TOC\o“1-2“\h\z\u\l“_TOC_250009“第一節(jié)傳染病概論 1\l“_TOC_250008“病原微生物的傳播 1\l“_TOC_250007“二病原微生物致病機(jī)制 2\l“_TOC_250006“其次節(jié)結(jié)核病〔tuberculosis〕 3\l“_TOC_250005“概述 3\l“_TOC_250004“二肺結(jié)核〔tuberculosisoflung〕 6\l“_TOC_250003“三血源性結(jié)核(hematogenoustuberculosis) 11\l“_TOC_250002“四肺外結(jié)核 12\l“_TOC_250001“名詞解釋 15\l“_TOC_250000“問答題 16引起傳染病的病原微生物：細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、真菌、寄生蟲傳染病流行過程必備三環(huán)節(jié)傳染源：受感染的人群和動(dòng)物；傳播途徑：消化道，呼吸道，蟲媒，接觸，母嬰(水源，食物；空氣飛沫；昆蟲叮咬；血制品，輸血；污染器官，移植)易感人群：對某種傳染病的免疫水平低下而使該疾病流行。病原體在宿主體內(nèi)播散的特點(diǎn)：病變發(fā)生在遠(yuǎn)離病原體入口處組織。脊髓灰質(zhì)炎：消化道攝入病毒，腸壁內(nèi)繁中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損害入血—時(shí)性低毒或無毒病原體——免疫力抑制不發(fā)病；持續(xù)進(jìn)入血流—菌血癥—致病胎盤-胎兒途徑病原體通過宮頸、血流達(dá)妊娠子宮感染胎兒：愛滋病病原微生物損害宿主細(xì)胞方式：1進(jìn)入細(xì)胞—引起細(xì)胞死亡；內(nèi)外毒素殺傷細(xì)胞；引起免疫反響以病毒細(xì)菌為例〔一〕病毒致病機(jī)制只感染特定的細(xì)胞：在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,生殖—損傷細(xì)胞,如HBV、乙腦、脊隋灰質(zhì)炎進(jìn)入靶細(xì)胞方式：識別靶細(xì)胞膜上特異性受體并結(jié)合，病毒或病毒基因組、多聚酶進(jìn)入靶細(xì)胞病毒進(jìn)入細(xì)胞后復(fù)制：復(fù)制的病毒體直接釋放或發(fā)芽形式釋放，感染其他細(xì)胞埋伏感染和持續(xù)感染：埋伏感染--病毒復(fù)制有時(shí)流產(chǎn)—不能完成復(fù)制全部環(huán)節(jié)持續(xù)感染–HBV病毒損害宿主細(xì)胞機(jī)制〔〕抑制宿主DN、RNA和蛋白合成病毒插入宿主細(xì)胞質(zhì)膜，損害其完整性〔HIVT4〕病毒復(fù)制后溶解宿主細(xì)胞〔HCV-肝細(xì)胞〕在受感染的細(xì)胞外表表達(dá)的蛋白質(zhì)，引起免疫系統(tǒng)識別，攻擊被感染的細(xì)胞〔HBV〕損傷宿主細(xì)胞抗病原微生物力量〔HIV—T4〕--造成時(shí)機(jī)性感染病毒殺死一種細(xì)胞，導(dǎo)致依靠此細(xì)胞的細(xì)胞死亡〔灰質(zhì)炎-神經(jīng)原-骨骼肌〕引起細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)化〔HBV、EBV、HPV〕〔二〕細(xì)菌致病機(jī)制細(xì)菌黏附細(xì)菌外表黏附素與靶細(xì)胞受體結(jié)合—細(xì)菌進(jìn)入細(xì)胞第一步革蘭陰性菌〔大腸桿菌：細(xì)菌纖毛頂上小分子量蛋白打算其黏附特性革蘭陽性菌〔球菌：磷脂壁酸為親水性，與纖維連接蛋白結(jié)合Fc段和補(bǔ)體等調(diào)解素進(jìn)入巨噬細(xì)胞細(xì)菌毒素內(nèi)毒素：革蘭陰性菌：細(xì)胞壁外層構(gòu)造中的脂多,核心多糖鏈,脂質(zhì)A具有抗原性—引起機(jī)體發(fā)熱,白細(xì)胞上升,促 進(jìn)細(xì)胞釋放細(xì)胞因子外毒素：革蘭陽性菌：神經(jīng)毒素,細(xì)胞毒素,腸毒素三種AB(起結(jié)合作用)兩個(gè)亞單位組成A,BE2F制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成〔三〕宿主免疫反響細(xì)菌入體—非特異性炎癥—7~10天產(chǎn)生非特異性免疫—去除細(xì)菌--疾病恢復(fù)本章重點(diǎn)介紹結(jié)核、菌痢、傷寒等〔tuberculosis〕—概述由結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫性疾病，可引起全身各器官病變，但以肺結(jié)核常見典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成。