重癥患者的營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持1正常人體能量需求營養(yǎng)素需要量比例備注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質0.8-1.0g/kg/d（必要時可以>2g/kg/d）熱:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質蛋白質含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素正常人體能量需求營養(yǎng)素需要量比2成人能量供給代謝支持：30-35kcal/kg/d營養(yǎng)支持：20-25kcal/kg/d雙能源供能：葡萄糖、脂肪（推薦脂肪乳供能占30-50%）例：60kg體重，營養(yǎng)支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）成人能量供給代謝支持：30-353能量需求美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日常活動--30~40

重體力活動--40~50

嚴重燒傷-->50~55能量需求美國FDA4營養(yǎng)制劑的組成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白質（氨基酸）3電解質4維生素（水溶性、脂溶性）5微量元素營養(yǎng)制劑的組成1能量（碳水5

葡萄糖是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機體大部分細胞利用，也是目前腸外營養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應激情況下葡萄糖的轉換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導致超負荷，糖在體內(nèi)轉化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。葡萄糖6CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖（80~120mg/dL）食物中的淀粉、蔗糖、乳糖……非糖類物質肝糖元肌糖元尿糖血糖過低，會有什么癥狀？過高呢？

葡萄糖在人和動物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量脂肪、某些血糖食物中的淀粉、非糖類7脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘油所結合的脂肪鏈的長短分：長鏈（LCT）,中鏈（MCT）LCT:除供能外，另一重要作用是提供人體必需脂肪酸MCT:代謝快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和結構脂肪乳劑。適用于肝功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L期輸入脂肪乳者。ω-3:脂肪乳禁忌癥：嚴重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘8脂肪在人和動物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉化儲存在皮下結締組織、腸系膜等處糖元等甘油、脂肪酸血液中的脂肪食物中的脂肪脂肪在人和動物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉化9

蛋白質蛋白質可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機體結構和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。

營養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:熱=1g:120-150kcal

代謝支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）氮:熱=1g:100kcal蛋白質10臨床上氮、蛋白質、氨基酸可按以下比例換算：

1克氮（N）=6.25克蛋白質1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質換算比例臨床上氮、蛋白質、氨基酸可按以下比例換算：換算比例11氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白質各種組織蛋白質，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分轉氨基作用尿素氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、12三大營養(yǎng)物質代謝的關系脂類蛋白質糖類三大營養(yǎng)物質代謝的關系脂類蛋白質糖類13專有名詞非蛋白質熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。即蛋白質以外的物質產(chǎn)生的熱卡。它是機體熱卡的主要來源。氮源（N）：以L-型結晶氮基酸為主的營養(yǎng)型／治療型復方氨基酸溶液供給病人消耗／損失的蛋白質或氨基酸，以滿足機體的需要。

常用的非蛋白質熱卡與氮量的比例為100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正確的熱氮比是保證機體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質基礎之一。專有名詞14所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L期輸入脂肪乳者。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。5．重度分解代謝的病人水、電解質各種組織蛋白質，以及酶和激素等營養(yǎng)支持：20-25kcal/kg/d嚴重腸道炎性疾?。?．大手術7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠需監(jiān)測下調整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重三大營養(yǎng)物質代謝的關系保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道B5、B11)、VitC、VitPP等免疫營養(yǎng)支持維持組織器官結構與功能水、電解質基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解質日需要電解質需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）鋅20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重2000-2500ml30～40ml/kgor所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。15微量元素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機體代謝有關，在催化酶的活性促進蛋白質合成起著重要作用。常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essentialmicroelements)。

礦物質（mineral）微量元素生物體內(nèi)占16維生素調節(jié)物質代謝，促進生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用

水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等

脂溶性維生素如VitA、D、E、K等

11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑維生素17營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)攝入營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)攝入營18！營養(yǎng)不良的結果并發(fā)癥營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長疾病醫(yī)療費用增高！營養(yǎng)不良的結果并發(fā)癥營養(yǎng)19營養(yǎng)不當?shù)暮蠊麪I養(yǎng)不良Malnutrition過度喂養(yǎng)UnderfeedingOverfeeding

肌肉(瘦體)組織減少VO2增加

呼吸功能障礙(無力)CO2產(chǎn)生增加

免疫功能降低血糖升高

傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤

GI黏膜萎縮血脂廓清障礙

組織蛋白質合成下降

不僅是供能,而且是對疾病機體的代謝調節(jié)不僅是支持,而且是治療營養(yǎng)不當?shù)暮蠊麪I養(yǎng)不良Mal20危重病人的代謝特點1自噬現(xiàn)象——營養(yǎng)不良2代謝紊亂——器官功能障礙應激原因、程度與個體的反應導致輕重不一的代謝改變危重病人的代謝特點1自噬現(xiàn)象21自噬現(xiàn)象

