繼發(fā)性高血壓鑒別診斷聰明出于勤奮，天才在于積累繼發(fā)性高血壓鑒別診斷繼發(fā)性高血壓鑒別診斷聰明出于勤奮，天才在于積累繼發(fā)性高血壓鑒別診斷主要內(nèi)容繼發(fā)性高血壓常見病因分類繼發(fā)性高血壓的病理和發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性高血壓的常見臨床表現(xiàn)四繼發(fā)性高血壓的臨床診斷方法及治療前言教育是一個(gè)國(guó)家發(fā)展的基礎(chǔ)，我國(guó)對(duì)教育事業(yè)的發(fā)展運(yùn)行極其重視。根據(jù)我國(guó)城市教學(xué)的發(fā)展情況，農(nóng)村教學(xué)資源相對(duì)落后，成為我國(guó)教育行業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題，嚴(yán)重影響學(xué)生的整體發(fā)展。農(nóng)村小學(xué)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)存在的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)提起學(xué)校教師的重視，通過(guò)改善農(nóng)村語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)的內(nèi)容與方法，可以提升小學(xué)農(nóng)村語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)的效果，使學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)掌握語(yǔ)文習(xí)作知識(shí)。一、農(nóng)村小學(xué)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)存在的問(wèn)題（一）小學(xué)學(xué)生習(xí)作能力薄弱農(nóng)村小學(xué)在教學(xué)過(guò)程中，由于受到農(nóng)村發(fā)展的限制，與城市教學(xué)存在較為顯著的差異，造成農(nóng)村學(xué)生的習(xí)作能力相對(duì)薄弱。農(nóng)村學(xué)校在教學(xué)時(shí)，無(wú)法及時(shí)掌握最新的教學(xué)資源，信息傳遞相對(duì)閉塞，致使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中難以掌握豐富的知識(shí)內(nèi)容，語(yǔ)文基礎(chǔ)學(xué)習(xí)能力較差。學(xué)生缺乏先進(jìn)的教學(xué)資源，使學(xué)生在進(jìn)行語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)時(shí)，難以形成良好的教學(xué)基礎(chǔ)，學(xué)生語(yǔ)文習(xí)作能力薄弱，嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。小學(xué)學(xué)生習(xí)作能力薄弱，對(duì)農(nóng)村學(xué)生的語(yǔ)文學(xué)習(xí)影響巨大，學(xué)生長(zhǎng)期處于閉塞的學(xué)習(xí)狀態(tài)，無(wú)法掌握最新的教學(xué)資源，致使學(xué)生能以掌握語(yǔ)文習(xí)作知識(shí)內(nèi)容。（二）學(xué)生缺乏語(yǔ)文閱讀數(shù)量閱讀數(shù)量是學(xué)習(xí)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)的基礎(chǔ)，教師在教授語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重引導(dǎo)學(xué)生積累約束素材，靈活使用語(yǔ)言技巧完成語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)。農(nóng)村學(xué)生在進(jìn)行語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)時(shí)，缺乏語(yǔ)文閱讀數(shù)量，致使學(xué)生難以積累豐富的習(xí)作素材與語(yǔ)言應(yīng)用能力，從而影響農(nóng)村學(xué)生的語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)效果[1]。由于農(nóng)村教學(xué)的發(fā)展較為緩慢，學(xué)校難以使用大量的資金為學(xué)生提供閱讀素材，致使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏閱讀數(shù)量，難以完成小學(xué)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)內(nèi)容。學(xué)生缺乏語(yǔ)文閱讀數(shù)量，無(wú)法應(yīng)用文字與素材進(jìn)行習(xí)作學(xué)習(xí)，使學(xué)生的習(xí)作內(nèi)容缺乏?群?，影響農(nóng)村學(xué)生的語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)效果。（三）教師語(yǔ)文專業(yè)能力有限教師是課堂教學(xué)的重要組成部分，通過(guò)主導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容使學(xué)生掌握教學(xué)知識(shí)。