坑外觀測(cè)井集水總管數(shù)據(jù)采集器實(shí)時(shí)采集與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)抽水與排水系統(tǒng)自動(dòng)控制系統(tǒng)降水系統(tǒng)總體情況水表球閥逆止閥接入支管集水總管集水總管降水系統(tǒng)情況黃浦江水位波動(dòng)曲線W41,W42,W43水位波動(dòng)曲線Q5水位埋深變化曲線W17水位埋深變化曲線W19水位埋深變化曲線B6水位埋深變化曲線W20水位埋深變化曲線B5水位埋深變化曲線B7水位埋深變化曲線開(kāi)始抽水穩(wěn)定抽水停止抽水坑內(nèi)水位情況坑外水位情況降水總體運(yùn)行情況地表面+4.50最大承壓水降深開(kāi)始降承壓水4風(fēng)險(xiǎn)控制——開(kāi)挖前勘察設(shè)計(jì)交底、設(shè)計(jì)變更的落實(shí)情況，設(shè)計(jì)、施工方案（開(kāi)挖、堵漏方案）的審批意見(jiàn)和專(zhuān)家評(píng)審意見(jiàn)的落實(shí)情況；各分包單位資質(zhì)和人員資質(zhì)的審查情況，人員、機(jī)械、支撐的到位情況；卸土點(diǎn)落實(shí)及途徑手續(xù)的辦理情況，挖土、支撐協(xié)同的現(xiàn)場(chǎng)管理制度的建立情況；應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)設(shè)備、材料、人員的落實(shí)；監(jiān)測(cè)點(diǎn)的布置和初始值的測(cè)取，遠(yuǎn)程監(jiān)控管理系統(tǒng)的建立和信息上傳情況；圍護(hù)結(jié)構(gòu)施工階段遺留問(wèn)題的解決情況；圍護(hù)結(jié)構(gòu)和圈梁完成情況，是否已達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度；地基處理完成情況，是否符合設(shè)計(jì)要求；立柱樁的完成情況，檢測(cè)情況是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求；降水、降壓是否已滿(mǎn)足設(shè)計(jì)施工工況；施工現(xiàn)場(chǎng)排水措施的落實(shí)情況，坑邊堆土堆物和額外荷載情況；周邊建構(gòu)筑物、道路、管線保護(hù)措施的落實(shí)情況。相關(guān)質(zhì)量保證資料齊全。土方開(kāi)挖、放坡、作業(yè)平臺(tái)設(shè)置土方開(kāi)挖與排水、降水之間協(xié)調(diào)圍護(hù)結(jié)構(gòu)的滲漏與堵漏處理措施支撐的布置位置和時(shí)機(jī)，支撐與圍檁、圍護(hù)之間節(jié)點(diǎn)的處理逆作板的實(shí)體質(zhì)量和節(jié)點(diǎn)處理排水、降水措施圍護(hù)結(jié)構(gòu)變形、降水監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的布置和保護(hù)措施，監(jiān)測(cè)報(bào)表、監(jiān)測(cè)報(bào)警上下通道、臨時(shí)用電、臨邊防護(hù)措施、坑邊堆土堆物和額外荷載情況基坑作業(yè)環(huán)境，立足點(diǎn)、隔離防護(hù)措施、通風(fēng)照明設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)落手清、周邊圍擋、現(xiàn)場(chǎng)道路平整、積水、污泥及便民措施污泥排放與環(huán)保要求4風(fēng)險(xiǎn)控制——開(kāi)挖過(guò)程基坑險(xiǎn)情：基坑發(fā)生了局部的輕微損壞，若不處理將導(dǎo)致質(zhì)量事故發(fā)生的事件，或造成了基坑周邊環(huán)境所不允許的影響但尚未達(dá)到質(zhì)量事故標(biāo)準(zhǔn)的事件。險(xiǎn)情信息的收集；發(fā)生險(xiǎn)情的原因初步判斷；督促有關(guān)單位實(shí)施搶險(xiǎn)，防止險(xiǎn)情故進(jìn)一步擴(kuò)大；參與搶險(xiǎn)措施技術(shù)方案的討論，督促搶險(xiǎn)措施的落實(shí)；傳達(dá)或提出有關(guān)的要求，制止冒險(xiǎn)行為；掌握險(xiǎn)情的發(fā)展動(dòng)態(tài)并及時(shí)匯報(bào)險(xiǎn)情具體情況。基坑事故事故上報(bào)和應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)4風(fēng)險(xiǎn)控制——險(xiǎn)情和事故一、完善工地施工機(jī)械登記和檢測(cè)制度1、需進(jìn)入軌道交通建設(shè)工地使用的履帶式起重機(jī)、門(mén)式起重機(jī)、塔式起重機(jī)、流動(dòng)式起重機(jī)(輪胎)施工升降機(jī)等施工起重機(jī)械設(shè)備，在使用前應(yīng)向本市建設(shè)系統(tǒng)機(jī)械檢測(cè)機(jī)構(gòu)登記備案，同時(shí)必須經(jīng)檢測(cè)合格后方可投入使用，未經(jīng)備案的不得使用。登記標(biāo)志和合格證應(yīng)置于或附著于該設(shè)備顯著位置。