臨床麻醉學(xué)

ClinicalAnesthesiology

寧夏醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室

劉俊1

臨床麻醉學(xué)

ClinicalAnesthesiology第十六章麻醉手術(shù)期間病人

的容量治療與血液保護

第一節(jié)麻醉手術(shù)期間病人的容量治療一、麻醉期間的液體選擇（晶體溶液和膠體溶液）

（一）晶體溶液：①僅丟失水分則選擇低滲機體溶液,也稱維持型溶液；②同時丟失水分和電解質(zhì)，則選擇等滲溶液，也稱補充型溶液。2第十六章麻醉手術(shù)期間病人

的容量治療與血液保護第一節(jié)1．乳酸鈉林格液

除含Na+量低于血漿外，其他電解質(zhì)成分與血漿相近，是臨床上常用的細胞外液補充液。2．0.9％NaCl液

（生理鹽水）可用于補充氯和鈉離子31．乳酸鈉林格液3【麻醉學(xué)課件】臨床麻醉學(xué)Clinical-Anesthesiology【麻醉學(xué)課件】臨床麻醉學(xué)Clinical-Anesthesiology（三）人工合成膠體：有抗血小板凝集作用，輸入量超過20ml/kg/d會干擾血型，延長凝血時間。會導(dǎo)致一定程度或嚴重過敏反應(yīng)。（四）羥乙基淀粉：無毒性，無抗原性，過敏樣反應(yīng)發(fā)生率低擴容作用好對凝血機制無明顯影響6（三）人工合成膠體：6二、圍術(shù)期體液的改變1.麻醉手術(shù)前病人，經(jīng)過禁食和禁飲會存在一定程度體液的缺少。2.麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失，如嘔吐、利尿、腹瀉等。

7二、圍術(shù)期體液的改變73.圍術(shù)期生理病理需要量：①每日正常基礎(chǔ)生理需要量；②麻醉術(shù)前禁食后液體缺少量；③麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失；④麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布。83.圍術(shù)期生理病理需要量：8表16-2人體每日生理需要量體重液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h）第一個10kg1004第二個10kg502以后每個10kg20～5019表16-2人體每日生理需要量體重液體容量（ml/kg）表16-5不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布

和蒸發(fā)喪失液

組織創(chuàng)傷程度額外液體需要量（ml/kg）小手術(shù)創(chuàng)傷0～2中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊切除術(shù)）2～4大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)）4～810表16-5不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布

和蒸發(fā)喪失液

組織創(chuàng)

三、圍術(shù)期間的液體治療

（一）圍術(shù)期生理病理需要可按照麻醉手術(shù)期間的體液變化結(jié)果調(diào)整

圍術(shù)期生理需要量應(yīng)從禁食時間開始計算，直至手術(shù)結(jié)束時間。11

三、圍術(shù)期間的液體治療11例：70kg病人，禁食8小時，麻醉時間4小時，中等創(chuàng)傷手術(shù)，

圍術(shù)期生理病理需要量為（4×10＋2×10＋1×50）ml/h×(

8小時禁食＋4小時麻醉手術(shù)）＝1320ml。

額外體液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。圍術(shù)期生理病理需要量的液體補充量＝1320ml＋280ml＝1600ml。