由于農(nóng)村小學(xué)的待遇較差，缺乏適宜教師的上升空間，致使大部分教師選擇進(jìn)入城市就業(yè)，難以留守農(nóng)村學(xué)校，從而導(dǎo)致農(nóng)村語(yǔ)文教師的專業(yè)能力有限。教師的專業(yè)能力有限，對(duì)習(xí)作教學(xué)內(nèi)容缺乏重視，無(wú)法設(shè)置適宜農(nóng)村學(xué)生的教學(xué)方案進(jìn)行授課，致使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中難以掌握習(xí)作的知識(shí)內(nèi)容。在農(nóng)村小學(xué)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)中，如若教師的語(yǔ)文專業(yè)能力有限，缺乏文學(xué)知識(shí)內(nèi)容的積累，將無(wú)法幫助學(xué)生掌握語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)內(nèi)容，從而嚴(yán)重阻礙學(xué)生整體的學(xué)習(xí)與發(fā)展。二、改善農(nóng)村小學(xué)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)的方法（一）提升學(xué)生語(yǔ)文習(xí)作能力教師在進(jìn)行語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，采用適宜的學(xué)習(xí)方法，提升學(xué)生的語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)能力，幫助學(xué)生奠定語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)[2]。教師在提升學(xué)生的語(yǔ)文習(xí)作能力時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)積極引導(dǎo)學(xué)生掌握文學(xué)知識(shí)的應(yīng)用基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生積累語(yǔ)文習(xí)作知識(shí)，逐步挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛能，使學(xué)生能夠完成語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)；其次教師應(yīng)當(dāng)給予學(xué)生課堂指導(dǎo)，使學(xué)生能夠在日常生活中積累習(xí)作素材，了解最新的教學(xué)資源，使學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識(shí)融入到習(xí)作學(xué)習(xí)中；最后教師要幫助學(xué)生積累習(xí)作知識(shí)內(nèi)容，使學(xué)生能夠不斷完善習(xí)作技巧，提升學(xué)生的習(xí)作學(xué)習(xí)能力，從而加強(qiáng)學(xué)生對(duì)習(xí)作知識(shí)內(nèi)容的掌握效果。（二）增加學(xué)生語(yǔ)文閱讀數(shù)量增加學(xué)生的語(yǔ)文閱讀數(shù)量是教師開展習(xí)作教學(xué)的基礎(chǔ)，教師應(yīng)當(dāng)通過(guò)多種方法豐富學(xué)生的閱讀內(nèi)容，使學(xué)生能夠掌握大量的習(xí)作素材完成習(xí)作學(xué)習(xí)。增加學(xué)生的語(yǔ)文閱讀數(shù)量：第一，教師可以引導(dǎo)學(xué)生觀看電視資源，使學(xué)生能夠通過(guò)電視掌握社會(huì)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)社會(huì)發(fā)展的理解；第二，教師可以組織學(xué)生到圖書館中進(jìn)行閱讀，每個(gè)月可以組織學(xué)生出外閱讀1-2次，使學(xué)生能夠通過(guò)增加閱讀數(shù)量，積累習(xí)作素材掌握語(yǔ)言文字的運(yùn)用技巧；第三，教師可以根據(jù)學(xué)校的藏書設(shè)立讀書角，使學(xué)生能夠隨時(shí)閱讀、反復(fù)閱讀，加深學(xué)生對(duì)文章內(nèi)容理解，幫助學(xué)生積累習(xí)作素材。通過(guò)增加學(xué)生的閱讀數(shù)量，可以使學(xué)生準(zhǔn)確應(yīng)用語(yǔ)言文字進(jìn)行習(xí)作學(xué)習(xí)，增添學(xué)生習(xí)作內(nèi)容的內(nèi)涵，提升農(nóng)村學(xué)生的語(yǔ)文習(xí)作學(xué)習(xí)效果。（三）加強(qiáng)教師語(yǔ)文專業(yè)能力為了提升農(nóng)村小學(xué)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)農(nóng)村教師的語(yǔ)文專業(yè)能力，使教師能夠積極開展語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)，使學(xué)生能夠快速掌握語(yǔ)文習(xí)作知識(shí)。根據(jù)農(nóng)村學(xué)校發(fā)展的實(shí)際情況，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提升農(nóng)村教師的工作待遇，給予農(nóng)村教師足夠的上升空間，使農(nóng)村教師能夠堅(jiān)持留守進(jìn)行教學(xué)。