2、易地重新安裝的起重機(jī)械，使用單位必須重新申報(bào)檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)合格后方可使用，合格證的有效期限重新計(jì)算。3、曾在一個(gè)工地上經(jīng)檢測(cè)合格并在有效期內(nèi)投入使用的起重機(jī)械，若因轉(zhuǎn)場(chǎng)、移位或者中途更換、拆裝起重臂、安全保險(xiǎn)裝置后仍在軌道交通建設(shè)工地使用時(shí)，必須重新申報(bào)檢測(cè)，經(jīng)認(rèn)可的檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格后，獲得合格證方可繼續(xù)投入使用。該起重機(jī)械定期檢測(cè)的期限不變。二、嚴(yán)格對(duì)老舊起重機(jī)械的監(jiān)督管理1、施工起重機(jī)械使用滿(mǎn)15年的，每年開(kāi)展一次檢測(cè)評(píng)估，滿(mǎn)20年的每半年檢測(cè)評(píng)估一次，檢測(cè)評(píng)估合格后方可繼續(xù)使用。無(wú)設(shè)計(jì)使用年限規(guī)定的，上述檢測(cè)評(píng)估年限分別為使用滿(mǎn)10年和滿(mǎn)15年。2、未經(jīng)市建設(shè)管理部門(mén)公布符合條件的檢測(cè)評(píng)估單位評(píng)估或檢測(cè)評(píng)估不合格的，應(yīng)對(duì)設(shè)備強(qiáng)制實(shí)施破壞性解體淘汰，嚴(yán)禁進(jìn)入軌道交通建設(shè)工地使用。3、監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)在施工機(jī)械使用前核查施工總承包單位、專(zhuān)業(yè)分包單位、出租單位和安裝單位共同進(jìn)行的驗(yàn)收手續(xù)，并連同《專(zhuān)項(xiàng)施工方案》一并審查。三、嚴(yán)格執(zhí)行工地施工機(jī)械例行保養(yǎng)和定期檢查制度1、施工機(jī)械的使用單位應(yīng)加強(qiáng)日常例行維護(hù)保養(yǎng)，至少每月進(jìn)行一次自行檢查并做好記錄；對(duì)安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表也應(yīng)定期校檢、檢修，并做好記錄；自行檢查和日常維護(hù)保養(yǎng)發(fā)現(xiàn)異常情況的，應(yīng)及時(shí)處理。2、總承包單位對(duì)軌道交通建設(shè)工地施工機(jī)械安全管理負(fù)總責(zé)。施工單位采購(gòu)、租賃的施工機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、起重吊裝用的索具、鋼絲繩，應(yīng)當(dāng)具有生產(chǎn)(制造)許可證、產(chǎn)品合格證，并在進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前進(jìn)行查驗(yàn)。施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備及其安全附件、施工機(jī)具及安全配件必須由專(zhuān)職人員管理，并定期組織專(zhuān)職人員進(jìn)行檢查、維修和保養(yǎng)，同時(shí)建立相應(yīng)的資料和檔案。四、健全工地施工機(jī)械維修管理制度用于軌道交通建設(shè)的各類(lèi)施工機(jī)械、機(jī)具在進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)使用前，施工單位應(yīng)該進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的維修和保養(yǎng)，或經(jīng)具備條件的維修單位維修保養(yǎng)，并做好記錄；替換、大修主要構(gòu)件和重要部件的，必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的單位實(shí)施。五、試點(diǎn)使用安全記錄儀在上海建工(集團(tuán))總公司、上海城建(集團(tuán))公司自有機(jī)械設(shè)備中試點(diǎn)安裝安全記錄儀，詳細(xì)記錄設(shè)備使用情況，其他單位實(shí)施該項(xiàng)目，通知另發(fā)。六、規(guī)范使用施工機(jī)械租賃企業(yè)提供的設(shè)備軌道交通建設(shè)工地施工單位使用租賃企業(yè)提供的建筑施工機(jī)械必須符合建設(shè)部(2006)82號(hào)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)“建筑施工機(jī)械租賃行業(yè)管理辦法”的通知》和主管行業(yè)協(xié)會(huì)的管理辦法。不允許使用個(gè)人非法違規(guī)租賃存在安全隱患的施工機(jī)械。七、實(shí)行機(jī)械作業(yè)人員持證上崗和從業(yè)備案制度1、機(jī)械設(shè)備操作人員上崗前須經(jīng)技能培訓(xùn)，并持證上崗。