第四章呼吸系統(tǒng)常見癥狀新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院王在義常見癥狀癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。一、發(fā)熱(Fever)診斷學發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。診斷學（一）、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時內體溫波動范圍一般〈1℃，下午〉上午；運動、進餐、月經前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。診斷學（二）、發(fā)生機制

1、致熱源性發(fā)熱（內源性和外源性）外源性致熱源內源性致熱源體溫調節(jié)中樞微生物病原體及其產物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復合物類固醇物質、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細胞激活因子等白細胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節(jié)中樞)產熱>散熱診斷學

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等診斷學（三）、病因與臨床分類1.

感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等診斷學2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術后、大面積燒傷、內出血、內臟梗死、癌、溶血反應等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。診斷學（四）、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上診斷學2.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期：產熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時內達39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內達高峰，如結核。診斷學（2）高熱期：產熱=散熱

體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期：散熱〉產熱

驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內逐漸降至正常，如傷寒。診斷學（五）、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷學1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。診斷學4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)2、馳張熱（remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃

常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。診斷學4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病。診斷學4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結核病、風濕熱等。診斷學4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)注意由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，且因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。個體反應性強弱的不同。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱無發(fā)熱。診斷學（六）、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應等。淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風濕熱、結締組織病等。診斷學肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。診斷學伴隨癥狀皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。診斷學伴隨癥狀問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節(jié)痛等。診斷學患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經過：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術史、職業(yè)特點等。診斷學問診要點二、咳嗽與咳痰（cough&expctoration)

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院王在義診斷學咳嗽與咳痰保護性反射動作病理現(xiàn)象

診斷學（一）、咳嗽發(fā)生機制刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞運動神經（喉下神經、膈神經、脊髓神經）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽診斷學（二）、病因1、呼吸道疾?。貉屎硌祝粴夤?、支氣管炎、支氣管擴張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狹窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中樞神經因素：腦炎、腦膜炎等。診斷學（三）、咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時肺淤血和肺水腫時診斷學（四）、臨床表現(xiàn)

1．咳嗽的性質

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結核。診斷學臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結核。診斷學臨床表現(xiàn)

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點?？人月曇羲粏。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經。金屬音調咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓。咳嗽聲音低微或無聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。診斷學臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑診斷學臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌診斷學臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死診斷學伴隨癥狀發(fā)熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞性肺結核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。診斷學問診要點明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個人史：結核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經史等。

診斷學（Dyspnea）新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

王在義

四、呼吸困難診斷學患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上呼吸運動用力，嚴重時出現(xiàn)

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動呼吸困難定義診斷學肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類診斷學

通氣--換氣障礙O2和（或）CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經、肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷學各種原因導致的心力衰竭二、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷學呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經官能癥三、神經精神因素診斷學1、代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機磷農藥、氰化物、亞硝酸鹽等。3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人?、中毒診斷學發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經精神性呼吸困難血液性呼吸困難診斷學呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機制診斷學

吸氣性呼吸困難：吸氣費力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。診斷學胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)診斷學左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血氣體彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

診斷學有引起左心衰的基礎病因活動時出現(xiàn)或加重，休息時緩解或減輕仰臥時明顯，坐位時減輕（強迫體位，端坐呼吸）夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點診斷學夜間陣發(fā)性呼吸困難

（心源性哮喘）

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

診斷學夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經↑冠狀動脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時刺激呼吸中樞作出應答反應診斷學右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限肺交換面積減少

右心衰竭呼吸困