通過(guò)加強(qiáng)語(yǔ)文教師的專業(yè)能力，可以注重培養(yǎng)教師的教學(xué)技巧，使教師能夠不斷通過(guò)學(xué)習(xí)提升自身的文學(xué)素養(yǎng)。通過(guò)加強(qiáng)教師的語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)能力，有利于教師積極開展習(xí)作教學(xué)內(nèi)容，制定適宜學(xué)生的教學(xué)方案進(jìn)行授課，使學(xué)生能夠快速掌握習(xí)作知識(shí)，積累習(xí)作學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)[3]。故此，教師應(yīng)當(dāng)積極參加各類培訓(xùn)活動(dòng)，整合語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)資源，積累語(yǔ)文習(xí)作知識(shí)內(nèi)容，充分發(fā)揮教師在課堂中的主導(dǎo)作用，推動(dòng)農(nóng)村語(yǔ)文教學(xué)的整體發(fā)展?？偨Y(jié)綜上所述，根據(jù)我國(guó)農(nóng)村小學(xué)的教學(xué)情況，應(yīng)當(dāng)明確農(nóng)村語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)存在的問(wèn)題，通過(guò)制定行之有效的策略改善農(nóng)村教學(xué)的困境，可以提升學(xué)生對(duì)語(yǔ)文習(xí)作知識(shí)的掌握效率，加強(qiáng)農(nóng)村學(xué)生對(duì)語(yǔ)文習(xí)作教學(xué)的學(xué)習(xí)力度，從而促進(jìn)我國(guó)農(nóng)村小學(xué)教學(xué)的發(fā)展。在中學(xué)語(yǔ)文學(xué)習(xí)過(guò)程中，創(chuàng)建語(yǔ)文高效課堂已成為迫切需要解決的問(wèn)題。要?jiǎng)?chuàng)建高效課堂，這需要老師具備較高的素質(zhì)，能夠激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)語(yǔ)文的興趣，精心設(shè)計(jì)教案，設(shè)定愉悅的課堂氛圍，使學(xué)生成為課堂主導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)生語(yǔ)文水平和素質(zhì)有一定提升。一、高效課堂的概述在高效課堂上，教師將帶領(lǐng)全體同學(xué)積極主動(dòng)地參與課堂教學(xué)活動(dòng)，高質(zhì)量地達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，高效率地完成教學(xué)任務(wù)，促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的吸收和未來(lái)的發(fā)展[1]。高效課堂模式注重積分制度，以加減分?jǐn)?shù)來(lái)激勵(lì)學(xué)生高效率學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在高昂的學(xué)習(xí)熱情下參與到課堂當(dāng)中。新課程積極強(qiáng)調(diào)學(xué)生的學(xué)習(xí)屬于其自身個(gè)性化行為。在課堂活動(dòng)中，能夠使學(xué)生自覺(jué)度和自主度有所提高，才是真正意義上的高效課堂，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生能夠主動(dòng)地參與到課堂活動(dòng)中，與教師一起探究問(wèn)題所在。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，興趣才是最好的教師，它促使學(xué)生帶著興趣去學(xué)習(xí)語(yǔ)文，往往可以達(dá)到事半功倍的絕佳效果。因此在創(chuàng)建中學(xué)語(yǔ)文高效課堂的過(guò)程中，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語(yǔ)文的興趣是不能或缺的重要環(huán)節(jié)。二、建立中學(xué)語(yǔ)文高效課堂的對(duì)策（一）提升教師教學(xué)素質(zhì)修養(yǎng)處于成長(zhǎng)關(guān)鍵時(shí)期的中學(xué)學(xué)生，他們的興趣點(diǎn)在這期間不夠穩(wěn)定，課堂注意力不夠集中，喜歡模仿一系列不同物或人，與此同時(shí)教師的榜樣示范就會(huì)起到很大的作用。淵博的知識(shí)儲(chǔ)備就成為了教師的必備條件，高效率地傳授知識(shí)，不斷更新自身教學(xué)理念，更改教學(xué)模式，嘗試適合不同學(xué)生、不同內(nèi)容的教學(xué)方式[2]。教師在教學(xué)過(guò)程中要有飽滿的教學(xué)熱情，能夠帶動(dòng)學(xué)生情緒參與到課堂教學(xué)中。教師必須做到克服個(gè)人因素對(duì)學(xué)生產(chǎn)生的負(fù)面影響，從根本上提高自身素質(zhì)和人格魅力，保持最佳狀態(tài)與學(xué)生參與課堂活動(dòng)，使學(xué)生能夠提高學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣。