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文檔簡介
內科第一季度護理不良事件案例分析與整改措施內科劉振
2014.3.24
2014年第一季度內科護理不良事件總數?7例(第一季度護理不良事件屬于——一般護理不良事件)雖然發(fā)生了錯誤的事實,但未給患者機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需要任何處理就可以完全康復。內科護理不良事件報告遵循護理部要求采取主動、自愿、保密、非懲罰性的原則,護士不再隱瞞,會主動告知護士長,及時給予患者處理,避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第一季度護理不良事件分類第一季度護理不良事件發(fā)生班次分布第一季度護理不良事件護士年資分類5人1人1人畢業(yè)后1年輪轉護士畢業(yè)后2-3年護士畢業(yè)后5年及以上護士案例一
2014年1月16日8:00某護士遵醫(yī)囑給予患者輸入甘露醇125ml,約20分鐘后患者家屬到護士站反映“患者穿刺部位疼痛”,護士立即到病房查看發(fā)現,液體滲出血管外并造成較大范圍腫脹,立即給予積極處理,并告知值班醫(yī)生,同時向患者做好解釋工作,未造成局部皮膚感染和壞死,晚20:00腫脹部位皮膚已恢復正常,患者無投訴。原因分析護理巡視制度執(zhí)行不到位對特殊用藥未做重點監(jiān)護未建立詳細的輸液巡視流程1、2、3、整改措施要求護士加強??浦R學習,多提問完善輸液觀察流程,學習護理巡視制度護士長和質控護士加大對輸液流程和巡視制度的執(zhí)行力度1、2、3、案例二2014年1月27日早7:00某護士給予患者采集血標本,因靜脈穿刺難度較大,導致采集量不夠,接檢驗科通知后,向患者做好解釋工作,再次采集血標本至標準血量,患者表示理解,無投訴。原因分析護士對采集血標本的血管未做充分評估護士未熟練掌握標本采集的注意事項1、2、3、護士責任心不強,對工作中存在的疑問未能及時主動聯(lián)系相關科室整改措施制定標本采集流程圖對護士進行規(guī)范留取各標本的操作流程進行培訓,并考核,要求人人過關1、2、護士長加大監(jiān)督力度,查看執(zhí)行情況3、案例三2014年2月10臨時醫(yī)囑給予患者五點血糖監(jiān)測,護士交接班時未交接患者血糖的監(jiān)測情況,后醫(yī)生查房時發(fā)現無監(jiān)測結果,核實后立即給予補測,雖延誤了測量血糖的時間,但未對病人造成不良后果,向患者做好解釋工作,患者諒解無投訴。原因分析未制定五點血糖監(jiān)測流程未嚴格執(zhí)行交接班制度重點病人、特殊的治療、護理未做到嚴格的交接班1、2、3、整改措施對特殊的治療、護理的落實情況,護士長要加大督察力度制定五點血糖
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