并伴有不同程度干酪樣壞死〔一〕病因，傳播途徑，發(fā)病機(jī)制病因：結(jié)核分支桿菌，分人型：感染的發(fā)病率最高；牛型次之；傳播途徑：呼吸道;消化道次之；少數(shù)皮膚呼吸道是最主要途徑，肺結(jié)核病人—主要是空洞型結(jié)核，排出大量含結(jié)核桿菌微滴—被 他人吸入，尤其直徑小于0.5微米的微滴,直接到達(dá)肺泡其致病性最強(qiáng)—被巨噬細(xì)胞吞噬；食入帶菌的食物〔牛奶〕腸結(jié)核發(fā)病機(jī)制：TBD引起猛烈超敏反響，誘發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)形成；IFN-γ激活巨噬細(xì)胞CR3結(jié)合--利于攝入，但不能殺傷熱休克蛋白高免疫源性蛋白質(zhì)，引起自身免疫反響結(jié)核菌素蛋白具抗原性—引起超敏反響莢膜與結(jié)核桿菌的補(bǔ)體受體CR3致病機(jī)制見多媒體模式圖(二)根本病變?nèi)N變化往往同時(shí)存在，不同的機(jī)體反響性細(xì)菌量、毒力，以某一種轉(zhuǎn)變?yōu)橹鹘Y(jié)核根本病變和機(jī)體免疫狀態(tài)以滲出為主病變結(jié)核病變早期，或機(jī)體免疫力低下,細(xì)菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反響強(qiáng)時(shí)漿液性或漿液纖維素性炎早期為中性粒細(xì)胞很快由巨噬細(xì)胞取代滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)TB發(fā)生在肺、漿膜、滑膜、腦膜等以增生為主病變細(xì)菌量少，毒力較低或機(jī)體免疫反響較強(qiáng)時(shí)結(jié)核結(jié)節(jié)形成—具有診斷價(jià)值(細(xì)胞免疫)組成上皮樣細(xì)胞：巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌變來，體大,界不清,漿豐富淡染,核黃瓜，草鞋樣，膜薄、染色質(zhì)淡染1~2核仁—利于吞噬 和殺滅結(jié)核桿菌郎罕巨細(xì)多數(shù)上皮樣細(xì)胞融數(shù)十~上百個(gè)核,排列成花環(huán)、馬蹄狀淋巴細(xì)胞，少量成纖維細(xì)胞中心干酪 洋壞死—典型的結(jié)核結(jié)節(jié)0.1mm,肉眼和X3~4以壞死為主病變細(xì)菌多、毒力強(qiáng)；機(jī)體抵抗力低下或變態(tài)反響強(qiáng)---可以直接發(fā)生或在滲出、增生根底上發(fā)生干酪樣壞死灶：淡黃、均勻細(xì)膩，狀似奶酪；紅染、無構(gòu)造，壞死徹底壞死物含大量結(jié)核桿菌，壞死液化—排出和細(xì)菌播散(三)根本病變轉(zhuǎn)化規(guī)律化轉(zhuǎn)向愈合吸取消散滲出性病變的主要愈合方式:滲出液經(jīng)淋巴道吸取---病灶消散X線病灶邊緣模糊，密度不均，云霧狀滲出病變的陰影縮小分割成小塊—完全消逝纖維化鈣化增生性和小干酪樣壞死灶---纖維化瘢痕愈合大干酪樣壞死灶---難以完全纖維化-四周纖維組織增生，包裹壞死物及中心壞死物鈣化；內(nèi)含結(jié)核桿菌，抵抗力低下可以進(jìn)展X線纖維化病灶:邊緣清楚,密度高的條索狀陰影鈣化灶：邊緣清楚，密度甚高臨床硬結(jié)鈣化期轉(zhuǎn)向惡化浸潤進(jìn)展病灶四周消滅滲出性病變—不斷擴(kuò)大及發(fā)生干酪樣壞死X線原病灶四周消滅絮狀陰影：邊緣模糊臨床浸潤進(jìn)展期溶解播散干酪樣壞死發(fā)生液化--經(jīng)自然管道〔支氣管、腎盂輸尿管〕排出—局部形成空洞空洞內(nèi)液化的干酪樣壞死物中含大量結(jié)核菌--通過支氣管、淋巴管、血管播X線病灶陰影密度深淺不一，透亮區(qū)〔空洞、大小不一病灶臨床溶解播散期二肺結(jié)核〔tuberculosisoflung〕〔一〕原發(fā)性肺結(jié)核〔primarypulmonarytuberculosis〕第