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第十三章腹部疾病病人的護(hù)理第十節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理2第十三章2肝腫瘤分良性和惡性兩種。良性少見。惡性腫瘤常見的是肝癌。分為原發(fā)性和繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）兩種。肝腫瘤3肝腫瘤分良性和惡性兩種。肝腫瘤3第一節(jié)解剖生理概要肝的解剖位置肝的毗鄰肝的韌帶肝門第一肝門第二肝門肝的分段4第一節(jié)解剖生理概要肝的解剖位置4556677肝臟的生理功能：1分泌膽汁2代謝功能：蛋白質(zhì)代謝：合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨脂肪代謝維生素代謝激素代謝3凝血功能4解毒作用5免役作用8肝臟的生理功能：8《原發(fā)性肝癌》：原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤死亡率的第三位；每年約有11萬人死于肝癌，東南沿海地區(qū)高發(fā)。我國肝癌病人多見于40-60歲，男＞女

9《原發(fā)性肝癌》：9

一、病因：病因尚未完全明了，但認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

1、病毒性肝炎，肝硬化

2、食物中含的黃曲霉毒素、亞硝胺類：玉米、花生等

3、飲用工業(yè)污染的水：溝水、塘水等10一、病因：10

二、病理：(一)、大體類型：1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴有肝硬化。2、巨塊型：單發(fā)大塊狀或許多密集結(jié)節(jié)融合而成，少或輕的肝硬化。3、彌漫型：少見，肝滿布灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，和肝硬化難以分別。

(二)、病理組織分類：

1、肝細(xì)胞型：（我國最多，91.5%）

2、膽管細(xì)胞型：

3、混合型：前兩者同時出現(xiàn)的11二、病理：1112121313(三)、按腫瘤直徑大小分為：1、微小肝癌：<2Cm2、小肝癌：>2Cm、<5Cm3、大肝癌：>5Cm<10Cm4、巨大肝癌：>10Cm14(三)、按腫瘤直徑大小分為：14(四)、轉(zhuǎn)移途徑：原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分枝，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)播散，阻塞門靜脈主干可引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：

1、血行轉(zhuǎn)移最多見肺，其次為骨、腦等。

2、

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，其次胰周、腹膜后、主動脈旁淋巴結(jié)

3、

直接向橫膈和鄰近臟器蔓延，腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移。15(四)、轉(zhuǎn)移途徑：15

三、臨床表現(xiàn)：早期缺乏典型癥狀，癥狀一旦出現(xiàn)，獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。

1、肝區(qū)疼痛：半數(shù)以上病人首發(fā)癥狀，持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。右葉頂部的癌腫累及橫膈：右肩背牽涉痛。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血：突然出現(xiàn)右上腹部劇痛，腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。16三、臨床表現(xiàn)：162.全身和消化道癥狀：早期常不引起注意。乏力、消瘦、食欲減退、腹脹。部分可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等。晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血更惡病質(zhì)。3.肝腫大：中、晚期肝癌最常見的主要體征，95%

進(jìn)行性生長，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。4、肺、骨、腦等處相應(yīng)轉(zhuǎn)移癥狀。少數(shù)出現(xiàn)低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等特殊表現(xiàn)。172.全身和消化道癥狀：174、并發(fā)癥：

(1)

肝性昏迷、

(2)

上消化道大出血、

(3)

癌腫破裂出血

(4)

繼發(fā)感染184、并發(fā)癥：181919四、輔助檢查：(一)、定性診斷：肝癌血清標(biāo)志物檢測：

1、胎甲球（AFP）測定

2、血液酶學(xué)及其它腫瘤標(biāo)志物測定

(二)、定位診斷：影象學(xué)檢查：

1、B型超聲

2、CT、磁共振成像（MRI）

3、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影

4、放射性核素肝掃描

5、X線檢查

6、肝穿針吸細(xì)胞學(xué)檢查和手術(shù)探查

7、腹腔鏡探查20四、輔助檢查：20

21

2222

23232424五、診斷：早期確診困難應(yīng)警惕以下情況：中年以上，肝病史病人原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大25五、診斷：25AFP異質(zhì)體AFP其他肝

癌標(biāo)志B型超聲臨床診斷核素掃描CT或

MRI肝血管造影肝穿刺活檢病理診斷肝功能檢查病史體征肝癌診斷步驟框圖26AFPAFP其他肝

癌標(biāo)志B型超聲臨床診斷核素掃描CT或

鑒別診斷：肝硬化繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫

肝包蟲病右腎、結(jié)腸肝區(qū)、胃、胰腺等處的腫瘤27鑒別診斷：27

六、治療

早診斷早治療早手術(shù)切除

(一)、手術(shù)治療：

1、手術(shù)切除

2、肝動脈結(jié)扎、栓塞、灌注化療、液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝

3、二次手術(shù)