12例：70kg病人，禁食8小時，麻醉時間4小時，中等創(chuàng)傷手術(shù)，（二）麻醉手術(shù)期間失血和

血管擴張補充量手術(shù)失血：①紅細胞丟失以及對癥處理②凝血因子丟失以及對癥處理③血容量減少以及對癥處理13（二）麻醉手術(shù)期間失血和

血管擴張補充量手術(shù)失血：13主要目的：1.維持機體組織氧供。人體對失血有一定代償能力，當紅細胞下降到一定程度則需要給予補充。大多數(shù)病人要維持血紅蛋白70～80g/L（或Hct21％～24％）以上。14主要目的：14輸血適應(yīng)癥是確保機體組織充分氧供，提供足夠攜帶載體紅細胞。目前界定，開始輸血時機為血紅蛋白60～70g/L（或Hct18％～21％），在心肌缺血，冠狀血管疾病等患者，應(yīng)為血紅蛋白100g/L（或Hct30％）以上。15輸血適應(yīng)癥是確保機體組織充分氧供，提供足夠攜帶載體紅細胞。目影響機體耐受貧血和決定開始輸血的情況：①氧需要量增加；②心輸出量增加的限制，如冠心病、心功能損害、心肌梗死；③機體血液在分布能力障礙，體循環(huán)阻力顯著降低的狀況，如感染性休克、體外循環(huán)后；④氧離曲線左移，如堿中毒、低溫；⑤異常血紅蛋白增多，病理性紅細胞疾病；⑥急性貧血；⑦機體氧合能力損害，如肺部疾病、高原。16影響機體耐受貧血和決定開始輸血的情況：16若需要輸血，應(yīng)首先考慮成分輸入濃縮紅細胞，當失血量大于2000～2500ml時才采用全血。麻醉手術(shù)期間病人如果需要補充紅細胞和血容量，可采用兩條輸液通路，一條輸注紅細胞，另一條補充膠體溶液。輸注紅細胞的輸血濾網(wǎng)是170μm濾器。17若需要輸血，應(yīng)首先考慮成分輸入濃縮紅細胞，當失血量大于200測算濃縮紅細胞補充量：

濃縮紅細胞補充量＝（Hct預(yù)計值×55×體重－Hct實際觀察值×55×體重）/0.60

18測算濃縮紅細胞補充量：

濃縮紅細胞補充量＝（Hct預(yù)計值×5大量輸血（MBT）概念：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50％全身血容量和需要輸血＞150ml/min。原因：多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸大出血、復(fù)雜的心血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等。不良反應(yīng)：可導(dǎo)致凝血功能的異常。19大量輸血（MBT）19注意事項：確保病人的組織器官有正常氧供，維持血紅蛋白80g/L以上。維持正常血容量，監(jiān)測病人凝血機制并補充新鮮冰凍血漿（FFP），濃縮血小板(PLT)或新鮮全血維持正常的凝血功能。麻醉手術(shù)期間強調(diào)加強監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓、核心體溫、動脈血氣分析、凝血狀況、尿量。及時對癥處理，給予有效保溫處理，維持正常范圍酸堿平衡。20202.維持機體凝血功能。主要凝血因子的補充方法是補充新鮮冰凍血漿(FFP)，濃縮血小板(PLT)和冷沉淀。FFP的主要治療適應(yīng)癥：①缺乏凝血因子病人的補充治療；②華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。212.維持機體凝血功能。21臨床麻醉期間可以使用止血藥物：（1）去氨加壓素:（2）纖溶亢進抑制劑：（3）重組活化凝血因子Ⅶ：22臨床麻醉期間可以使用止血藥物：223.維持血容量以及對癥處理除失血導(dǎo)致血容量減少外，麻醉處理、麻醉藥物、麻醉方法也明顯產(chǎn)生血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少。這部分血容量的補充主要依靠膠體。

233.維持血容量以及對癥處理23如果采用晶體溶液補充需要量很大，會導(dǎo)致補液引起的其他副作用，如腸道、腦、肺、肌肉等組織明顯水腫。圍術(shù)期如輸入大量晶體液，導(dǎo)致大量水溶液積蓄在組織間隙或細胞內(nèi)液。72小時才可返回血管內(nèi)，若術(shù)后階段病人的腎功能或心功能不能代償，將會出現(xiàn)高血容量甚至肺水腫。24如果采用晶體溶液補充需要量很大，會導(dǎo)致補液引起的其他副作用，