一次感染結(jié)核桿菌，兒童多見，又稱兒童型肺結(jié)核；偶見成人〔免疫力極低者〕特征病變：原發(fā)綜合征〔primarycomplex〕原發(fā)病灶最先引起的病變①上葉下部，下葉上部近胸膜處—通氣好，細(xì)菌直接到達(dá)該處②1~1.5cm③病灶中心干酪樣壞死④機(jī)體缺乏免疫力,病灶內(nèi)有游離和被巨噬細(xì)胞吞噬的結(jié)核桿菌,很快進(jìn)入淋巴管—到所屬肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)結(jié)核游離和被巨噬細(xì)胞吞噬的結(jié)核桿菌侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺門淋巴結(jié)---淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死相應(yīng)淋巴管炎X線啞鈴狀陰影臨床體征、病癥不明顯,少數(shù)發(fā)熱,盜汗,怠倦等轉(zhuǎn)歸〔二〕繼發(fā)性肺結(jié)核〔secondarypulmonarytuberculosis〕再次感染結(jié)核菌所致，多見于成年人，又稱成人型結(jié)核特點(diǎn)①與原發(fā)性結(jié)核無關(guān)，再次感染10～幾十年后，抵抗力低下-再活化③對結(jié)核菌具有免疫力，與原發(fā)性結(jié)核不同：a病變始于肺尖直立，動(dòng)脈壓低，血循環(huán)差—帶來的巨噬細(xì)胞少;通氣不暢,局部抵抗力低;肺泡內(nèi)氧分壓高-細(xì)菌易生殖b超敏反響-發(fā)生干酪樣壞死；免疫反響強(qiáng)-壞死四周形成結(jié)核結(jié)節(jié)c病程長，病變簡單，舊病灶交雜，病變有時(shí)以增生為主；有時(shí)以滲出或壞死為主，臨床經(jīng)過波浪起伏，時(shí)好時(shí)壞局灶性肺結(jié)核(apicaltuberculosis)繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變，為無活動(dòng)性結(jié)核2～3,0.5～1.0⑵超敏反響強(qiáng)，易發(fā)生干酪樣壞死T；壞死周增生病變〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕--病變限局化(增生病變?yōu)橹?中心干酪樣壞死)⑶病程長、簡單，臨床時(shí)好時(shí)壞，起伏，舊病變交替X線肺尖單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)病灶臨床非活動(dòng)性結(jié)核,無自覺病癥,體檢覺察預(yù)后免疫力強(qiáng)-纖維化鈣化;免疫力低下-浸潤型結(jié)核浸潤型肺結(jié)核(infiltrativepulmonarytuberculosis)臨床常見的活動(dòng)性結(jié)核,由局灶型進(jìn)展而來病變以滲出為主,中心干酪樣壞死,四周滲出漿液,纖維素,巨噬細(xì)胞X線鎖骨下邊緣模糊云霧狀陰影,又稱鎖骨下浸潤臨床低熱,盜汗,疲乏,咳嗽,咯血轉(zhuǎn)歸慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronicfibrocavitarytuberculosis)成人常見慢性肺結(jié)核,由浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞根底上進(jìn)展而來病變特點(diǎn)〔1〕肺內(nèi)有1～1.0厘米(不愈合),分三層 內(nèi)干酪樣壞死中結(jié)核性肉芽組織外纖維結(jié)締組織不同類型病灶上舊下，尤其下葉，不同時(shí)期支氣管播散的大小、舊、類型不同病灶后期肺組織被破壞，纖維化，變小、變形、變硬、胸膜粘連增厚–肺功能破壞—肺動(dòng)脈高壓—肺源性心臟病—硬化型肺結(jié)核臨床病程長，歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞，發(fā)熱盜汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，X線121～多個(gè)厚壁空洞，②支氣管播散的舊病灶，③肺廣泛纖維化，④胸膜增厚轉(zhuǎn)歸干酪性肺炎(caseouspneumonia)抵抗力低下，對結(