2、起重機(jī)械作業(yè)的司機(jī)、司索工、信號(hào)指揮工、安裝與維修工應(yīng)持有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)統(tǒng)一頒發(fā)的IC操作證，操作證必須在發(fā)證、復(fù)審的有效期內(nèi)，大型起重機(jī)械指揮人員數(shù)量應(yīng)符合規(guī)定要求。3、建立軌道交通施工機(jī)械從業(yè)人員數(shù)據(jù)庫(kù)。八、安全責(zé)任違約處理1、凡軌道交通建設(shè)各施工單位發(fā)生施工機(jī)械事故，將按照安全責(zé)任違約類(lèi)型從重、從嚴(yán)予以處理。2、凡施工、監(jiān)理單位未履行約定，發(fā)生安全責(zé)任違約的，處理如下：(1)凡施工的單位進(jìn)場(chǎng)機(jī)械未經(jīng)備案及檢測(cè)，未經(jīng)總承包、專(zhuān)業(yè)分包、安裝、租賃單位驗(yàn)收及向監(jiān)理單位報(bào)審，擅自強(qiáng)行施工的，一律扣除安全抵押金5萬(wàn)元整；監(jiān)理單位未進(jìn)行制止的，扣除日常考核分5分/臺(tái)。(2)凡發(fā)現(xiàn)無(wú)證司機(jī)、無(wú)證指揮和立體施工指揮，每缺一人，扣除安全抵押金1萬(wàn)元；監(jiān)理單位未進(jìn)行制止的，每缺一人，扣日?？己朔?分。(3)未經(jīng)易地安裝重新檢測(cè)而投入使用的設(shè)備，每一臺(tái)扣除安全抵押金3萬(wàn)元；監(jiān)理單位未進(jìn)行制止的，每一臺(tái)扣除日?？己朔?分。(4)使用評(píng)估或檢測(cè)不合格的施工起重機(jī)械，每一臺(tái)扣除安全抵押金10萬(wàn)元；監(jiān)理單位未進(jìn)行制止的，每一臺(tái)扣除日?？己朔?分。(5)使用與《施工組織設(shè)計(jì)》或《專(zhuān)項(xiàng)施工方案》不符合的或者缺少相關(guān)危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程《專(zhuān)項(xiàng)施工方案》的施工起重機(jī)械，扣除安全抵押金5萬(wàn)元整；監(jiān)理單位未進(jìn)行制止的，每一臺(tái)扣除日?？己朔?分。(6)凡違反相關(guān)文件，不實(shí)施《起重安全吊裝動(dòng)態(tài)過(guò)程控制檢查表》和《安全吊裝令》規(guī)定的，扣除安全抵押金3萬(wàn)元整；監(jiān)理單位未進(jìn)行制止的，扣除日?？己朔?分/臺(tái)。九、大、中型樁工機(jī)械管理多軸攪拌樁機(jī)、鉆孔灌注樁機(jī)、靜壓樁架、錘擊或震動(dòng)樁機(jī)等，按本通知相關(guān)要求執(zhí)行。十、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)安全檢查各項(xiàng)目公司應(yīng)定期組織施工機(jī)械安全專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)，進(jìn)一步消除隱患，遏制事故多發(fā)。本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。特此通知上海申通地鐵集團(tuán)有限公司二OO七年十月八日4風(fēng)險(xiǎn)控制——施工機(jī)械安全管理滬地鐵[2007]290號(hào)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)軌道交通建設(shè)工地施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員到崗履行安全管理職責(zé)的通知各軌道交通參建單位:今年1月份以來(lái)，軌道交通建設(shè)工地己連續(xù)發(fā)生多起安全事故。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些事故多發(fā)生在夜間或節(jié)假日。從中一方面反映出部分施工作業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)淡薄，同時(shí)更反映出施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏強(qiáng)有力的安全監(jiān)管力度。為進(jìn)一步加強(qiáng)軌道交通建設(shè)工地安全管理，規(guī)范各單位行為，現(xiàn)再次重申各有關(guān)單位在軌道交通建設(shè)工地必須實(shí)行“全天候、全方位、全過(guò)程”到崗監(jiān)管的安全監(jiān)管模式。具體要求如下：一、自發(fā)文之日起，軌道交通建設(shè)工地各施工、監(jiān)理單位在施工期間現(xiàn)場(chǎng)各標(biāo)段的項(xiàng)目管理班子領(lǐng)導(dǎo)必須實(shí)行24小時(shí)到崗值班。二、各施工、監(jiān)理單位必須嚴(yán)格按投標(biāo)承諾及國(guó)家和我集團(tuán)公司有關(guān)文件要求配置現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員(每車(chē)站、盾構(gòu)區(qū)間當(dāng)班安全管理人員不得少于1人)，實(shí)施24小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)旁站監(jiān)控管理。