多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的應用價值

動脈硬化是老年人常見的血管病變。輕者不影響各組織器官的供血,重者會導致血管的狹窄或閉塞,進而造成供血區(qū)域出現(xiàn)缺血癥狀。當血管狹窄或閉塞部位發(fā)生在鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈前或頭臂干時,對側椎動脈的血液會經(jīng)由基底動脈進入患側椎動脈、患側鎖骨下動脈遠心段,我們稱之為鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)1數(shù)據(jù)和方法1.1資料來源及年齡分布搜集我院2006至2015年經(jīng)DSA確診的41例SSS患者的臨床資料及超聲影像資料,其中男30例,女11例;年齡50~83歲,平均年齡(66.2±7.5)歲。41例患者頸部血管超聲檢查均有不同程度的動脈粥樣硬化斑塊存在,一側橈動脈搏動減弱或消失36例,臨床診斷為后循環(huán)缺血32例,無明顯不適癥狀3例。1.2檢查腰椎動脈采用西門子S2000及PHILIPSIUELITE彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率5~12MHz,患者取仰臥位,頭略后仰,充分暴露頸部,對頸總動脈和頸內(nèi)動脈的內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度、彩色及頻譜多普勒、阻力指數(shù)進行測量;對椎動脈的管徑、彩色及頻譜多普勒、阻力指數(shù)進行測量并把所有的影像資料存儲在工作站內(nèi)。如位置較深,檢查不滿意時,改用2~5MHz凸振探頭。如發(fā)現(xiàn)椎動脈出現(xiàn)反向頻譜高度懷疑SSS時,進一步檢查鎖骨下動脈起始段或無名動脈是否存在狹窄或閉塞。觸摸撓動脈搏動是否比對側弱或無脈。1.3形態(tài)異常檢測椎動脈與同側頸總動脈血流顏色不一致(正常一致);椎動脈基線兩側出現(xiàn)頻譜且形態(tài)異常(正常出現(xiàn)在基線一側且形態(tài)正常);患側鎖骨下動脈起始段或無名動脈探及花色血流且流速增高(閉塞時無血流信號);患側上肢動脈彩色血流充盈尚好,但色彩暗淡,流速較健側減低1.4縮期血流速度根據(jù)椎動脈血流方向及頻譜特征分為:Ⅰ級為收縮期最大血流速度降低;Ⅱ級為椎動脈出現(xiàn)雙相血流,即舒張期血流方向正常,收縮期血流方向與正常相反;Ⅲ級為椎動脈全心動周期完全的返流1.5出口狹窄,直徑狹窄,直徑狹窄,100%為半狹窄,鎖骨下動脈起始段或無名動脈徑狹直窄<50%為輕度狹窄,直徑狹窄50%~75%為中度狹窄,直徑狹窄76%~99%為重度狹窄,狹窄100%為閉塞1.6統(tǒng)計分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料比較采用χ2結果2.1椎動脈疾病的典型譜改變2.2鎖骨下動脈狹窄處流速分布多普勒超聲診斷的40例SSS患者,其中Ⅰ級盜血10例,Ⅱ級盜血26例,Ⅲ級盜血4例。鎖骨下動脈狹窄處可探及花色高速血流信號,流速均大于170cm/s,閉塞時未探及血流信號。并且,在Ⅱ級盜血中,隨鎖骨下動脈狹窄處流速的增加,椎動脈反向流速隨之增高。說明在椎動脈出現(xiàn)雙向頻譜時,鎖骨下動脈狹窄處流速越高,其遠端壓力下降越低,由于“虹吸”作用,健側椎動脈反流入患側椎動脈的流速越高。因鎖骨下動脈位置較深,僅部分探及狹窄處斑塊回聲。見表1,圖2、3。2.3患側上肢動脈與健康側之間的比較患側上肢動脈血流充盈尚可,但色彩較健側暗淡,流速減低,由于鎖骨下動脈起始段或頭臂干狹窄,導致供應上肢動脈的血流量減少2.4超聲診斷sss法以DSA狹窄程度為依據(jù),隨狹窄程度的增加,超聲診斷SSS準確率相應提高,總的診斷準確率為97.6%。同一狹窄程度組別,超聲診斷SSS與DSA比較,其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同狹窄程度組別,超聲診斷SSS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。2.5dsa的表現(xiàn)超聲診斷10例Ⅰ級盜血中,DSA示輕度狹窄7例,中-重度狹窄3例,其中輕度狹窄占比較大,為70%;26例Ⅱ級盜血中,DSA示輕度狹窄3例,中-重度狹窄22例,閉塞1例,其中中-重度狹窄占比較大,為84.6%;4例Ⅲ級盜血中,DSA示全部閉塞,為100%。