（二）優(yōu)化課堂教學(xué)方案教學(xué)方案的設(shè)計(jì)要針對(duì)有著不同的性格特點(diǎn)、學(xué)習(xí)特點(diǎn)和興趣愛好的學(xué)生開展，要符合學(xué)生自身特點(diǎn)才能成功吸引學(xué)生注意力。在此基礎(chǔ)上，教學(xué)方案要符合實(shí)際教學(xué)內(nèi)容，不同的課文類型和教學(xué)內(nèi)容也要有相應(yīng)不同的教學(xué)方案，不能千篇一律，沿襲他人方式方法。在備課過(guò)程中，教師應(yīng)當(dāng)為學(xué)生作答環(huán)節(jié)做好充足的準(zhǔn)備，以及學(xué)生可能會(huì)說(shuō)出的相關(guān)答案，再針對(duì)學(xué)生可能得出的答案準(zhǔn)備應(yīng)答互動(dòng)，不斷更新學(xué)生獎(jiǎng)懲積分制度，吸引學(xué)生注意的同時(shí)，開展相關(guān)教學(xué)工作。在開放的課堂教學(xué)過(guò)程中，教師要根據(jù)學(xué)生情況來(lái)布置思考題目，而且題目設(shè)計(jì)要有研究?jī)r(jià)值，不能過(guò)于簡(jiǎn)單，也不能過(guò)難，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。在教學(xué)方案準(zhǔn)備過(guò)程中，應(yīng)注意多加入小組合作探究問(wèn)題，使得學(xué)生成為課堂主體，并且要求教師做到在照顧大多數(shù)學(xué)生的同時(shí)，兼顧優(yōu)等生和劣等生，做到課堂目標(biāo)明確。（三）積極鼓勵(lì)學(xué)生每個(gè)學(xué)生都有屬于自己的閃光點(diǎn)，教師要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生的亮點(diǎn)，表?yè)P(yáng)多于批評(píng)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。一句鼓勵(lì)，一次賞識(shí)，都可以成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，使他們對(duì)學(xué)習(xí)充滿興趣。在課堂上，教師應(yīng)當(dāng)就每一位學(xué)生的疑問(wèn)以及獨(dú)特的思考方式及時(shí)給予積極鼓勵(lì)，即使學(xué)生回答的問(wèn)題答案不夠準(zhǔn)確，只要他敢于回答，就值得被嘉獎(jiǎng)，同時(shí)給予問(wèn)題完成質(zhì)量好的學(xué)生相應(yīng)的加分鼓勵(lì)，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。給學(xué)生以應(yīng)有的尊重、寬容，時(shí)常鼓勵(lì)學(xué)生是對(duì)教師最基本的要求，只有建立其和諧融洽的師生關(guān)系，才能更好地建立起中學(xué)語(yǔ)文教學(xué)的高效課堂。（四）配合學(xué)生自主合作探究學(xué)習(xí)作為一門多變的學(xué)科，語(yǔ)文的學(xué)習(xí)更多是要依靠人與人之間語(yǔ)言上的交流和溝通。在高效課堂中，在高效率的前提下盡快讓學(xué)生學(xué)會(huì)自主、合作和探究，使得語(yǔ)文教學(xué)活動(dòng)更加生動(dòng)，富有靈性。教師要努力增強(qiáng)學(xué)生參與課堂活動(dòng)的意識(shí)，使其成為課堂的主角[4]，使得學(xué)生學(xué)會(huì)合作探究問(wèn)題本質(zhì)，懂得集體的力量大于個(gè)人。在此期間，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力會(huì)有很大的提升，同時(shí)也可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語(yǔ)文的熱情，對(duì)學(xué)生的成長(zhǎng)也起到了關(guān)鍵的作用。三、結(jié)語(yǔ)在當(dāng)下飛速發(fā)展的時(shí)代，高效課堂相對(duì)于傳統(tǒng)課堂更加需要效率。在課堂學(xué)習(xí)的過(guò)程中，高效課堂可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的質(zhì)量，在相同的時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多的知識(shí)。創(chuàng)建贛州市中學(xué)語(yǔ)文高效課堂，需要語(yǔ)文教師在開展課堂教學(xué)的過(guò)程中不斷思考創(chuàng)新，不斷借鑒他人先進(jìn)機(jī)制，同時(shí)提高自身文化修養(yǎng)和素質(zhì)，來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而到達(dá)教學(xué)新高度。繼發(fā)性高血壓鑒別診斷聰明出于勤奮，天才在于積累繼發(fā)性高血壓鑒1繼發(fā)性高血壓鑒別診斷繼發(fā)性高血壓鑒別診斷2主要內(nèi)容繼發(fā)性高血壓常見病因分類繼發(fā)性高血壓的病理和發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性高血壓的常見臨床表現(xiàn)四繼發(fā)性高血壓的臨床診斷方法及治療主要內(nèi)容3高血壓高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn),由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病?！