護理文書書寫基本規(guī)范及要求

護理部梅迎雪主要內(nèi)容一、護理文書的種類二、護理文書書寫的基本要求三、各種護理文書的書寫規(guī)范及常見問題

體溫單護理記錄單出入量記錄單醫(yī)囑單手術病人交接記錄單轉(zhuǎn)科護理交接記錄單病室交班報告（責任護士交接班記錄）

護理病歷……護理文書的種類應當客觀、準確、及時、真實、完整，一律使用藍黑、碳素墨水筆或紅鋼筆書寫；一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。書寫的基本要求應使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；

護理文書應在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成。書寫的基本要求書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用原色雙橫線劃在錯字上，當時修改的文字在雙橫線右側連續(xù)書寫;之后修改的用紅墨水筆在雙橫線上方書寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫的基本要求由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢簽署全名，蓋章無效；實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。簽名方式：帶教老師/被帶教者;進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。

書寫權限各種護理文件書寫

要求及常見問題體溫單書寫基本要求體溫單為表格式：要求項目填寫齊全，繪畫清晰，點圓線直、點線分明，大小粗細、顏色深淺一致；體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄；體溫、脈搏、呼吸應同步測量記錄；患者有藥物過敏史，應標明；擅自外出或拒測監(jiān)測者要標明；出入量、血壓、體重按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄；大小便以24小時為單位記錄；數(shù)字不用書寫計量單位；出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。體溫單書寫基本要求體溫單填寫說明１.楣欄：用藍黑中性筆填寫各項（科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號）；更換科室、床位者在續(xù)頁時寫新科室、新床號；２.一般項目欄：（1）日期：在首頁第1日或新的年度開始第1日，填寫年-月-日；每頁體溫單的第1日及跨月的第1日，應填寫月-日；其他只填寫日。年月日之間用“－”相連，如2014-12-20；數(shù)據(jù)一律用阿拉伯數(shù)字表示。

（2）住院日期欄：自住院當日連續(xù)用阿拉伯數(shù)字填寫至出院日。

（3）手術日期欄：填寫手術或分娩后日期，以手術或分娩的次日為第1天，依次填寫至14天為至。如在14天內(nèi)行第2次手術，在第2次手術當日停寫第1次手術日期，填寫Ⅱ-0，依次填寫到14日為止。體溫單填寫說明

3、生命體征繪制欄

在體溫單40-42℃之間的相應時間欄內(nèi)，用紅中性筆縱行填寫入院、手術、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及時間，一律用中文書寫。如：入院于十時二十分。如以上項目時間重疊，先寫發(fā)生時間早的項目，然后在臨近相應時間格內(nèi)填寫其它項目。體溫單填寫說明體溫的繪制，腋溫用×，相鄰的兩次間的體溫用藍色實線相連；每小格0.2℃；體溫、脈搏、呼吸的測量次數(shù)，除醫(yī)囑要求外，應按常規(guī)執(zhí)行；體溫的繪制方法物理或藥物降溫者：半小時后復測體溫，劃在降溫前同一格內(nèi)，用紅圈“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的相連。體溫不升者：在３５℃線處用藍黑墨水筆劃一藍點“．”并在藍點處劃一箭頭“↓”表示，長度不超過２小格，符號頂端于相鄰溫度相連。體溫的繪制方法新入：2次/日，連測3天；正常改為1次/日；手術：4次/日，連測3天，不包括手術當天，正常改為1次/日；病危：

6次/日，連測3天，滿3天且正常改為1次/日；一般患者：每天常規(guī)測體溫1次；T≥37.5℃＜39℃：4次/日；≥39℃：6次/日，直至體溫正常3天后改為1次/日。

體溫的監(jiān)測要求脈搏的繪制方法以紅“●”表示，相鄰脈搏之間以紅色實線相連。脈搏和體溫重疊時，先劃體溫符號×，再用紅筆在體溫符號外劃○；脈搏短絀時，心率以紅○