本研究中,根據(jù)超聲所示的盜血分級情況來評估鎖骨下動脈狹窄程度,臨床符合率還是比較高的,最高100%,最低70%,而且隨著盜血級別的增高,臨床符合率也相應增高。見表3。3超聲檢測椎動脈盜血程度,依據(jù)檢測“兩相”特性,選擇合適的治療方案,進行雙向頻譜評估,見表1SSS在臨床上并不少見,且中老年患者居多,隨年齡增長有增多趨勢,尤其是存在高血脂、高血糖、肥胖等因素。該病最常見病因是動脈粥樣硬化。本組超聲診斷40例SSS患者均為動脈硬化斑塊導致,且均發(fā)生在鎖骨下動脈起始段。少見病因有血管畸形、胸廓出口綜合征等,不在本研究范圍內(nèi)。SSS的超聲診斷具有特征性表現(xiàn)。我們都知道,正常椎動脈與同側頸總動脈血流方向一致,與椎靜脈血流方向相反,頻譜多普勒顯示頻譜均在基線以上超聲不但能夠診斷SSS,且診斷準確率很高,本組研究結果準確率高達97.6%。以DSA為“金標準”,把41例患者鎖骨下動脈狹窄程度進行分類,分為輕度、中-重度、閉塞,分別為11例、26例、4例。超聲診斷正確分別為10例、26例、4例,診斷準確率分別為90.9%、100%、100%。隨狹窄程度的增加,評估的準確性也在增加。且對中-重度及以上狹窄超聲診斷的準確率與DSA相同,均為100%。同一狹窄程度組別,超聲診斷SSS與DSA比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同狹窄程度組別超聲診斷SSS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時發(fā)現(xiàn),本組研究Ⅱ級盜血中,隨鎖骨下動脈狹窄處流速的增加(200~439cm/s),椎動脈反向流速也隨之增高(5~45cm/s),兩者有很好的一致性。說明在椎動脈出現(xiàn)雙向頻譜時,鎖骨下動脈狹窄處流速越高,其遠端壓力下降越低,由于“虹吸”作用,健側椎動脈反流入患側椎動脈的流速越高。這一點,在以往報道中筆者未曾見到。這一結果在我們的研究中,并沒有包括因心臟本身原因或其他因素導致心臟在搏出血液時對血流速的影響,這是我們的不足,希望在以后的研究中去完善。在比較椎動脈盜血級別和DSA結果時發(fā)現(xiàn),超聲診斷10例Ⅰ級盜血中,DSA示輕度狹窄7例,中-重度狹窄3例,其中輕度狹窄占比較大,為70.0%;26例Ⅱ級盜血中,DSA示輕度狹窄3例,中-重度狹窄22例,閉塞1例,其中中-重度狹窄占比較大,為84.6%;4例Ⅲ級盜血中,DSA示全部閉塞,為100%。由此可見,在本研究中,根據(jù)超聲所示的盜血分級情況來評估鎖骨下動脈狹窄程度,臨床符合率還是比較高的,最高100%,最低70.0%,而且隨著盜血級別的增高,臨床符合率也相應增高。在目前的工作中,我們只是提示臨床醫(yī)生患者存在SSS,并未對其病變程度給予評估。通過這一研究結果,我們在以后的工作中,根據(jù)測得的頻譜情況對盜血級別進行分級,根據(jù)分級情況對鎖骨下動脈起始段或頭臂干狹窄程度做出評估,以便于臨床醫(yī)師選擇更加適合患者的診療方案。但本人覺得,對輕度狹窄的評估符合率還不是很理想,有可能輕度狹窄時椎動脈頻譜及血流變化均不是很明顯,這給超聲醫(yī)師正確評估狹窄程度帶來一定的難度。在實際工作中我們應用多普勒超聲觀察椎動脈是否存在反向血流時要多留意以下幾個方面:(1)盡量選擇椎間段走行相對平直的椎動脈測量血流頻譜和觀察血流方向;(2)對椎動脈進行彩色取樣時,要正確調(diào)整取樣框的角度,以避免因角度不同導致血流方向改變而與椎靜脈相混淆,并與同側頸動脈比較;(3)椎動脈有無解剖上的變異,如起源異常,有無走行迂曲,也會導致血流方向改變而誤診椎動脈出現(xiàn)反向血流是明確鎖骨下動脈盜血綜合征的典型表現(xiàn),提示鎖骨下動脈起始段或無名動脈可能存在狹窄或閉塞有專家指出鎖骨下動脈盜血綜合征的形成需要一定的條件:(1)必要條件:椎動脈開口前,鎖骨下動脈或無名動脈有狹窄或閉塞、或者椎動脈縮窄、或者主動脈弓離斷、或者上肢動靜脈瘺均可引起單側或雙側鎖骨下動脈壓力下降,從而引起受累側。(2)相關條件:健側椎動脈的粗細以及是否有病變;willis環(huán)的解剖狀態(tài);供應患肢的其他動脈尤其是甲狀頸干和肋頸干的側支循環(huán)情況;其他顱外血管疾病。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)有的患者雖具備上述必要條件,但不發(fā)生明顯的椎動脈血流方向逆轉(zhuǎn),可能與這些相關條件有關曾有報道提出SSS發(fā)生部位左側略多于右側DSA是診斷SSS的“金標準”,但價格昂貴、有創(chuàng),目