钤l(fā)性高血壓口繼發(fā)性高血壓口5-10%95%高血壓4繼發(fā)性高血壓定義:指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓臨床意義:1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓;2.如能祛除病因,可根治高血壓;3.明確病因,藥物治療有的放矢;4.若不能及時(shí)診治,致殘率、致死率極髙。繼發(fā)性高血壓5常見病因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全腎性高血壓主動(dòng)脈縮窄●腎實(shí)質(zhì)病變多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎血管病變動(dòng)靜脈瘺●腎腫瘤●完全性房室傳導(dǎo)阻滯內(nèi)分泌性高血壓:●其他:●原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征庫(kù)欣綜合征藥物●嗜鉻細(xì)胞瘤顱內(nèi)疾病●甲狀腺和甲狀旁腺疾病妊高征今心血管病變嚴(yán)重貧血常見病因6各種病因高血壓的診斷頻率(%)作者、報(bào)告年份Gir1969Berglund等1976Rudnich等1977Danielson等1981Sinclair等1987例數(shù)N=4339原發(fā)性高血壓8994%慢性腎臟疾病5腎血管疾病主動(dòng)脈縮窄10.2原發(fā)性醛固酮0.5柯興綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤口服避孕藥0.20.81各種病因高血壓的診斷頻率(%)7病理和發(fā)病機(jī)制腎性高血壓主要發(fā)生于:腎實(shí)質(zhì)病變1腎動(dòng)脈病變◆腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn):腎小球玻璃樣變性,間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈病變:腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少。病理和發(fā)病機(jī)制8腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因急性和慢性腎小球腎結(jié)締組織疾病所致腎炎臟病變今慢性腎盂腎炎心糖尿病腎病今多囊腎、馬蹄腎、腎腎淀粉樣變發(fā)育不良心放射性腎炎腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎創(chuàng)傷性腎損害腫瘤今泌尿道阻塞所致腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因9腎血管性髙血壓心各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙動(dòng)脈粥樣硬化今大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良腎血管性髙血壓10腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以上病變?cè)斐赡I缺血缺氧,分泌多種升高血壓的因子固酮c=[腎素血管緊張素原→|血管緊張素工激分泌醛固酮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素工腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)11繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理12繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理13繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理14繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理15繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理16繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理17繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理18繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理19繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理20繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理21繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理22繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理23繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理24繼發(fā)性高血壓鑒別診斷課件整理25繼發(fā)性高血壓鑒別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