心律失常的急診處理心律失常的急診處理1

正常心律：激動起源于竇房結(jié)，通過前、中、后三條結(jié)間束傳至房室結(jié)、再通過希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后抵達心室。

正常心律：激動起源于竇房結(jié)，通過前、中、后三條結(jié)間束傳至房2

心律失常概念：所有引起心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，均為心律失常。

心律失常緊急處理的原則①首先識別糾正血流動力學障礙：②基礎疾病和誘因的治療：③衡量效益與風險比：④對心律失常本身的處理：

心律失常概念：所有引起心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳3首先識別糾正血流動力學障礙心律失常急性期，應以穩(wěn)定血流動力學為首要處理原則。血流動力學不穩(wěn)定時（包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、缺血性胸痛、意識障礙等），如不及時處理，會繼續(xù)惡化，甚至危及生命。此時應立即終止致命性心律失常。首先識別糾正血流動力學障礙心律失常急性期，應以穩(wěn)定血流動力學4基礎疾病和誘因的治療伴有嚴重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或者血運重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀、酸堿失衡、甲亢等，糾正誘因后，心律失?？傻玫娇刂??；A疾病和誘因的治療伴有嚴重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律5衡量效益與風險比對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。衡量效益與風險比對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，6對心律失常本身的處理終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常就成為了首要任務。另外，有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上速、癥狀明顯的房顫等。

改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、房撲。有些新出現(xiàn)的室早、房早伴有明顯癥狀，也可適當用藥，緩解癥狀，但不能過度應用抗心律失常藥物。對心律失常本身的處理終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血7

竇性心動過速（ST）

竇性激動的頻率≥100bpm稱為竇性心動過速。

多數(shù)時候是一種生理現(xiàn)象而非病理情況。

竇性心動過速（ST）

竇性激動的頻率≥100bpm稱為竇8竇性心動過速的處理1.病因治療是治療的根本。要積極糾正引起竇速的病因及誘因：如心衰，心肌缺血、低氧血癥、貧血、發(fā)熱、血容量不足等情況。2.無明顯誘因或病因的竇速，伴有明顯癥狀時，可適當應用控制心率的藥物，如β-阻滯劑。竇性心動過速的處理1.病因治療是治療的根本。要積極糾正引起竇9房顫

心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以顫動波（f波），頻率約350-600次/分，心室律絕對不齊振幅絕對不等QRS波群大多與竇性心律時的相同，可因差異傳導而出現(xiàn)QRS波群畸形房顫

心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以顫動波（f波），頻率約3510房顫治療急性期的抗凝治療：評價血栓栓塞的風險并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項首要和重要措施。⑴對所有急性房顫患者都應評價血栓栓塞的風險。⑵急性房顫需要抗凝治療的患者包括：準備進行復律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者（見表1）。房顫治療急性期的抗凝治療：11

非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）危險因素

評分充血性心衰（CHF）

1分高血壓（Hypertension）

1分年齡>75歲（Age）

1分糖尿?。―M）

1分既往卒中或TIA（Stroke）

2分

對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應長期抗凝治療。對非瓣膜病房顫患者，應根據(jù)房顫的栓塞危險因素評估（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分≥2分應給予華法林抗凝治療，評分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評分為0分，可暫時不用抗凝。非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）12房顫治療----抗凝治療對于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，也無論采取電復律還是藥物復律，均應抗凝治療。口服華法林且INR在2-3之間。新近發(fā)生的房顫＜48小時，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用低分子肝素抗凝前提下，立即行電轉(zhuǎn)復或藥物轉(zhuǎn)復。轉(zhuǎn)復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用華法林抗凝。無危險因素者，不需要長期抗凝。對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復指征，在復律前應該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復后繼續(xù)抗凝至少四周，（轉(zhuǎn)復前三周，轉(zhuǎn)復后四周抗凝治療）以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。心律失常的急診處理ppt課件13房顫的治療---控制心室率控制房顫室率治療急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標為80～100次/分。不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）來控制心室率。對于合并左心功能不全、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮。在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。房顫的治療---控制心室率控制房顫室率治療14房顫的治療---轉(zhuǎn)復心律血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法，復律前都應根據(jù)前述的原則進行抗凝治療，并評價復律后的抗凝治療指征。

1.藥物復律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥安全性置于首位。2.對于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無效可在15min后重復，最大量280mg3.有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應用胺碘酮（胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時。）。房顫的治療---轉(zhuǎn)復心律血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯15

陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以房撲波（F波）心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比率是否恒定。

QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時可見差異性心室內(nèi)傳導而寬大畸形。陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以房撲波（F波）16房撲的治療房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡單有效的治療為電復律，房撲電復律所需的能量可小于房顫。電復律可從雙相波50J開始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復房撲時，可造成傳導加速而使心室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴重癥狀。應考慮立即行電復律。房撲的治療房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。17