jié)核桿菌超群敏反響原因〔1〕急、慢性空洞中結(jié)核桿菌支氣管播散〔2〕浸潤型肺結(jié)核惡化進(jìn)展病變〔1〕肺泡內(nèi)大量漿液纖維素性滲出物，巨噬細(xì)胞，干酪樣壞死〔2〕大量結(jié)核桿菌〔4〕依據(jù)病變范圍分為：小葉性、大葉性–奔馬癆附:無反響性結(jié)核:T4HIVTB菌→吞噬細(xì)胞吞噬不能殺傷TB巨噬細(xì)胞結(jié)節(jié),但無結(jié)核結(jié)節(jié)形成結(jié)核球—結(jié)核瘤(tuberculoma)孤立的、有纖維包裹的、境地清楚的球形干酪樣壞死灶特點(diǎn)常在肺下葉，單個(gè)、孤立，2～5裹來源 (1)浸潤型結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；空洞的引流支氣管被堵塞–空洞被干酪樣壞死填充；多個(gè)干酪樣壞死灶融合X線孤立，境地清楚，易與肺癌混淆臨床相對靜止病變：保持多年不變–臨床無病癥惡化進(jìn)展：干酪樣壞死擴(kuò)大，液化–破潰纖維包裹→支氣管播散形成空洞有包裹-抗癆藥不易發(fā)揮作用，手術(shù)治療與肺癌鑒別結(jié)核性胸膜炎(tuberculouspleurisy)按病變性質(zhì)分為：濕性：原發(fā)病灶或肺門淋巴結(jié)病灶的結(jié)核桿菌播散到胸膜青少年滲出性，漿液纖維素性炎癥–胸水臨床積液量少--少量纖維素—呼吸時(shí),胸膜臟層壁摩擦-摩擦音；胸痛積液量多—移動(dòng)濁音，呼吸音降低，肺受壓，縱隔移位纖維素多--機(jī)化—胸膜增厚粘連治療吸取多—機(jī)化、粘連干性：近胸膜下結(jié)核桿菌直接集中；多在肺尖，局限性病變增生為主少有積液–胸膜機(jī)化—增厚粘連(hematogenoustuberculosis)原發(fā)、繼發(fā)肺結(jié)核的細(xì)菌通過血道播散急性全身粟粒性結(jié)核病(acutemiliarytuberculosis)原發(fā)性肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來大量結(jié)核桿菌入肺靜脈分支—左心–大循環(huán)—肺、腦、肝、脾、腎M：各器官密布大小全都、分布均勻、灰白灰黃、境地清楚、圓形、粟米大小結(jié)核結(jié)節(jié)m：增生性病變?yōu)橹?，伴滲出和壞死病變臨床：危重，兇險(xiǎn)，高熱，衰竭，盜汗等中毒病癥；肝脾大；胸膜刺激征預(yù)后：準(zhǔn)時(shí)治療預(yù)后好少數(shù)結(jié)核性腦膜炎死亡慢性全身粟粒性結(jié)核病(chronicmilitarytuberculosis)1〕急性全身粟粒性結(jié)核病未準(zhǔn)時(shí)掌握，病程遷延3周以上〔2〕結(jié)核桿菌長期、少量、屢次不規(guī)章進(jìn)入血流病變：性質(zhì)、大小不全都病變；同時(shí)有滲出、壞死、增生病變臨床：病程長；成人多見急性肺粟粒性結(jié)核(acutemilitarypulmonarytuberculosis)常為全身粟粒性結(jié)核病的一局部，有時(shí)僅限于肺1〕肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核破入四周靜脈—無名靜脈頸內(nèi)靜脈—上腔靜脈—肺〔2〕含結(jié)核桿菌的淋巴液—入胸道管—靜脈—右心—播散于雙肺病變：雙肺充血，重量增加；切面暗紅，密布粟米大灰黃色結(jié)節(jié)臨床：起病急，中毒病癥重X慢性肺粟粒性結(jié)核(chronicmilitarypulmonarytuberculosis)成人，原發(fā)灶已愈，肺外某結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌長期、連續(xù)入靜脈病程長，以增生病變?yōu)橹鳎翰∽兣f不一，大小不等，粟米～1.0cm，病變多限局于某一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過.