創(chuàng)傷、感染(細菌，內(nèi)毒素)細胞因子產(chǎn)生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素

(糖皮質激素胰高血糖素等)高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質及細胞結構蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉增加，胰島素對脂肪細胞仍有反應，抑制脂肪分解強制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism營養(yǎng)不良自噬現(xiàn)象創(chuàng)傷、感染(細菌，內(nèi)毒素)細胞因子產(chǎn)生增(IL-122代謝紊亂全身：炎性反應狀態(tài)SIRS–CARS體溫升高--組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)--組織能耗增加WBC黏附--毛細血管滲漏交換障礙

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,無氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡代謝紊亂全身：炎性反應狀態(tài)SIRS–CAR23危重患者營養(yǎng)支持目的維持氮平衡保持肌肉體(leanbodymass)促進傷口愈合減輕分解代謝反應導致的損傷增加免疫功能維持組織器官結構與功能改善胃腸道的結構與功能改善臨床預后處方原則:

減輕代謝應激,促進底物利用危重患者營養(yǎng)支持目的維持氮平衡促進傷24腸外營養(yǎng)的途徑蛋白質攝入量（克）/6.可用脂肪乳劑、高滲葡萄糖、腎必氨基酸為病人提供能量。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥完全、足量、個體化的營養(yǎng)物質的供給：包括品種、數(shù)量、質量。腸內(nèi)途徑選擇血糖過低，會有什么癥狀？過高呢？生長激素例和量要合理，還要提供輔助療法。營養(yǎng)支持：20-25kcal/kg/d谷氨酰胺是維持免疫細胞增殖和功能的能量來源建議應用TPN的情況1990s:EN發(fā)展加速,臨床應用ENPN（8~10：1）1、患者的體位：采取半臥位，最好達到30－45度1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷危重患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持是“double-edgedsword”應用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用營養(yǎng)支持以既能提供機體必要的營養(yǎng)物，又不增加機體器官負荷為宜腸外營養(yǎng)的途徑危重患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)25

危重患者營養(yǎng)支持時機

盡早開始營養(yǎng)？水電解質平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營養(yǎng)支持危重患者24-48h

26患者營養(yǎng)物質的供給低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術后早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE患者營養(yǎng)物質的供給低熱卡營養(yǎng)支持（27危重病人的能量補充原則允許性低熱卡(20-25kcal/kg.d)目的：避免營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。危重病人的能量補充原則允許性低熱卡(228營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)—（腸內(nèi)應用不足）營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)（p29營養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

1簡便

2安全

3經(jīng)濟

4高效

5多種不同制劑

6符合生理功能

7可能保護腸粘膜，防止細菌移位腸道外營養(yǎng)

1可調節(jié)補液丟失、電解質紊亂

2避免了可能出現(xiàn)的胃腸道營養(yǎng)的不適應

3快速達到所需的蛋白質／熱量補充比例4相對方便

5病人易接受

6減少誤入氣管的可能營養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

30營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)31營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)

or期限未定長期

(>30天)鼻腸管內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術or內(nèi)窺鏡不允許短期長期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能腸外營養(yǎng)（PN）PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術NCJ

空腸細針穿刺造口術營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)or321920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展發(fā)展的足跡腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)疑惑期腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期1920’s1960’s進食1980’s1970’s200033腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人,實行腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng)靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復正常飲食的病人，補液即可腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU的應用腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在34化療／原因不明的嚴重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；改善胃腸道的結構與功能管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵生理水平的谷氨酰胺是免疫細胞增殖和保持正常免疫功能的前提腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動亢進改善氮平衡,促進肌肉蛋白合成大段小腸（＞7O%）切除后；局部或全身的炎癥反應(localorsystemic“當腸道有功能時，就應當利用它”與機體代謝有關，在催化酶的活性促進蛋白質合成起著重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥減輕分解代謝反應導致的損傷需監(jiān)測下調整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L期輸入脂肪乳者。營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）是經(jīng)靜脈為無法通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能?；煟虿幻鞯膰乐貒I吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；腸外營養(yǎng)（pa35腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)，所謂的“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用。過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應。

腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutre36腸外營養(yǎng)的歷史1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore倡導了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用腸外營養(yǎng)的歷史1968年以37腸外營養(yǎng)適應癥短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病等腸外營養(yǎng)適應癥短腸綜合38腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復蘇階段、39腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)的途徑40腸外營養(yǎng)的途徑一、周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小腸外營養(yǎng)的途徑一、周圍靜脈41腸外營養(yǎng)的途徑二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視——成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動—容易移位腸外營養(yǎng)的途徑二、經(jīng)周圍靜脈42腸外營養(yǎng)的途徑三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的途徑三、中心靜43TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）完全胃腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營養(yǎng)成分

全胃腸外的供給方式：包括靜脈、動靜脈導管、肌肉、皮膚、腹腔等。

完全、足量、個體化的營養(yǎng)物質的供給：包括品種、數(shù)量、質量。TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION44TPN的適應癥1．病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)大段小腸（＞7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮??；假性腸梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐；化療／原因不明的嚴重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴重腹瀉；腸道疾病或病毒／細菌性腸炎。2．大劑量化療、放療與骨髓移植的病人病人因潰瘍性口腔炎、嚴重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進食。TPN的適應癥1．病人不能從胃腸道吸45Autocannibalism1990s:EN發(fā)展加速,臨床應用ENPN（8~10：1）創(chuàng)傷、感染(細菌，內(nèi)毒素)營養(yǎng)支持的途徑可用脂肪乳劑、高滲葡萄糖、腎必氨基酸為病人提供能量。經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能全身炎癥應答綜合征（SIRS）腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評估理的中度營養(yǎng)不良的病人。1．大手術7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠膽與脂肪沉積等。它是機體熱卡的主要來源。理的中度營養(yǎng)不良的病人。80S以前，機體應激時，腸在休眠3．中度／重度急性胰腺炎。4．胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。5．重度分解代謝的病人 不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復者，如>50%燒傷； 多發(fā)性創(chuàng)傷； 大手術； 膿毒癥； 嚴重腸道炎性疾病；Autocannibalism3．中度／重度急性胰腺炎。46建議應用TPN的情況1．大手術7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)如全結腸切除術；食道胃切除術；全盆腔清掃術；主動脈瘤切除術等。2．中度應激.7-10天內(nèi)不能進食。如中度創(chuàng)傷；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。3．腸外瘺.4．腸道炎性疾病。建議應用TPN的情況1．大手術7-10天內(nèi)475．妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者。6．需進行大手術、大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病人。在治療前7－l0天給予TPN。7．在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)的病人。8．炎性粘連性小腸梗阻。改善營養(yǎng)2-4周后再手術，等待粘連松解。

5．妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者。48“全合一”輸注的優(yōu)點1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營養(yǎng)物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點1、操作過程減49三升袋中熱量組成20-40％20-25％45-50％碳水化合物脂肪蛋白質糖類提供的熱量不少于40%三升袋中熱量組成20-40％2050腸外營養(yǎng)支持對胃腸粘膜的影響腸外營養(yǎng)支持腸蠕動減弱腸粘膜細胞群腸粘膜分泌型IgA胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙腸粘膜的高度蛋白質DNA↓腸外營養(yǎng)支持對胃腸粘膜的影響腸外營養(yǎng)支持腸蠕動減弱51TPN常見的并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留高糖血癥和低糖血癥代謝性酸中毒高甘油三酯血癥二氧化碳產(chǎn)生過多免疫系統(tǒng)功能抑制淤膽及肝膽功能異常代謝性骨病導管性膿毒癥過度喂養(yǎng)并發(fā)癥腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）TPN常見的并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征：52脂肪超載綜合癥：

表現(xiàn)為：發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、血壓升高或降低、臟器功能紊亂以致昏迷。

其原因為高血脂病人本身伴脂肪

廓清受損，腎功能障礙或感染，應對

方法：每日每公斤體重攝入1~2g脂肪，

直至完全停藥。對肝功能異常病人建

議用肝安注射液，減少脂肪乳用量，

不宜超過1g.kg+.d+。

脂肪超載綜合癥：

表現(xiàn)為：發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、53腸內(nèi)營養(yǎng)1910:Einhorn-胃腸營養(yǎng)的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術后)1940s:Panikow-術中空腸造瘺,術后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進入平臺,EN復蘇，新技術設備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應用ENPN（8~10：1）2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)1915480S腸功能再認識80S以前，機體應激時，腸在休眠80S后，腸是應激反應的一個中心器官化學屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障:完整上皮，蠕動，粘液生物屏障:腸道原籍菌內(nèi)分泌功能80S腸功能再認識80S以前55腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內(nèi)毒素易位外來侵害(感染、休克、創(chuàng)傷等)