四、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理

（一）靜脈通路：（二）影響MAP的三個主要因素：①心肌收縮力；②前負荷；③后負荷。（三）減少出血量主要依靠和改進手術(shù)的操作技術(shù)25

四、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理（一）靜脈通路：25（四）麻醉手術(shù)期間開腹快速放腹水：1.放腹水期間：根據(jù)平均動脈壓＝心輸出量×全身血管阻力＋中心靜脈壓。應(yīng)慎重補充血容量，輸液速度緩慢維持，密切觀察監(jiān)測中心靜脈壓的變化。主要處理使用血管活性藥。2.放腹水后期：腹壓明顯減輕后，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓變化。當中心靜脈壓逐步開始較明顯下降，才開始逐步增加補液量和補液速度。補充液體以膠體為主。26（四）麻醉手術(shù)期間開腹快速放腹水：26第二節(jié)血液保護一、血液保護的意義概念（bloodconservation）：通過各種方法，保護和保存需要，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。27第二節(jié)血液保護一、血液保護的意義27二、血液保護的方法（一）減少術(shù)中失血的方法1.控制性降壓2.動脈阻斷法：止血帶、直視下動脈阻斷法、動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)。3.止凝血藥物的應(yīng)用：28二、血液保護的方法（一）減少術(shù)中失血的方法28（二）自體輸血1.術(shù)前自體血儲備：方法：手術(shù)病人在術(shù)前的一段時間內(nèi)（通常2～4周），分次采集一定量的自體血，然后儲存起來，在手術(shù)當天再把自體血回輸給自己，以滿足手術(shù)用血的需要優(yōu)點：安全、節(jié)約血源、無傳染病等。29（二）自體輸血292.血源稀釋：方法：手術(shù)前一邊為病人采血并暫時把血液儲存起來，另一邊用晶體液或膠體液不斷地給病人補充循環(huán)血容量，手術(shù)過程利用稀釋的血液維持循環(huán)功能，最大限度地降低血液濃度而減少血液紅細胞的丟失，從而減少術(shù)中失血，待手術(shù)結(jié)束前有計劃地將采集的血液回輸給病人。302.血源稀釋：303.血液回收：方法：血液回收指使用血液回收裝置將手術(shù)野的血液回收，經(jīng)處理或再回輸給病人方法。適應(yīng)癥：心血管外科手術(shù)。矯形外科手術(shù)（脊柱側(cè)彎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）、婦科手術(shù)（宮外孕破裂）、神經(jīng)外科手術(shù)（腦動脈瘤）。禁忌癥：血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染；血液受腫瘤細胞污染；有膿度癥或菌血癥；合并心、肺、肝、腎功能不全或原有貧血；胸腔、腹腔開放性損傷超過4小時以上；凝血因子缺乏。313.血液回收：31第三節(jié)成分輸血成分輸血：把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的血液成分制品和血漿蛋白制品，然后根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)的制品。32第三節(jié)成分輸血成分輸血：把全血中的各種有效成分分離出來，一、成分輸血的優(yōu)點（一）制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好（二）

使用安全，不良反應(yīng)少（三）

減少輸血傳播疾病的發(fā)生（四）

便于保存，使用方便（五）

綜合利用，節(jié)約血液資源33一、成分輸血的優(yōu)點33二、成分輸血的種類（一）紅細胞制劑1.濃縮紅細胞：用于僅需增加紅細胞而不需要增加血容量分病人。2.洗滌紅細胞：用于因輸血而發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)的病人。3.少白紅細胞：用于反復(fù)發(fā)熱分非溶血性輸血病人。4.冰凍紅細胞：可長期保存，用于稀有血型、保存自身血液等特殊情況。34二、成分輸血的種類34（二）新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）用ACD或CPD保存液抗凝的全血，在6小時內(nèi)將血漿分離并迅速在－30℃以下凍結(jié)和保存的血漿含有正常人全部的血漿蛋白和凝血因子適應(yīng)癥：缺乏凝血因子病人；華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療；大量輸血并伴有出血傾向，肝功能衰竭伴有出血35（二）新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,（三）

血小板正常人血小板數(shù)量為（10