三、各施工單位必須為現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員配備數(shù)碼照相機(jī)，統(tǒng)一著裝(式樣由我集團(tuán)公司統(tǒng)一后另發(fā)通知)?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理人員配置必須實(shí)行24小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)旁站、巡視的形式。四、在軌道交通建設(shè)高峰期，如施工、監(jiān)理單位的專(zhuān)職安全管理人員數(shù)量確實(shí)不足的，可委托市政行業(yè)安全協(xié)會(huì)組織培訓(xùn)“上海軌道交通建設(shè)工地現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控員”，以充實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理力量，并定期組織復(fù)訓(xùn)。五、現(xiàn)場(chǎng)“上海軌道交通建設(shè)工地現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控員”配置的人員數(shù)量不得超過(guò)現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全員、安全監(jiān)理。六、“上海軌道交通建設(shè)工地現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控員”的職責(zé)是，協(xié)助專(zhuān)職安全管理人員加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理；檢查、巡視、旁站現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全行為；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)人員進(jìn)行制止；及時(shí)制止作業(yè)人員的盲目性和隨意性活動(dòng)；對(duì)違反規(guī)定的活動(dòng)，應(yīng)留有影像資料，并納入管理臺(tái)帳。七、各項(xiàng)目公司和軌道交通安全督導(dǎo)隊(duì)?wèi)?yīng)加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員和安全監(jiān)控員的監(jiān)管，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員的到位情況進(jìn)行檢查，對(duì)未履行職責(zé)的單位按安全責(zé)任違約進(jìn)行處理。八、凡發(fā)現(xiàn)施工單位現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目管理班子領(lǐng)導(dǎo)未到崗值班的，每次扣除安全抵押壹萬(wàn)元整，監(jiān)理單位扣除日常考核5分；凡發(fā)現(xiàn)施工單位現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全員或安全監(jiān)控員不到崗履行職責(zé)的，每次扣除安全抵押金伍千元整，監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全監(jiān)理或安全監(jiān)控員不到崗履行職責(zé)的，每次扣除日常監(jiān)理考核分3分。九、凡因現(xiàn)場(chǎng)管理人員未到崗履行職責(zé)而受到安全責(zé)任違約處理三次以上的單位，一律取消年度各類(lèi)評(píng)比考核資格，并在今后招投標(biāo)中作為扣分依據(jù)。十、“上海軌道交通建設(shè)工地現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控員”必須在10月底前到崗入位履行職責(zé)。各施工單位、監(jiān)理單位領(lǐng)導(dǎo)要從思想上高度重視，要以對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，全力以赴克服各種困難，盡快貫徹，認(rèn)真落實(shí)工作要求。共同確保上海軌道交通的安全建設(shè)局面。特此通知。上海申通地鐵集團(tuán)有限公司二○○七年十月十一日謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用128預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用129需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用137ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好139六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回