手術(shù)分級管理制度依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號）、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件等規(guī)定，制定本制度。(一)手術(shù)分級依據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)地提升一級。（二）手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級如下：1、住院醫(yī)師⑴低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并擔(dān)任住院醫(yī)師2年以內(nèi)。⑵高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年及以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并擔(dān)任住院醫(yī)師2年及以上。2、主治醫(yī)師⑴低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年及以上。3、副主任醫(yī)師⑴低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年及以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展一級手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：可主持開展一級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師：可主持開展二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展三級手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師：可主持開展三級手術(shù)。5.低年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展四級手術(shù)。6.高年資副主任醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下或經(jīng)授權(quán)，可主持開展四級手術(shù)及新技術(shù)新項目手術(shù)。7.主任醫(yī)師：可主持開展四級手術(shù)以及新技術(shù)新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的副主任簽發(fā)手術(shù)通知單。⑴四級手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，填寫《重大手術(shù)審批表》，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑵三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑶二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑷一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑸各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況，需實行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即上報請示科主任，由科主任安排具備手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。2、特殊手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，填寫《重大手術(shù)審批表》，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。凡屬于下列之一的視作特殊手術(shù)：⑴被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；⑵各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；⑶器官摘除手術(shù)；⑷涉及法律風(fēng)險，可能引起司法糾紛的；⑸非計劃再次手術(shù)；⑹高風(fēng)險手術(shù)；⑺無主患者；⑻外請專家手術(shù)；⑼新技術(shù)新項目手術(shù)；⑽國家限制類技術(shù)及河南省限制類技術(shù)。3、越級手術(shù)遇有急危重癥患者確需進行急診手術(shù)以挽救生命時，如現(xiàn)場無相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，值班醫(yī)師可以越級開展緊急手術(shù)，但同時應(yīng)向科主任報告，科主任緊急協(xié)調(diào)科室有資質(zhì)的二線班醫(yī)師到場，同時向醫(yī)務(wù)科（夜間通知醫(yī)院總值班）報告。如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對手術(shù)情況進行分析評估并指導(dǎo)后續(xù)治療方案。（五）監(jiān)督管理1、麻醉科負(fù)責(zé)全院手術(shù)分級管理的日常監(jiān)督工作，如發(fā)現(xiàn)有越級手術(shù)或未按規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)并向醫(yī)務(wù)科匯報。2、醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)管職責(zé)，加強對手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等運行環(huán)節(jié)的檢查，重點關(guān)注手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)級別是否一致、是否存在越級手術(shù)情況、臨床科室和部門內(nèi)部自查自糾情況以及問題督查意見是否落實等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。3、一般情況下手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，對違反本規(guī)定超權(quán)限手術(shù)的醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行考核，情節(jié)嚴(yán)重暫停手術(shù)權(quán)限3個月；對由此而造成醫(yī)療事故的，必要時依法追究相應(yīng)的責(zé)任。（六）建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案1、醫(yī)院為每一名手術(shù)醫(yī)師建立個人技術(shù)考評檔案，并存有手術(shù)醫(yī)師個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2