急性腦卒中MRI檢查要點大全（2020完整版）導讀在急性卒中機構，神經(jīng)影像學發(fā)揮著許多重要的作用：確定或排除腦血管?。ㄈ毖曰虺鲅裕┑脑\斷；提供可能的卒中發(fā)病機制的證據(jù)（栓塞、血流動力學等等）；基于病灶大小和位置及血管狀態(tài)，提供重要的關于預后的信息?！都毙宰渲腥芩ㄖ委煛穼毙宰渲兄委熤写殴舱癯上瘢∕RI）的作用進行了詳細介紹。MRI技術的優(yōu)缺點先進的神經(jīng)影像學在急性卒中的最有前途的作用是選擇進行急性治療的患者。標準的和先進的卒中CT技術（CT血管造影和灌注CT）已經(jīng)在前面討論過。多參數(shù)MRI有可能延長治療時間窗，其基礎是對個體化的病理生理過程的了解即通過MRI來識別最有可能從治療中獲益的患者（那些伴有缺血半暗帶或風險組織）以及那些最有可能有并發(fā)癥（如出血性轉化、惡性梗死）的患者。先進的MRI技術較CT技術最重要的優(yōu)勢是沒有射線暴露、有更多的組織覆蓋及更佳地識別可能梗死的嚴重缺血組織。其缺點是較低的可行性、實用性和可及性（硬件以及訓練有素的人員）及費用高于CT技術。目前在時間消耗方面，先進的影像模式是相似的。MRI卒中方案多參數(shù)MRI方案一般包括以下序列：①DWI識別早期缺血損傷和生物能量損害；②PWI識別血流動力學損害；③T2-WI對組織的磁敏感差異敏感基于血紅蛋白及其分解產(chǎn)物中鐵的順磁性用來確定急性和慢性出血。習慣上，標準T2-WI稱為梯度回波（GRE），而回波平面T2-WI稱為磁敏感加權成像（SWI；④頸部和顱內(nèi)血管MR血管成像（MRA）用來確定大血管狹窄和閉塞（一些中心在急性期取消頸部MRA以減少研究的耗時）。大多數(shù)情況下，顱內(nèi)MRA使用TOF技術，而顱外常常使用對比劑；⑤T2-WI或FLAIR序列提供一個大腦解剖圖像，可顯現(xiàn)微血管改變、水腫、陳舊性梗死及其他非缺血性病理等。當然，如有需要，可以增加其他序列用于鑒別診斷卒中模擬情況，如癥狀性癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，注射對比劑后T1相可以獲得灌注成像；若是疑似顱頸動脈夾層，可用脂肪飽和的T1序列評估血管壁血腫。診斷：缺血缺血性梗死在T2-WI上表現(xiàn)為高信號灶超早期就可以看到明確的信號改變，在動物實驗中為卒中發(fā)病后2h，在患者中為6～8h無論是診斷腦實質(zhì)缺血或是區(qū)分缺血核心與半暗帶組織，均不能通過T2-WI來完成。這同樣見于FLAIR成像，雖然間接征象，如早期血管征和早期高信號灶，可能在FLAIR成像中更多?；夭ㄆ矫娉上窦夹g的引入包括DWI在20世紀90年代徹底改變了MRI在急性卒中評估中的作用DWI檢測水的布朗分子運動該現(xiàn)象是1965年被首次描述，在血管閉塞后數(shù)分鐘內(nèi)顯示缺血性組織改變。急性缺血時，細胞外的水進入細胞內(nèi)（細胞毒性水腫），進而導致自由水彌散的下降彌散速度可以通過ADC的方式定量測定。急性缺血性病變在DWI序列上為高信號，而在ADC圖上為低信號。為了正確解釋DWI上的改變真正的急性缺血性改變必須與其他原因導致的DWI高信號影相鑒別（如各向異性、鄰近大腦-空氣交界區(qū)的敏感性偽影T2-WI高信號的影透過效應對于超急性卒中，若病灶在DWI上明顯而在T2-WI上看不到，提示更可能為急性缺血，即發(fā)病不到3h，而非提到的任何其他原因（圖13.1）。