肺外器官均可發(fā)生,常見腎、腸、腹膜、腦膜、生殖系骨關(guān)節(jié)等原〔〕淋巴結(jié)結(jié)核淋巴道播散咽下含結(jié)核桿菌的痰、食物皮膚損傷感染原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)血道播散到某器官的埋伏病灶進(jìn)一步進(jìn)展腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)原發(fā)：少見，發(fā)生于兒童，食牛奶含結(jié)核桿菌的—腸原發(fā)綜合征〔腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；繼發(fā)：活動(dòng)性空洞性肺結(jié)核病人，反復(fù)咽下含結(jié)核桿菌的痰部位：回盲部85TBTB菌停留時(shí)間潰瘍型多見結(jié)核桿菌先侵入腸壁黏膜淋巴組織-形成結(jié)核結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)融合并發(fā)生壞死-破潰形成,細(xì)菌隨腸壁環(huán)行淋巴管播散典型的病變:M：與腸縱軸垂直的潰瘍，環(huán)形、邊緣不整齊參差不齊--腸壁淋巴管環(huán)形分布m：潰瘍淺,底部干酪樣壞死，壞死下為TB臨床：潰瘍愈合—環(huán)行瘢痕—腸狹窄—梗阻漿膜結(jié)核性淋巴管炎漿液纖維滲出；成串的結(jié)核結(jié)節(jié)–纖維化—粘連腹痛、瀉、養(yǎng)分不良增生型少見，腸壁大量TB性肉芽組織及纖維組織增生--腸壁增厚—腸腔狹窄，黏膜面潰瘍和息肉形成，結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)青少年，繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核濕性：腹膜上布滿很多結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量草黃色腹水，臨床腹痛、腹脹，無粘連干性：腹膜上結(jié)核結(jié)節(jié)和大量纖維素滲出物—機(jī)化—引起腸間、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛粘連。嚴(yán)峻的干酪樣壞死向腹外破潰—形成瘺管臨床慢性腸梗阻病癥，右下腹塊狀物，柔韌感受診結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)兒童，原發(fā)綜合征結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散病變大體：腦底〔橋腦、腳間池、視神經(jīng)穿插、大腦外側(cè)裂，可見結(jié)核結(jié)節(jié)鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞滲出，干酪樣壞死，偶見結(jié)核結(jié)節(jié)臨床滲出物機(jī)化--蛛網(wǎng)膜下腔粘連—腦積水—顱高壓：頭痛、嘔吐、意識障礙、視神經(jīng)乳頭水腫腎結(jié)核(tuberculosisofkidney)原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)血道播散，20-40病變：始于腎皮、髓交界處或乳頭體內(nèi)消滅干酪樣壞死—擴(kuò)大—破壞腎乳頭—破入腎盂—多個(gè)結(jié)核空洞---腎成為一個(gè)空殼臨床：血尿—腎破壞 膿尿—液化的干酪樣壞死隨尿下行+繼發(fā)感染尿中結(jié)核桿菌〔+〕膀胱刺激征含結(jié)核桿菌的干酪樣壞死隨尿下行—感染膀胱骨、關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosisofboneandjoint)原發(fā)病灶結(jié)核菌少量入血道撥散到脊椎或骨埋伏—青春發(fā)育期,血運(yùn)豐富再感染脊椎多見，松質(zhì)骨內(nèi)結(jié)核病灶為起始病灶骨結(jié)核:(1)干酪樣壞死型干酪樣壞死，死骨—累及四周軟組織—壞死液化—形成結(jié)核性膿腫〔無紅、熱、痛〕(2)增生型TB淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管播散，頸部淋巴結(jié)多見淋巴結(jié)腫大；切面灰黃細(xì)膩、奶酪樣；破潰皮膚經(jīng)久不愈。名詞解釋tubercle 結(jié)核結(jié)節(jié)primarypulmonarytuberculosis 原發(fā)性肺結(jié)核pulmonaryprimarycomplex 肺原發(fā)綜合征hematogenoustuberculosismiliarytuberc