外科護(hù)理學(xué)

蘆桂芝

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案例：周女士，45歲。于3小時(shí)前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。查體：T38.3oC，P90次/分，BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。思考：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？急性結(jié)石性膽囊炎

第二十三章

膽道疾病病人的護(hù)理膽道疾病膽石病膽道感染膽道蛔蟲病Biliaryascariasis膽囊結(jié)石cholecystolithiasis膽道結(jié)石choledocholithiasis膽囊炎cholecystolithiasis急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：膽道疾病病人的護(hù)理措施及健康教育熟悉：膽道疾病病人的護(hù)理問題、了解：膽道疾病病人的護(hù)理評(píng)估第一節(jié)

解剖生理概要解剖結(jié)構(gòu)生理功能膽汁膽管膽囊膽石的分類（成分）膽石易發(fā)的部位膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處第二節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理膽道疾病病人的護(hù)理

護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及目標(biāo)護(hù)理措施※護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育※護(hù)理評(píng)估

術(shù)前評(píng)估

健康史身體狀況心理和社會(huì)狀況

術(shù)后評(píng)估

身體狀況心理和社會(huì)狀況

分類項(xiàng)目膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）

膽管結(jié)石（choledocholithiasis）

膽囊炎(cholecystitis)急性梗阻性化膿性膽管炎膽管癌(carcinomaofbileduct)

健康史及致病因素脂類代謝脂類代謝膽囊管梗阻膽道梗阻膽管結(jié)石細(xì)菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染原發(fā)性硬化性膽管炎收縮排空功能減退膽汁淤滯嚴(yán)重創(chuàng)傷化學(xué)刺激腫瘤壓迫慢性炎性腸病成核因子雌激素水平膽管內(nèi)異物蛔蟲、膽囊管扭曲膽管空腸吻合術(shù)后肝吸蟲乙、丙肝健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）術(shù)前--身體狀況局部：腹痛消化道癥狀腹膜刺激征（膽管癌除外）全身：高熱、寒戰(zhàn)黃疸神志改變休克

Murphy征陽性Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)凝血酶原時(shí)間生化檢查（肝腎功能）心肺功能術(shù)前--輔助檢查術(shù)前--輔助檢查B超檢查

放射學(xué)檢查

X線、OC、PTC、ERCP、CT、MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、核素掃描纖維膽道鏡檢查

空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。B超檢查護(hù)理病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定5-10mg，東莨菪堿20mg。插內(nèi)鏡時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作相應(yīng)的處理。造影后2小時(shí)方可進(jìn)食。造影后3小時(shí)內(nèi)及第2日晨測(cè)血清淀粉酶1次。注意觀察病人體溫和腹部情況，及時(shí)處理急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。ERCP檢查護(hù)理CT檢查的護(hù)理檢查前2天進(jìn)少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食4小時(shí)；檢查前1日行碘過敏試驗(yàn)；近期內(nèi)曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行CT檢查；備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應(yīng)或休克時(shí)緊急使用。了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受度、對(duì)疾病的期望等術(shù)前--心理和社會(huì)狀況術(shù)后護(hù)理評(píng)估麻醉手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)后病情及身體狀況心理和社會(huì)狀況

手術(shù)方式膽囊結(jié)石：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石加T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)手術(shù)方式肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶膽囊炎:經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎：膽總管切開減壓加T管引流術(shù)術(shù)中情況術(shù)中出血量及輸血補(bǔ)液情況有無引流管及其放置的位置和目的術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況術(shù)后病情及身體狀況生命體征腹部癥狀、體征傷口情況引流情況全身營(yíng)養(yǎng)狀況有無并發(fā)癥護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無破損有體液不足的危險(xiǎn)或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會(huì)地位的改變焦慮減輕或緩解護(hù)理措施※

疼痛護(hù)理降溫護(hù)理皮膚護(hù)理維持有效呼吸T管引流護(hù)理維持體液平衡營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的觀察和護(hù)理提供相關(guān)知識(shí)心理護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。病人是否掌握與疾病有關(guān)知識(shí)，能否復(fù)述教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。病人營(yíng)養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)。病人皮膚是否完整，有無破損。病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人是否維持有效呼吸。病人焦慮癥狀是否減輕或消失護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育※合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時(shí)量少多餐加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，定期隨訪非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)的病人，定期到醫(yī)院檢查T管護(hù)理妥善固定防止扭曲或受壓避免舉重物或過度活動(dòng)淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時(shí)更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量T管護(hù)理重點(diǎn)：膽道疾病病人的護(hù)理措施及健康教育難點(diǎn)：膽道的解剖生理概要膽道疾病病人護(hù)理評(píng)估

小結(jié)

思考題1.膽道疾病病人護(hù)理要點(diǎn)有哪些？ 2.T管引流如何護(hù)理？T管引流和普通的引流管的護(hù)理有什么不同？3.膽道疾病病人有哪些護(hù)理診斷/問題？4.如何對(duì)膽石病病人進(jìn)行健康教育？感染的預(yù)防和護(hù)理采取合適體位：半臥位、平臥位、行走