陣發(fā)性室上性心動過速

心電圖表現(xiàn)因P波不易辨認，房性和交界性心動過速統(tǒng)稱為室上性心動過速；心率一般在160-250次/分之間；心律大多規(guī)則，一般QRS波不變形。心律失常陣發(fā)性室上性心動過速

心電圖表現(xiàn)因P波不易辨認18室上速的治療明確患者的血流動力學是否穩(wěn)定。若血流動力學不穩(wěn)定（神志改變、進行性胸痛、低血壓、嚴重肺水腫），并且是由心動過速所引起的，首選直流電同步電復律（功率為50～200焦耳。注意有洋地黃中毒者不宜用。）。若患者血流動力學穩(wěn)定，可采用迷走神經(jīng)刺激法。若刺激迷走神經(jīng)無效，可選用藥物：首選腺苷，其次可選?-受體阻滯劑，普羅帕酮，胺碘酮，鈣通道阻滯劑等。室上速的治療明確患者的血流動力學是否穩(wěn)定。若血流動力學不穩(wěn)定19

室上速的治療抗心律失常藥物

腺苷

6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導有很強的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征、中毒或藥物引起的心動過速、2度或3度房室傳導阻滯不宜選用。

異搏定（維拉帕米）5～10mg/次可達龍（胺碘酮）5—10mg/kg或150mg/次心律平（普羅帕酮）70～140mg/次，短期內(nèi)劑量不超過210mg。室上速的治療抗心律失常藥物20

陣發(fā)性室性心動過速

心電圖表現(xiàn)頻率150-200次/分，節(jié)律規(guī)整或輕度不齊；QRS波寬大畸形；有時可見無關(guān)P波,P波頻率慢于QRS波頻率；可見室性融合波及心室奪獲。心律失常陣發(fā)性室性心動過速

心電圖表現(xiàn)頻率150-2021心室撲動

VentricularFlutter無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率高達200～250次/分。臨床中少見。室撲常不能持久，很快會轉(zhuǎn)為室顫。22心室撲動

VentricularFlutter無正常的QR22心室顫動

VentricularFibrillation

往往是心臟停跳前的征象。心電圖上QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小波；頻率達200～500次/分。23心室顫動

VentricularFibrillation

23室性心動過速的處理需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作在心律失常的轉(zhuǎn)律過程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿失衡陣發(fā)性室性心動過速者，可用利多卡因，先用50～100mg靜脈推注，必要時重復2—3次；以后以1～4mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。室性心動過速的處理需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作24室性心動過速的處理其他的藥物治療苯妥英鈉250mg用20—40ml注射用水稀釋，緩慢靜脈注射（不少于5分鐘），適用于洋地黃中毒者也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。室性心動過速的處理其他的藥物治療25室性心動過速的處理室性心動過速病情危急時，應立即選用同步直流電復律，功率為150—300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫功率為200～360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細顫，可先用腎上腺素1—5mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。室性心動過速的處理室性心動過速病情危急時，應立即選用同步直流26典型預激（WPW綜合征）

P-R間期0.12sQRS波群增寬0.12s波（QRS起始粗鈍）

ST-T繼發(fā)改變，與主波相反典型預激（WPW綜合征）27預激綜合征預激綜合征28預激綜合征處理無心動過速or偶有發(fā)作癥狀輕微者無需處理如有明顯癥狀，應給予治療藥物治療：首選維拉帕米（異搏定）or腺苷，也可選用普羅帕酮（心律平）。預激綜合征合并房顫or房撲時，宜選普羅帕酮，禁用西地蘭或利多卡因、維拉帕米。

導管射頻消融治療是目前最常用根治措施預激綜合征處理29竇房結(jié)功能低下(sinusnodedesfunction)即：病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome,SSS)：是由竇房結(jié)病變導致功能低下，產(chǎn)生多種心律失常的臨床綜合征。心電圖表現(xiàn)為持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且并非由藥物引起；竇性停搏與竇房傳導阻滯；竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存；快慢綜合征等。

房室傳導阻滯(atrioventricularblock)30緩慢性心律失常竇房結(jié)功能低下(sinusnodedesfunction)3031竇性停搏心房纖顫伴緩慢心室率31竇性停搏心房纖顫伴緩慢心室率31房室傳導阻滯I0AVB：傳導延緩；II0AVB(I型II型)：部分激動傳導發(fā)生中斷；III0AVB：傳導完全中斷。

32房室傳導阻滯I0AVB：傳導延緩；3232心電圖特點Ⅰo

AVB：P-R間期>0.20大多數(shù)為房室結(jié)、希氏束近端阻滯；33心電圖特點ⅠoAVB：P-R間期>0.20大33II度I型(MobitzTypeI)亦稱為文氏現(xiàn)象(W