圖13.1DWI（a）和FLAIR（b）：急性卒中患者癥狀出現(xiàn)3h內(nèi)。DWI顯示左側MCA區(qū)高信號影，F(xiàn)LAIR則沒有病理發(fā)現(xiàn)。這是一個來自WAKEUP試驗的隨機的典型清醒卒中患者。這種FLAIR/DWI匹配說明時間窗<6h。更為特異的保證是在DWI和T2-WI基礎上增加ADC系數(shù)圖曾經(jīng)有多種嘗試去確定一個ADC值以便鑒別不可逆的缺血和潛在的可逆的DWI病灶（雖然很罕見），但沒有成功。最新的DWI技術可能會進一步提高DWI的診斷性，如減少腦脊液的信號污染的FLAIR-DWI、DTI和高場強（3T）成像。然而，如今在大多數(shù)情況下，臨床實踐中是使用標準的軟件包，使得個性化的序列改進在不同的中心是例外而非常規(guī)的。DWI對急性缺血性卒中的診斷優(yōu)于CT。在大樣本的疑似卒中的患者中，盲法比較MRI（包括GRE和DWI）和CT，為DWI診斷急性缺血性卒中的敏感性提供了確鑿的證據(jù)（圖13.2）。在所有患者中，MRI的敏感性、特異性和準確性分別為83%、97%和89%，CT則分別為17%、98%和54%。在不超過3h的亞組，MRI的敏感性、特異性和準確性分別為73%、92%和81%，CT則分別為12%、100%和49%。DWI假陰性與輕卒中（NIHSS<4）、腦干卒中和卒中早期（<3h）有關。圖13.2CT（a）和DWI（b）圖像：1例發(fā)病2h的左側偏癱和偏身麻木的患者。右側大腦中動脈區(qū)缺血灶在DWI上更明顯。與CT相比，DWI特別對識別急性期的小的皮質(zhì)、皮質(zhì)下或后顱窩病變有用。此外，許多研究表明，在急性卒中患者，初始的彌散損傷體積與最終梗死體積及神經(jīng)系統(tǒng)和功能結局有很好的相關性，這表明彌散MRI可以提供重要的預后信息。診斷：血流動力學磁共振灌注成像（PI）可使用動態(tài)敏感性對比劑增強（DSC）技術來檢測毛細血管灌注。順磁性對比劑作為一種靜脈藥物被注射，顱內(nèi)信號改變通過超快的MR序列被跟蹤。通過計算MR得到的對比劑的時間曲線來獲得血管血流動力學參數(shù)，包括平均通過時間（MTT）、腦血容量（CBV）、相對腦血流及達峰時間（TTP）。對比劑的通過引起了一種信號丟失而該信號隨著灌注CBV的增加而增加。在灌注下降或零灌注的缺血性腦組織中，出現(xiàn)對比劑少或無，而T2-WI信號仍是高的。不明確哪種PI參數(shù)能對關鍵的低灌注予以最佳檢測無論是鑒別梗死核心與半暗帶或是區(qū)分半暗帶與良性少血。在臨床實踐中，許多研究者相信MTT或TTP方法提供了最佳的預后信息半定量的CBF測量要求了解動脈輸入功能，在臨床工作中是評估MCA或ICA等主要動脈。但是定量CBF灌注方法尚未經(jīng)過金標準的嚴格檢驗。另一項不被用于日常臨床工作的技術是動脈自旋標記（ASL），技術要求高且更耗時，但是可能最接近真實的CBF值。自動化評估已經(jīng)被各種軟件包采用，其中之一已經(jīng)用于斯坦福的RAPID方案中，但還沒有商業(yè)化。當前，仍需要應用廣泛使用的研究者獨立的軟件方案來計算DWI病灶大小、PI參數(shù)圖和相應容量。診斷：出血雖然出血成像仍是并一直是CT的主要領域，MRI可以超急性期地追蹤血液成分。ICH的表現(xiàn)取決于幾個因素，如MRI序列、場強、血紅蛋白的血氧飽和度及其降解。其他因素有蛋白濃度、水合、紅細胞的形態(tài)和大小、血球壓積、血塊回縮和血塊結構。