4、肝癌破裂出血時可行肝動脈結(jié)扎、栓塞或填塞

5、肝移植28六、治療28(二)、化學(xué)藥物治療：

1、

全身化療：

2、

肝動脈插管化療或加肝動脈結(jié)扎?；煴寐癫?。

3、

肝動脈栓塞或化療栓塞(三)、放療：(四)、局部注射無水酒精療法：(五)、免疫治療：卡介苗；自體異體瘤苗；免疫核糖核酸；干擾素；白介素2等29(二)、化學(xué)藥物治療：29(六)、中醫(yī)中藥治療：黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、三棱、莪術(shù)、半技蓮、白花蛇舌草等(七)、全身營養(yǎng)支持療法：30(六)、中醫(yī)中藥治療：30《肝癌病人的護(hù)理問題、措施》

一、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題：(一)、疼痛(二)、恐懼(三)、營養(yǎng)失調(diào)(四)、體液不足(五)、有感染的危險(六)、皮膚完整性受損(七)、潛在并發(fā)癥31《肝癌病人的護(hù)理問題、措施》(一)、疼痛31二、肝癌病人的護(hù)理措施：(一)、疼痛的護(hù)理：(二)、心理護(hù)理：

1、早期不認(rèn)可，不在意

2、認(rèn)可后產(chǎn)生恐懼心理

3、對各種治療產(chǎn)生副作用的心理變化32二、肝癌病人的護(hù)理措施：32(三)、提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)：給高蛋白、高熱量飲食，采用少量多餐制，不能進(jìn)食者給全胃腸外的靜脈高營養(yǎng)法

(四)、供給適當(dāng)?shù)捏w液和電解質(zhì)

(五)、手術(shù)前的準(zhǔn)備工作：術(shù)前給維生素K，給白蛋白、血漿、全血和保肝藥；清潔腸道等33(三)、提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)：33(六)、肝切除術(shù)后的護(hù)理：

1、

密切觀察病人的生命體征

2、

保持腹腔引流通暢，密切觀察引流液的量及性狀。

3、

術(shù)后應(yīng)用止血劑、維生素K，術(shù)后2

天血壓平穩(wěn)可給半臥位，不要過早下床活動，避免劇烈咳嗽，防止肝斷面出血

4、

防治低血糖：定時測定血糖、尿糖，給予輸入適量葡萄糖液

5、

應(yīng)用抗菌素防治感染34(六)、肝切除術(shù)后的護(hù)理：346、觀察防治術(shù)后并發(fā)癥：膽汁瘺的處理：觀察腹腔引流液的性質(zhì)；保持引流通暢；觀察有無劇烈腹痛等癥狀

7、

提高機(jī)體抗病能力：術(shù)后兩周內(nèi)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、血漿等356、觀察防治術(shù)后并發(fā)癥：35(七)、介入療法的護(hù)理：

1、介入治療前的準(zhǔn)備：

(1)、術(shù)前各項(xiàng)檢查：

(2)、皮膚的準(zhǔn)備：雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮

(3)、碘過敏試驗(yàn)：為使用造影劑作準(zhǔn)備

(4)、術(shù)前4小時禁食、水，給安定36(七)、介入療法的護(hù)理：362、介入治療術(shù)后的護(hù)理：(1)、術(shù)后24—48小時密切觀察生命體征的變化，有效給氧(2)、發(fā)熱的處理：物理降溫，給解熱鎮(zhèn)痛藥(3)、惡心嘔吐的處理：術(shù)前、術(shù)后給予止吐藥物，維持水、電酸堿平衡(4)、腹痛、腹脹的處理：肝動脈栓塞后，因肝包膜張力大、肝水腫等原因可致腹痛，一般術(shù)后48小時減輕，如疼痛劇烈，可行胃腸減壓，改善血循環(huán)，但病情未明確時不要輕易給止痛劑372、介入治療術(shù)后的護(hù)理：37(5)、預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前應(yīng)用抗菌素

(6)、拔管后持續(xù)壓迫止血，加壓包扎

8小時，平臥24小時，以防出血

(7)、觀察造影劑的副反應(yīng)：術(shù)前應(yīng)用激素及抗組織胺類藥，盡量減少造影劑用量；對癥處理

38(5)、預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前38(8)、并發(fā)癥的防治與護(hù)理：

A、局部血腫：加壓包扎；用止血劑；血腫清除術(shù)

B、觀察有無動脈內(nèi)異物、栓子和血栓：表現(xiàn)為動脈)博動減弱或消失，遠(yuǎn)端皮溫低等；必要時行手術(shù)取栓子。

C、急性血栓性靜脈炎：觀察表現(xiàn)；用溶栓藥物；手術(shù)取栓子。39(8)、并發(fā)癥的防治與