表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線相連。呼吸的填寫呼吸用藍黑中性筆，阿拉伯數(shù)字填寫，相鄰兩格上下錯開。使用呼吸機的患者，在呼吸欄內(nèi)以Ｒ表示，并在危重患者呼吸記錄單上記錄。大小便次數(shù)、尿量入量及其他排出量血壓：mmHg;收縮壓/舒張壓體重：新入測及按醫(yī)囑；臥床藥物過敏：紅筆填寫藥名及（＋）空格欄體溫單特殊項目欄病人入院護理病歷書寫要求病人入院8小時內(nèi)責任護士主動收集病人主觀和客觀資料按評估表內(nèi)容逐項填寫項目填寫完整、準確、客觀、真實、清晰、無漏項簽名（護士）長期醫(yī)囑單書寫要求是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上內(nèi)容包括日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名護士處理和停止醫(yī)囑，核對并簽名長期醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期給藥、治療后的記錄，楣欄填寫完整，無漏項。需每日兩人以上核對。每項醫(yī)囑執(zhí)行護士和執(zhí)行時間簽名應及時、清晰、真實、準確。因特殊情況未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆標明醫(yī)囑執(zhí)行單保存完整，無遺漏長期醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑各項醫(yī)囑處理、執(zhí)行、核對護士簽名清晰、真實執(zhí)行時間記錄準確、及時臨時備用醫(yī)囑處理正確藥物過敏試驗結果記錄正確因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆標明臨時醫(yī)囑單書寫要求

醫(yī)囑單常見問題醫(yī)囑開據(jù)的時間與護士執(zhí)行時間不符執(zhí)行時間記錄不準確，先簽名后執(zhí)行過敏試驗未填結果，過敏試驗陽性者未用紅筆顯示(+)執(zhí)行者簽名不及時、漏簽、代簽、錯簽位置、字跡潦草，簽名者未簽全名患者出院后長期醫(yī)囑未停止護理記錄書寫要求護理記錄分為： 一般患者護理記錄 危重患者護理記錄

是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。

內(nèi)容包括：

楣欄、記錄日期和時間、意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、病情觀察及護理措施、簽名等。護理記錄內(nèi)容1.

楣欄項目填寫完整、清晰、無漏項；時間記錄準確；記錄與病情相符，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性；記錄頻次符合要求、內(nèi)容客觀、真實、完整；記錄體現(xiàn)專科護理特點；與醫(yī)生記錄相符。護理記錄書寫基本要求護理記錄書寫頻次新入：首次記錄、入院評估須于入院8h內(nèi)完成，出院指導于出院前完成手術：術前1天、手術當日記錄；大手術記錄3天，小手術記1天病危：班班記錄；病重：每日至少1次；一般：發(fā)生病情變化隨時記錄護理措施：做什么、記什么（針對病人所做的實際護理活動；原則上只要有護理措施就應有護理評價）病情觀察：看到什么、到什么、記什么（患者或家屬主訴的患者的不適；觀察到、檢查到的患者的病情變化）護患溝通與健康指導執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容）護理記錄的重點

護理記錄常見問題

1.護理記錄不規(guī)范內(nèi)容不完整：有漏項記錄不準確、與醫(yī)生或者其他記錄不一致：年齡、性別、主訴、診斷（左右）、陽性體征記錄時間不及時：首次8h完成頻次不符合要求：手術、病危錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范代簽名2.缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關反映。前面未記錄，后面突然出現(xiàn)，如壓瘡。出現(xiàn)病情變化未及時準確記錄。光做事不記錄沒有記錄就等于沒做??！3.記錄語言不準確或表述不清楚患者神志不清？使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：引流量多、血壓高、尚可等語言描述；涂改過多。尤其是關鍵詞句或重要數(shù)字，給人的印象與可信度？一旦發(fā)生糾紛？4.語言表述不恰當

易引起糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等?！盎颊呶丛V不適”=“患者訴無不適”患者要求回家，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準假。）5.無重點、無意義，缺乏?？苹?/p>

危重患者班班記：“生命體征平穩(wěn)，持續(xù)低流量氧氣吸入......”應根據(jù)專科特點及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)?？菩砸蚋雇慈朐夯颊?，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者突然出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況出入量記錄內(nèi)容和要求楣欄填寫齊全日間7時至19時用藍筆記錄，19：00小結1次；在19:00下畫一直線，下面寫小結：入XXml，出XXml；夜間19時至次晨