在癥狀出現(xiàn)的最初數(shù)分鐘，病灶中心在所有成像上呈混雜信號（T2-WIT2*WIT1-WI），原因是局部氧和血紅蛋白占優(yōu)勢。在GRE或SWI上，血腫邊緣有個低信號環(huán)（圖13.3）。隨時間的推移，低密度影會擴展到血腫中心，原因是進行性的向心性脫氧血紅蛋白濃度的增加。通常邊緣會有環(huán)，在T2-WI和T2*WI上呈高信號而在T1-WI上呈低信號，這代表病灶周邊的血管源性水腫。MRI檢測ICH的敏感性和特異性與CT同樣優(yōu)異，達100%，且在診斷亞急性和慢性ICH方面更為優(yōu)異。圖13.3GRE表現(xiàn)癥狀出現(xiàn)3h內(nèi)的超急性期左側基底節(jié)區(qū)腦出血。血腫周圍呈低信號影，而血腫中心呈混雜信號。在慢性高血壓、腦淀粉樣變、血管炎和其他情況出現(xiàn)的微出血的作用（圖13.4）尚未明確。首次或復發(fā)性ICH的總體風險隨微出血數(shù)量增加而增加，它們與治療決策間的相關性仍然不明。臨床實踐中，微出血的存在不應該延遲溶栓治療。圖13.4GRE成像所示的雙側微出血（黑箭頭）。診斷：血管病理臨床使用的MRA有3種。TOFMRA取決于進入磁場的血流活動。靜態(tài)組織中質(zhì)子的磁化是因為重復低翻轉角射頻脈沖而處于飽和狀態(tài)的，而質(zhì)子在進入組織的血流中仍是不飽和的，因此看起來相對明亮。然后數(shù)據(jù)使用MIP血管造影重建算法進行計算。在實踐中，源圖像的檢驗常常需要評估微小的或模棱兩可的發(fā)現(xiàn)。臨床實踐中，三維而非二維的TOFMRA在MRA中是最常見的，因為它提供了優(yōu)越的空間分辨率，而且不容易在狹窄處出現(xiàn)湍流信號丟失，雖然二維TOF對湍流可能更敏感。相對比MRA是另一種技術，基于血流的速度和方向生成血管造影樣圖像。相對比MRA是基于在一對相反的磁場梯度中移動翻轉相對于靜態(tài)翻轉發(fā)展出來一種相轉變的原則。相對比MRA有優(yōu)越的背景抑制，但獲取時間會更長和更需要人工操作。最有前途的新方法是頸動脈的對比劑增強MRA，一種更快速的MR的獲取是在一個更大的視野定時注射對比劑，頸動脈增強MRA與傳統(tǒng)血管造影術相比對診斷頸動脈狹窄更有利。在檢測椎動脈源性和主動脈弓的血管疾病方面，對比劑增強MRA的準確性正在研究中。MRA與傳統(tǒng)血管造影術在檢測動脈狹窄或閉塞方面處于競爭地位，盡管MRA由于湍流引起質(zhì)子去相位化而存在高估狹窄程度的傾向性，同時狹窄部位的鈣化可能造成干擾，并且較小的顱內(nèi)血管沒有很好的可視性。一個正常的MRA篩查在排除血管嚴重狹窄方面是可靠的。假陽性可見于：頸動脈狹窄程度被高估、頸動脈扭曲或遠端突然改變方向、在頸動脈遠端進入頸內(nèi)動脈管腔時產(chǎn)生的血管與骨骼間的偽影、手術夾的使用。大多數(shù)研究中，頸動脈閉塞的敏感性和特異性為100%顱內(nèi)血管的MRA在確定急性近端大血管閉塞和狹窄時是有用的，但是目前在確定遠端或分支閉塞時不可靠。卒中MRI的小結最新的美國神經(jīng)病學學會的TTA報告指出對于診斷起病12h內(nèi)的急性缺血性卒中DWI是被確定有用的應該比非增強CT更有用。?應當使用DWI準確地診斷急性缺血性卒（A級）；但對于可能的急性卒中患者的缺血性卒中診斷，DWI的敏感性不完美。?基于Ⅱ級和Ⅲ級證據(jù)，可見于基線DWI面積預示前循環(huán)梗死的嚴重性（B級），但可能不適合椎基底動脈供血區(qū)的梗死（C級）。