全身炎癥應答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITr56腸內(nèi)營養(yǎng)應用準則“當腸道有功能時，就應當利用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”腸內(nèi)營養(yǎng)應用準則“當腸道有功57腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有人從“價廉”、“簡便”、“有效”、“合乎生理”的角度評價。在臨床應用時，“價廉”與“有效”、“合乎生理”的觀點易被人們所認同，“簡便”卻不易被所有醫(yī)護人員輕易接受。初用時，因選的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點，影響他的推廣使用。實際上，經(jīng)過一段時間的應用，其優(yōu)點是顯而易見的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個過程，相信外科醫(yī)護人員為了病員的早日康復，堅信它的優(yōu)點，堅持應它，不斷地觀察改進，定能按照“當腸道有功能，且能安全使用時，應用它”的原則，應用腸內(nèi)營養(yǎng)?！杞閴勰c內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有人從“價廉”、“簡58腸內(nèi)營養(yǎng)的作用

糖脂肪蛋白質營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護腸道粘膜機械、免疫、生物及化學屏障，減少腸源性感染發(fā)生率費用較腸外營養(yǎng)低腸內(nèi)營養(yǎng)的作用糖脂肪蛋白質營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，59腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟—符合生理局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位減少腸道炎性介質的合成腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面營養(yǎng)因60腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥短腸綜合癥胃腸道的機械性梗阻持久的腸麻痹嚴重腹瀉難治性嘔吐腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥短腸綜合癥61腸內(nèi)營養(yǎng)的方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營養(yǎng)的方法口服62腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃63腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)腸營養(yǎng)腸道吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6W是否腸造口鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)腸營養(yǎng)腸道吸收64

腸內(nèi)途徑選擇空腸細針穿刺造口術鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)皮胃鏡腸造口腸內(nèi)途徑選擇空腸細針穿刺造口術鼻胃65腸內(nèi)營養(yǎng)管的選擇1、聚氨酯管道：對胃酸不敏感，柔軟易彎，可放置6—8周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔軟性差，對胃酸敏感，放置7—10天會發(fā)硬，故一般放置7天就要更換。3、硅膠管：內(nèi)徑細，容易堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)管的選擇1、聚氨酯管66腸內(nèi)營養(yǎng)支持的注意事項為實施腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時甚至要行消化液回輸以利消化吸收腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足身體營養(yǎng)需要時，可用腸外營養(yǎng)進行補充腸內(nèi)營養(yǎng)支持的注意事項為實施腸內(nèi)營養(yǎng)，67腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方主要營養(yǎng)物組成68影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長69腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評估1、患者的體位：采取半臥位，最好達到30－45度2、胃殘液量監(jiān)測，6小時抽吸一次如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評估1、患者的體位701980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥大量葡萄糖供給可導致超負荷，糖在體內(nèi)轉化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施鉀60-80（氯化鉀4.臨床上氮、蛋白質、氨基酸可按以下比例換算：膽與脂肪沉積等。免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。2、聚乙烯管道：柔軟性差，對胃酸敏感，放置急性腎功能不全：為減少血漿中的尿素的積蓄，通常采用限制蛋白質攝入量的方法，控制在20—40g/d，腎功能病人宜用高濃度、高熱量的能量底物。三大營養(yǎng)物質代謝的關系需監(jiān)測下調整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重應用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用1克氨基酸（AA）=0.免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。機械屏障:完整上皮，蠕動，粘液腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

管道堵塞

腹瀉

惡心，嘔吐

胃潴留

代謝混亂

急性中耳炎

急性鼻竇炎

腹脹1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥71胃腸道并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥原因處理腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動亢進輸入液滲透壓高輸入速度過快乳糖不耐受細菌污染喂養(yǎng)導管位置不當營養(yǎng)膳溫度過低藥物副作用和治療副反應用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐受用無乳糖配方注意無菌技術配制調整位置加熱至30～40℃評價藥物治療（如化療）和放療，可試用抗瀉藥胃腸道并發(fā)癥及處理并發(fā)癥72免疫營養(yǎng)支持細胞的防御功能(cellulardefencefunction)局部或全身的炎癥反應(localorsystemicresponse)；腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)免疫營養(yǎng)支持細胞的防73免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)74谷氨酰胺谷氨酰胺是維持免疫細胞增殖和功能的能量來源生理水平的谷氨酰胺是免疫細胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡,促進肌肉蛋白合成維持腸道的完整性支持免疫功能改善腫瘤治療效果谷氨酰胺谷氨酰胺是75因此谷氨酰胺的補充將明顯改善分解代謝病人的臨床預后降低外科風險減少手術后并發(fā)癥促進疾病康復縮短住院時間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟價值因此谷氨酰胺的補充將明顯改善分解降低外科風險縮短住院時間既具76生長激素重組人生長激